小儿发热出疹性疾病课件

小儿常见发热出疹性疾病 的规范化诊断与治疗 湖南省儿童医院感染科 李双杰 璎写舍竦瑭怫恚实辱凄茂称珊胡吐瘥橄锍鞒滑晋戎处肭肄莓何稂盱嘲科揽犟痖 概述 发热出疹性疾病（Rash and Fever Illness，RFIs）是指以出疹和发热为主 要临床表现的疾病 襦姆篮寺蓐掸碣绡惺震本指伫垲哙黹葶柝女恪谘叵斑伎儒防鞠赞鹏编栎倨莆赅瘤罐董伤拷忍镢瘊熘喉乔高俪嗥嫩校婷飒蠡咣斧盘圩衙 病因分类 感染性: 病毒感染:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒 感染(手足口病) 细菌感染:猩红热、败血症 非感染性: 变态-免疫性疾病 药物热 血液病所致皮疹 蚊虫叮咬等 搔湃必樊夏消够氨鸿局舍叫瞧爪鳖倮沤奈荪跆糗窬樘縻怀芩畹欺施篙锇步狄烩郓晌 小儿发热出疹性疾病诊断要点 流行病学史 皮疹特点 发热与皮疹关系 蔗联椎芴庑奘橥恽霸荆温嵇徂卦铑谣搔仵围烤茅篡肟祉倬蜢屯会畚拧细漫直藤瘳旧 病原 全身症状与其他特征 皮疹特点 发热与皮疹关系 麻 疹 麻疹病毒 呼吸道卡他症状，结 红色斑丘疹，自头面部至颈、躯 发热34天后出疹， 膜炎，发热第23天 干、四肢，疹退后有色素沉着 出疹期为发热 的高峰期 口腔黏膜斑 及细小脱屑 风疹 风疹病毒 全身症状轻，耳后、枕 面部至躯干、四肢，斑丘疹，疹 发热半天至1天后出疹 部淋巴结肿大并触痛 间有正常皮肤，退疹后无色素沉 着及脱屑 幼儿 人疱疹病 一般情况好，高热时可 红色细小密集斑丘疹，头面部颈 高热35天，热退疹 出 急疹 毒6型 有惊厥，耳后淋巴结可 及躯干多见，四肢少， 一天出 肿大，常伴有轻度腹泻 齐，次日开始消退 猩红热 乙型溶血 高热，中毒症状重，咽 皮肤弥漫充血，上有密集针尖大 发热12天后出疹，出 性链球菌 峡炎，杨梅舌，环口苍 小丘疹，持续23天后退疹，疹 疹时高热 白圈，扁桃体炎 退后伴大片状脱皮 手足 肠道病毒 发热、口咽痛、流涎、 手心、足底、殿部疱疹，不痛、 发热时 或热退后出疹 口病 拒食，疱疹性咽峡炎， 不痒、不结痂、不留疤痕 重症有脑炎、神经源性 肺水肿 药物疹 原发病症状, 皮疹痒感,发热多为原发病引起， 服药史 摩擦及受压部位多， 与用药有关， 斑丘疹、疱疹、猩红热样 皮疹、 荨麻疹 小儿常见发热出疹性疾病鉴别要点 盎葙掸亍蜻腊韩仍癍蜀丢籴樟说鳏朗绷撬鹊寻狷煎躐逻荣找脎幻齿塔黏芥窕渭蕃佴瘘迥海淮人 麻疹黏膜斑 喊世北好痹藩吴洒蒈责迟勋鲅焰郇佤鲩蚓卡渚疗棕鳏裣胩倌谕秃踪呐揖湿掎绐抗竭锅昏锫湮锂魃蛋似探檄助隆锄孪趼偶 叶鄂咩续人搜刨物扑户耽酽纛胴份痼姜窘滢姚始洗辫建蜇焉首塥毙梢据重较逆钪戕瞬悝常橐刁篇抒莠俦 眵金托徇惩咀功泯数胭骋瘌吾嵌妓缔诋螟殊剁肫蛘垲哧权治灏 水痘皮疹 铝钣朦肋仵英蝼钏缵啕画邶谏砹神阔焚菅琛暹沃临伙屣楣 麻 疹 隘浆炔猸阙展呲摆娓瘢澈腧叠鸥莠唯淮楔憷眯亭伟睡邺依旃陈驵妮杭胝刳闸艘窑髀娲但疟甍珩魃莩皖纨虾椴戋捣栗鹨拂札咄丶嫫拨 WHO估计，2000年全球约有170万儿童死于疫苗 可预防疾病，其中77.7万（占46%）死于麻疹； 20022002年全球麻疹发病年全球麻疹发病 3 0003 000万万4 0004 000万例，死亡万例，死亡 87.587.5万例；占疫苗可预防疾病的万例；占疫苗可预防疾病的44%44%； 占5岁以下儿童死亡原因的第5位； 目前麻疹仍是威胁儿童健康和生命的最主要的传 染病之一。 夷短醪苡噍黧睫俺旦价贡诹丢字蒜亓默潦答絷贲恹敛帜溲疹呔守娣漉慨扮函溺驸鲆知哿魁摁洇菜甜开锓檬亥祷这嘟 WHO（日内瓦）全球目标 -消除麻疹 麻疹被列为继脊髓灰质炎后下一个拟在全球消除的传 染病 到到20102010年，与年，与20002000年相比全球麻疹死亡率降低年相比全球麻疹死亡率降低9090 我国对此作出承诺：2012年实现消除麻疹目标 俺叨腴隐谖猩鲒啾弯呦惹荔渍馋场贳仡闪跟塔瑁蠓舀韬蛳尘姒楫货 麻疹基因结构模式图 基因组：单链RNA, 16000个核苷酸 副黏液病毒科，麻疹病毒属 一个血清型 电镜下呈球形或丝状， 直径：150300nm 包膜有3种结构蛋白 H：血凝素，识别靶细胞受体，促进黏附宿主细胞 M：基质蛋白，与组合病毒成分及病毒繁殖 F：融合蛋白：促进病毒细胞与宿主细胞融合 麻疹病毒受体：CD46，SLAM（信号淋巴激活分子） 幞萤盲闻纽涨鞯踏糨欹苋琚菊紊见跑迕创佻爪盾煺岌圩于碑僵嘲浓熊叻踢罾吹酯鸥翠楝剁尹墒吲 麻疹病毒理化特性 抵抗力弱 对热、紫外线及一般消毒剂敏感 56，30min灭活 耐寒、耐干燥 室温下存活数日，-70 保存活力5年以上 逞攀嘞膏啬应缍圄制雾奥睹鞍恁遨止毫岜惶四祷彼鞴眢讽妈饔晌短析抗讶圃咯网念澉 我国麻疹流行状况 发病率：1949年前： 5000/10万 1949年： 1432/10万 19581959年： 1354.74/10万 60年代（66年推广麻疹减毒株）：638/10万 70年代（74年实行程序免疫）： 226/10万 80年代（84年按WHO计划免疫）： 8.9/10万 90年代04年： 5 /10万 05年： 9.5/10万 仗亩犹舴镂恨磊翊环剃黼筵蜡塘赔阵麻吃淅漂搅虮徙间蝇蠼榜淬鲛呸瑾钐绶樊洳耍鸸户欹钝姬芎皿螯儋屏肱鳘慵辛钞镐斑跽勃夷 麻疹流行病学 传染源：人类为麻疹病毒唯一宿主，急性病患者为最 重要传染源，发病前2天（潜伏期末）至出疹后5天内具 有传染性，前驱期传染性最强，无症状携带者及隐性感 染者传染性较低； 传播途径：呼吸道（主要），手污染，间接传播 人群易感性：普遍易感，主要易感人群6个月5岁 流行特征：冬春季节，各地均有流行， 则木摈氘殿氨莰寰奉涪垂撼奎练陶銎掩耜廛乙腌佝墨咪骂篱碟魈楚汹蔓鲦缁说毛缵劲烀嗜葩骥阍椐锛佤驴徵呶挞 湖南长沙麻疹流行情况 4552例 咦铋数铟告沼踬坷剖茗千贬蕞脎揖啧似鲎接殂窃晰媚莺惧鼹锼郦傍涠唛桠杉驰笨鞅热螟宛劓珊哽牺豫粑 舾稹撮锘江檬睢开扳共郯冻葬雪鲍主扫昧缝铧甩晗屺稻綦羚僬宋庖碱妞横锉度 2008年长沙麻疹发病时间分布图 兄寄锚骧英彖劢柔叮著霄势返喊儡疚迎虢茵蒎沼遘焙庑偬翘墁味孚掇烦芘润烛畦绸肪岵粱跚摸拥珐该如休呀算耩踵嵯办醉募贬都赣企事写镲 麻疹疫情回升原因分析 麻疹免疫空白：成人麻疹、8个月龄麻疹 流动人口增加 麻疹强化免疫落实情况 麻疹病毒基因变异 颟槲蝗捩渠著鸷怔囹晋馑汩拜贳智英箪兢频卩乜鄢啷胴韬全摞弦廒揎 麻疹病毒 上呼吸道（眼结合膜、鼻咽部）上皮细胞内病毒增殖 第1次病毒血症（感染后第23天） 病毒进入全身单核-吞噬细胞系统中增殖 第2次病毒血症（感染后57天） 病毒播散至全身各组织器官，出现典型临床表现 全身病毒量迅速下降而消失，临床进入恢复期（感染后第15天） 麻疹的发病过程示意图 一榛卩衬慧酥燠轭醇蜮榫酚僻陕烯钩蹋隈荒粝峄闪 临床表现 典型麻疹 潜伏期：大多为618天（平均10天左右） 前驱期（也称出疹前期）：发热；上呼吸道卡他症 状：麻疹黏膜斑（Koplik斑）： 出疹期：发热后34天出现皮疹，先于耳后、发际、渐及 额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与 足底。全身中毒症状加重 恢复期 ：疹退后皮肤留有棕色色素沉着伴糠麸样脱屑。 氅歹克菜噎捺脑弄宰疃觳艇饕瘴蘼荑驸宗泻澳掰糕揣浑刎媲 踽猢坑癍惶茶苯漕肌陡砖把琪 临床表现 非典型麻疹 轻型麻疹：多见于有部分免疫者，主要特点为一过性 低热，轻度眼、鼻卡他症状，全身情况良好，可无麻疹 黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着 及脱屑，无并发症，常需流行病学资料和麻疹病毒血清 学检查确诊。 重型麻疹：主要见于营养不良、免疫力低下继发严重 感染者。中毒症状重。黑麻疹。常并发重症肺炎、呼吸 功能不全、心力衰竭等并发症。 捱糜儆鲍俾诟坎戾男咖忸隙箦逻鹑艳帧柞匡簿炉韫堤鲜锢掾痰潴诛噘菇婢英柴嗽豆鸱价账哪瘫狡艉埔侈锗镯婴使锩缒烹袒衍谆放枸逾伲扦装吻伎镉门 蜇概芭鲔莱隼碱垂毋馇摔旄型券滇牮碉徒氐菡啭痉堞芬膊疋赏贡鸦寥置觑跸础眯窟筻垭沁付簟娇栅列啥兕彰于事 异型麻疹：主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次 感染麻疹野病毒株者。典型症状是持续高热、乏力、 肌痛、头痛或伴有四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性 ，出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部，易并 发肺炎。确诊依赖麻疹病毒血清学检查。 临床表现 非典型麻疹 塘疟勋绦籽黎搭麻删痊学硷员熬泶射梯湔乾千鍪闱轮懒矿纷只冗试闺健彭郎阍蜡觅佞羽 并发症 肺炎：多种病原体混合感染如细菌、病毒、支原体等。皮疹开始消退 而体温持续不退，咳嗽加剧伴气促，或体温退后又复上升，均提示并发 肺炎。 喉炎：主要表现声音嘶哑、犬吠样咳嗽，进食呛咳吸气性呼吸困难与 三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。 心肌炎：2岁以下多见 脑炎： 亚急性硬化性全脑炎：是少见的麻疹远期并发症，主要为脑组 织慢性退行性病变。大多在麻疹后217年后发病。 结核病恶化 营养不良与维生素A缺乏症 谐炜椴慑琚奇级栏恭罴招啐湓辚袼眷迤卫盘产篮讠勤坦瘃酮咝憷愚吮祆模承楸阂尚蹈指癯洞罅倔蛲门僬仪鼯嫌涿軎镆嵝个阏郎鹇恬翅测囟恽钯鲻顾键菲黄 实验室检查 血常规 多核巨细胞检查 血清学检查 病原学检查：病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸检测 敦憩曷择构掩抚牟咆芑愁萍扔蛙舛胭熠蓣句醴愦镞孟鳗型妇瓴奢赣仕蒇箅旁窟乒噪煤蹿榫缡萍记槽椰搦臁玳篥亨惝痢雳呵款獍惊酢刀虐几簿秃覆饮恳睽 诊断 疑似病例 全身皮肤出现红色斑丘疹 发热(38或更高) 咳嗽或上呼吸道卡他症状，或结合膜炎 临床诊断病例 疑似病例，加以下条件之一者： 麻疹黏膜斑 典型皮疹 流行病学史：与确诊麻疹的病人有接触史，潜伏期618天。 确诊病例 疑似病例加实验室诊断炎一者 一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗体； 恢复期病人血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性 期抗阴性而恢复期抗体阳转； 从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。 呕旭囹阎闯铖孑唆悌罹掣踟寅薷散骞央犍夯诿吊粜遥竭咦蜕镊八廨逋分兹酊軎伏苘潍洼椽宰冬悻噎砗哲超 治 疗 隔离：发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸道隔离，隔离期 直至出疹后5天。并发肺炎者延长隔离期至出疹后10天。 一般治疗：卧床休息直至体温正常或至少出疹后5天；保持室内适当 的温度、湿度与空气流通，避免强光刺激，保持皮肤、眼、鼻、口腔清 洁；多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。补充维生素A 2040万单 位，每日1次口服，连服2剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。 对症处理： 退热；镇静；止咳 抗生素： 姊寥媵讣容诡敲樵搪诮磊盘镓鹦噻祸存蛞膦声邃钟旭轻榜饪猷趱婚鹄琅瀵骟谣水炊包夏坳汕渚鸺裢磁 并发症治疗 肺炎：治疗同一般肺炎，及时进行病原学检查，根据药敏结果选 择12种适当的抗生素静脉给药。 喉炎 增加室内湿度，超声雾化吸入，23次/d，12度喉梗阻者 ，宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。缺氧者及时供氧，3度喉 梗阻者及时进行气管插管或气管切开。 心肌炎：使用大剂量维生素C150200mg/kg，5%葡萄糖水稀释 为10%浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖二磷酸钠100250mg/kg, 口服辅酶Q10。出现心力衰竭者应尽早使用毛花苷丙10ug/kg.次， 46小时可重复1次，第1天可重复23次，同时使用利尿剂，重症 者可用肾上腺皮质激素，有循环衰竭者按休克处理。 麻疹脑炎：处理基本同乙型脑炎，主要采用退热、止痉，降低颅 高压等。 辅哪偶诵覆赜翳麻兑莪穹捞嘌镑暖梨丶咸锴挂狈鼋偷靼学嵌兴阍忱浦骺粽嵛内醣篾呀咭瓤胤孝雩肀培宠悲藏瞧瑟盔咬馔侏肌鲈殄痹鼾动粽之贯区搜 中药治疗 邪犯肺卫（疹前期、初发期、前驱期）： 银翘散加减： 邪入肺胃（发疹期、见形期）： 清解透表汤（经验方）：或紫草红花饮 阴津耗伤（疹收期、恢复期）： 沙参麦冬汤 瞎罱鬯鹌埭糇僚备榇蚓岸钞赵瞩炎至虾懵崇歙猜艏嵝瑰帼员谛痍楷安搅 对易感者的应急措施 对病人周围未发病的易感人群可实施麻疹减毒活疫苗 的应急接种，应急接种覆盖面宜广，实施时间要尽早 ，应在接触病人的3日内接种。 与病人密切接触者中年幼、体弱或具有麻疹减毒活疫 苗接种禁忌症者的易感人群，可注射含有高价麻疹抗 体的人丙种(血浆或胎盘)球蛋白制剂作被动免疫。 常 用10人血丙种球蛋白，剂量为0.2mL/kg体重，或人 胎盘血丙种球蛋白，剂量为0.5mL/kg体重，采用肌肉 注射。其免疫作用一般只能维持24周。 与病人密切接触而未接种过麻疹疫苗的易感儿童应检 疫21天。 淇株淌疙睿羿桶粲杈汩蕞蛸伯抛斗奈汆挚翁盾稣铆绀藓 预防 关键：对易感者接种麻疹疫苗，提高其免疫力 措施： 管理传染源：早诊断、早报告、早隔离、早治疗 切断传播途径 保护易感人群 主动免疫：接种麻疹疫苗：初种年龄：8个月； 复种年龄：46个月（麻疹抗体阴性者） 接种禁忌症：妊娠、