新生儿呼吸窘迫综合征课件

新生儿呼吸窘迫综合症 Respiratory Distress Syndrome RDS 广州市花都区妇幼保健院(胡忠医院) 新生儿科 邓伟驰 定义 呼吸窘迫综合征(Respiratory Distress Syndrome， RDS) 又称肺透明膜病(hyaline membrane disease， HMD); 主要由缺乏肺表面活性物质(pulmonary surfactant ，PS)而导致，生后不久出现呼吸窘迫并进行性加 重的临床综合征。 多见于早产儿； 胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白 肺。 发病率 胎龄 (wks)发病率 (%) 2830 70 31324055 33351015 3615 胎龄愈小，发病率愈高 病因与发病机制 临床表现 辅助检查 鉴别诊断 4 1 2 3 治疗 5 预防 6 病因与发病机制 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 4 1 2 3 治疗 5 预防 6 病因 早产儿胎龄愈少，功能肺泡愈少，气体交换功能愈差，PS 的量愈低，肺泡表面张力增加，导致肺泡不易张开，呼气末 功能残气量（FRC）降低，肺泡趋于萎陷。 由于缺氧及酸中毒使肺毛细血管通透性增高，液体漏出， 使肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红透明膜 ，进一步加重气体弥散功能障碍，并抑制PS形成，导致恶 性循环。 PS是由II型肺泡上皮细胞合成并分泌的一种磷脂蛋白复合 物。 PS缺乏是RDS的根本原因 PS正常 吸气末： 呼气末： PS缺乏 吸气末： 呼气末： PS密度 T 肺泡缩小 转为呼气 维持功能残 气量 （FRC） PS密度 T PS（-） T 肺泡扩张不 充分 PS（-） T 肺泡萎陷 PS作用 PS成分 糖 蛋白质(SP-A、 B、C、D等) 磷脂类 磷脂酰胆碱卵磷脂（ PC） 磷脂酰甘油 （PG） 鞘磷脂（SM ） 0% 20% 40% 60% 80% 100% 5% 13% 80% 70% 8.4% 1.5% 脂类中磷脂酰胆碱即卵磷脂（PC）是起表面活性作用的主要物质 PC于孕1820周开始产生，缓慢增加，3536周迅速增加 S含量较恒定，只在2830周出现小高峰，L/S为为判断肺成熟度指标标 PS与胎龄关系 1 因素机理 PS生成不足或缺乏 早产 窒息 低体温 前置胎盘 胎盘早剥 母亲低血压 糖尿病母亲所生儿 剖宫产 低氧和代酸 低灌注和代酸 胎儿血容量减少 胰岛素拮抗肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素分泌减少 易感因素 肺泡 PS 肺泡不张 PaCO2 通气 V/Q PaO2 严重酸中毒 肺毛细血管通透性 气体弥散障碍透明膜形成 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 早产 窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿（IDM ） RDS病理 肺萎陷，呈暗红色 肺泡萎陷，肺泡壁附一 层嗜伊红的透明膜 病因与发病机制 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 4 1 2 3 治疗 5 预防 6 临床表现 w 进行性加重的呼吸窘迫 (6hrs内) 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR60/min) 呼气呻吟 发绀 w 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱 w 恢复期易出现PDA（约30%） w 3天后病情将明显好转 原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降； 发生导管水平的左向右分流 症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒 体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭 动脉导管开放（动脉导管开放（PDAPDA） 病因与发病机制 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 4 1 2 3 治疗 5 预防 6 实验室检查 实验方法结果判定 泡沫试验患儿胃液1ml加 95%酒精1ml，振 荡15秒，静置15 分钟 沿管壁有多层泡沫表明PS 多可除外RDS 无泡沫表明PS少可考虑为 RDS 两者之间为可疑 卵磷脂/鞘磷 脂（L/S）值 羊水或患儿气管 吸引物中L/S L/S2提示“肺成熟” L/S 1.52“可疑” L/S 1.5“肺未成熟” 血气分析PaO2降低、PaCO2增高及 酸中毒 胸片 X线改变特点疾病时期或程度 毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低 ，可见弥漫性均匀一致的 细颗粒（肺泡不张）网状 影 RDS初期或轻型 病例 支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色 ）的背景下，呈树枝状充 气的支气管（黑色）清晰 显示 RDS中、晚期或 较重病例多见 白肺整个肺野呈白色，肺肝界 及肺心界均消失 严重RDS RDS胸片 双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影 RDS胸片 肺野颗粒状阴影和支气管充气征 RDS胸片 白肺 病因与发病机制 临床表现 辅助检查 鉴别诊断 4 1 2 3 治疗 5 预防 6 鉴别诊断 u湿肺 uB组链球菌肺炎 u膈疝 湿肺 多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂 时低下； 生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应 好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等； 听诊呼吸音减低，可有湿啰音； 胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影 ，常见毛发线； 一般2448小时后症状缓解消失； 湿肺胸片 生后2小时见双肺细 颗粒影，右肺更明显 24小时后以上改变消失， 肺野正常 B组链球菌肺炎 B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎； 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史 ； 临床及X线胸片表现与本病难以区别； 机械通气时所需参数较低； 病程与RDS不同。 B组链球菌肺炎胸片 肺部表现与RDS不易区分 膈疝 阵发性呼吸急促及发绀； 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及 肠鸣音； X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及 肺不张，纵隔向对侧移位。 膈疝胸片 右侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位 病因与发病机制 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 4 1 2 3 治疗 5 预防 6 治疗 保温、保证液体和营养 供应 抗生素、生命体征监测 、纠正酸中毒、PDA的 治疗 氧疗、持续呼吸 道正压（CPAP） 、常频机械通气 、其他 一般治疗 氧疗和辅助 通气 PS替代疗 法 一般治疗 保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上， 保持皮肤温度36.5； 监测 体温、呼吸、心率、血压和血气； 保证液体和营养供应 第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐 增加到120150ml/（d），并补充电解质； 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部 分静脉营养； 纠正酸中毒 保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒 保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值6时，需用碱性药， 计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE体重0.5 BE负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等 ） 抗生素 根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生 素治疗 氧疗 指征 吸入空气时， PaO250mmHg或经皮氧饱和度 （TcSO2） 90% 方式 鼻导管 面罩 头罩吸氧 监测FiO2 目标 维持PaO25070mmHg和TcSO285%93% CPAP 作用 呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷 ，提高氧合及减少肺内分流； 指征（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时）； FiO20.4时，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫绀 型先心病除外）； 轻、中度RDS 频发呼吸暂停 参数 压力4-10cmH2O ，FiO2 0.21-0.6； 常频机械通气 指征 FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO2 90%（紫绀型先心病除外） PaCO26070mmHg伴pH值7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 初调参数和参数调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数 PIPPEEPRRTIFRFiO2 （cmH2O） （cmH2O） （bpm） （sec） (L/min) RDS初调参数 2030 46 2060 0.30.5 812 调节幅度12 12 5 0.050.1 0.05 常频机械通气参数调节 适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏， 双肺呼吸音清晰为宜 动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准 PaO2TcSO2 PaCO2pH值 早产儿5070mmHg90%95%3050mmHg7.307.50 足月儿6080mmHg92%97%3050mmHg7.307.50 并发症 u肺气漏 u慢性肺疾病 u早产儿视网膜病变 u呼吸机相关性肺炎 其他 高频震荡呼吸机 多中心研究表明，当常频机械通气治疗难以凑效时 ，改用高频震荡呼吸机，已取得较好疗效 ECMO 对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效 价格昂贵 人员设备要求高 PS替代疗法 作用 改善肺顺应性，降低呼吸机参数 应用指征 已确诊的RDS或产房内防止RDS的预防性应用 一旦确诊尽早应用（生后24小时内） 视病情轻重，可使用2-4次 常用PS Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (猪肺) 临床常用的PS种类 PS种类商品名称来源或成份 天然Infasurf(CLSE)牛肺 Curosurf猪肺 半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕榈精+棕榈酸 +SP-B+SP-C Surfactant-TA牛肺+DPPC+三棕榈甘油+棕榈酸 人工 合成 ExosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛 Pneumactant(A LEC) DPPC+磷脂酰甘油 PS治疗前后的胸片比较 PS治疗前 PS治疗后 PDA的治疗 严格限制入液量，并给予利尿剂； 吲哚美辛(消炎痛) 剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用1次，共3次； 机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列 腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭。 布洛芬 为非选择性环氧化酶抑制剂。有研究显示，布洛芬治疗PDA与吲哚美 辛同 样有效，且不易发生吲哚美辛的一些并发症，如减少肠系膜及肾血流，对 肾脏副作用更少。 剂量：首次剂量10mg/kg口服，24小时及48小时后再重复1次，剂量5mg/kg 。 若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎 病因与发病机制 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 4 1 2 3 治疗 5 预防 6 预防 预防早产 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗； 对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺 成熟度。 促进胎肺成熟 对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎