新生儿坏死性小肠结肠炎诊治进展课件

新生儿坏死性小肠结肠炎 诊治进展 四川大学华西第二医院 姚裕家 概述 新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatal necrotizing enterocolitis, NEC）是新生 儿重症监护病房（NICU）常见的严重胃 肠道疾病。 概述 早产儿，重症患儿病死率极高； NEC发病率美国活产儿为1-3，NICU 中为1%-7.7%；病死率为13.1/10万活产儿 ，占发病人数的20%-40%，美国每年新 增病例约3000多例，死亡近1000例；日本 发病率为0.27%。 我国缺乏该病流行病学资料 发病机制和高危因素 NEC发病机制不十分清楚； NEC的高危因素很多：早产、缺氧缺血 、不合理喂养及感染是发病的重要因素 ； 这些因素如何引起NEC，国内外学者已 做了大量研究； 发病机制和高危因素 早产：NEC90%发生于早产儿，主要与早产儿和低体 重儿胃肠道功能发育不成熟有关： 分泌胃液和胰液能力低，使细菌易于在胃肠道繁殖； 杯状细胞分泌粘液不足，肠道细胞间连接松弛，细菌容 易移位，触发炎症反应； 肠动力不足，局部免疫应答能力不成熟等均是发生NEC 的重要原因。 在细菌及其产物对肠上皮损伤的机制中，有一些因子参 与了损伤的发生发展，包括血小板活化因子（PAF）、 肿瘤坏死因子、白细胞介素等。 发病机制和高危因素 缺血缺氧：缺血缺氧后尤其是缺血再灌 注损伤导致低血压和心率减慢，肠系膜动 脉和腹主动脉血流速度明显变慢，肠壁缺 血缺氧出现充血、出血、溃疡，构成NEC 发生的病理基础。 但近年来的研究认为，单纯缺氧并不造成 NEC的动物模型。 发病机制和高危因素 感染：细菌感染时，如果不存在其他危险因素 ，不一定发生NEC。细菌感染是作为始动因素 或是影响因素，尚不十分清楚； 从NEC婴儿的粪便、血液和腹水中可分离出肠 道致病菌。这些细菌包括大肠埃希菌、克雷伯 杆菌、肠杆菌、梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球 菌等； 发病机制和高危因素 感染：NEC病人肠壁囊样积气常由梭状芽孢杆 菌引起； 梭状芽孢杆菌在肠道正常时并不致病，在大量 抗生素应用或其他高危因素存在时，肠道菌群 失调，正常菌群减少，梭状芽孢杆菌大量繁殖 ，在肠道损伤时，侵入失活的肠壁，产生气体 ，形成囊样积气； 发病机制和高危因素 肠道喂养：NEC大多发生于肠道喂养的新生儿 ，配方奶喂养发病明显高于母乳喂养儿（7- 10：1）； 肠道不合理喂养如奶汁渗透浓度过高、快速超 量喂养被认为是NEC发生的重要原因。当喂入 的食物渗透浓度大于400mOsm/ L时即可使 新生儿肠黏膜受损； 发病机制和高危因素 肠道喂养：早产儿若喂养量增加过快， 每日奶量增加20-25ml/kg, 可加剧乳 糖和蛋白质的吸收不良，即可能为细菌 的生长提供代谢基质，细菌和未吸收的 营养物相互作用产生气体和短链脂肪酸 ，对肠上皮起毒性作用，肠腔膨胀，压 力增加，致肠粘膜缺血性及炎性损害。 诊断的重要指标 病史 临床表现 腹部X线表现 腹部超声和MRI 诊断的重要指标 病史：可有窒息缺氧、感染、肠道喂养 及喂养不当等病史； 诊断的重要指标 临床表现 多在生后2-12天内发病； 临床典型症状：腹胀、粘液血便和胆汁样呕吐 ； 早期可表现为体温不稳定、嗜睡、呼吸不规则 ，渐出现上述胃肠道症状，腹部体征有腹胀、 肠形、腹壁发红、压痛、右下腹包块及肠鸣音 减弱或消失。 诊断的重要指标 临床表现： 其他严重全身症状有心动过缓、血小板 降低、DIC、休克、腹膜炎、肠穿孔等 ； 诊断的重要指标 临床表现 有些病例起病和表现可不典型。有些起病 隐匿，有些则发病后很快出现循环不良或 、腹膜炎甚至死亡； 轻症仅表现为胃滞留和腹胀，重症伴有中 毒性肠麻痹。对不具有典型腹部体征和X 线表现者诊断较难； 诊断的重要指标 腹部X线表现：腹部X线平片是确诊本病 的重要手段。临床一旦怀疑，应早期拍 片； 并定期复查：头2-3天内应6-12小时随 访X线平片，动态观察。病情相对稳定 后可延长拍片间隙； 诊断的重要指标 腹部X线表现： 早期病例X线：轻至中度肠充气；肠排 列不规则；肠腔内多个阶梯状液平；肠壁 间隔增宽，肠壁增厚、模糊；胃泡增大； 肠壁积气呈现局部囊泡状或串珠状透亮区 ； 诊断的重要指标 腹部X线表现： 病情进展X线： 肠充气明显；肠排列紊乱、肠管僵直、固定； 肠壁间隔更增宽；门静脉积气：可见自肝门向 肝内沿门静脉走向的条形影或由粗到细的枯枝 状透亮影；肠袢固定提示肠坏死；有腹膜炎时 出现腹腔渗液；肠穿孔者出现气腹。 肠壁积气和门静脉积气是NEC特征性的表现； 出现门静脉积气、腹水、气腹提示预后不良； 诊断的重要指标 腹部超声和MRI： 超声可发现肠壁增厚、肠壁积气、门静脉 积气、胆囊周围积气和腹水征； 国外进行MRI检查以选择手术时机及判断 预后，如出现肠壁气囊影，肠腔液平等提 示肠坏死； 诊断的重要指标 临床分期分度 NEC临床分期标准目前国际上仍采用贝 尔（Bell）诊断分期分度法（见表） 分级级全身表现现胃肠肠道表现现X线线表现现 级级（可疑） A级级 体温不稳稳，呼吸暂暂停， 心动过缓动过缓 ，嗜睡 胃滞留，轻轻度腹胀胀，呕 吐，大便潜血 正常或肠扩张肠扩张 ，轻轻度肠肠 梗阻 B级级同-A同-A可见见肉眼血便同-A 级级（确诊诊） A轻轻度同-B腹部轻轻度压压痛，肠鸣肠鸣 音 消失 肠扩张肠扩张 ，肠肠梗阻，肠肠壁 积积气 B中度同-A轻轻度代酸， 血 小板减少 同-B 腹部中度压压痛 或腹壁蜂窝织窝织 炎，右下 腹包块块，肠鸣肠鸣 音消失 同 -A，门门静脉积积气， 伴或不伴腹水 级级（进进展） A重度，无肠肠穿孔 B重度 有肠肠穿孔 同-B，低血压压，频频繁 呼吸暂暂停，心动过缓动过缓 ， DIC，混酸，中粒 同-A 同-B，腹部重度度压压 痛和腹胀胀，全腹膜炎体征 同 -A 同-B，明显显腹水 同-B，气腹 诊断的重要指标 有作者提出：以下四条中符合两条即可诊 断： 腹胀 便血 肌张力低下、呼吸暂 停和嗜睡 肠壁积气； 如无NEC放射影像学的证据或组织学证据 ，只能诊断为可疑病例； 治疗原则 强调综合治疗 内科治疗：禁食、胃肠减压、抗感染、对 症支持 外科治疗 治疗原则 内科治疗： 禁食很重要：目的是让肠道休息，争取恢 复时机。进行胃肠道外营养。 临床一旦怀疑为NEC即应开始禁食： 可疑病例先禁食3天左右； 确诊病例10-14天或更长，一般很少超过 3周； 治疗原则 内科治疗： 禁食后恢复喂养的指征： 临床一般情况好转，腹胀消失，肠鸣音恢 复，大便隐血阴性； 喂养时，首先给与白水然后糖水，稀释奶 ，并根据病情逐渐增加奶浓度； 治疗原则 内科治疗： 禁食后恢复喂养的指征： 内科性NEC后肠道功能恢复的程度较难 预测，故没有统一规定的适宜的喂养方案 如重新喂养的量，方式，营养添加的速率 等，因此，喂养需遵循个体化原则； 治疗原则 内科治疗： 即首先试喂养，并注意观察喂养后的反应。如果 不存在功能性短肠综合征，可以开始喂养未稀释 的人乳；如不能获得人乳，可给予适于该年龄的 早产儿配方奶。许多治疗中心常规开始喂以稀释 人乳或早产儿配方奶，初始喂养量宜小， 5ml/kg/d，视其是否耐受，连续几次，如能耐 受，渐增至10-20ml/kg/d（非常轻的患儿如耐 受好可更快增加奶量）； 治疗原则 抗感染：根据细菌培养及药敏试验选用，病原 不明时应覆盖G-和G+感染。疗程足够，轻症7-10 天，重症14-21天左右； G-菌感染选用：阿莫西林/克拉维酸钾+头孢三代 ；国外庆大霉素+头孢三代；必要时用碳青霉烯 类如亚胺培南/西司他丁（泰能）、美洛培南（ 美平）等； G+菌感染选用：头孢一代、二代、万古霉素、苯 唑西林等； 厌氧菌：甲硝唑、泰能等； 治疗原则 对症支持：禁食期间安置胃肠减压；补液 及静脉营养；保证能量需要，维持酸碱和 水、糖、电解质平衡；纠正休克和凝血功 能紊乱，必要时输注白蛋白，成份输血纠 正贫血； 治疗原则 腹腔引流： 对早产儿和低出生体重儿NEC有肠穿孔、气 腹或临床病情极严重的婴儿，暂时不能耐 受手术者，可采取腹腔引流，待临床生命 体征稳定时考虑外科治疗； 治疗原则 外科治疗： 指征：肠穿孔，气腹；明显腹膜炎体征； 内科治疗病情继续恶化； 外科切除坏死的肠段，清除粪便、坏死组 织、脓液等。外科切除肠段较多者，可出 现短肠综合症； NEC的预防 合理喂养： 迄今为止，对于早产儿主要是极小早产儿 ，尚无证据表明，出生后延迟肠道喂养及 绝对肠道外营养可预防NEC的发生； 新生动物实验显示，肠道喂养期间，同时 存在低血压和窒息缺氧可能导致肠道损伤 ，故生后肠道喂养通常被禁止若干天； NEC的预防 合理喂养： 而另有证据表明，延迟喂养对新生儿胃肠 道结构和功能有不利的影响，肠道饥饿可 很快导致胃肠道萎缩； 对新生动物和人类新生儿观察显示肠道喂 养对胃肠道发育、结构和生理学功能均有 益处。故极小早产儿生后的早期喂养与 NEC发生一直为人们所关注； NEC的预防 合理喂养： 提倡人乳喂养：人乳喂养儿NEC发生显著低于 人工喂养儿。与配方奶相比，人乳中含有多种 免疫保护因子，如免疫球蛋白、溶菌酶、乳铁 蛋白、巨噬细胞、双歧因子和PAF乙酰水解酶 ，以及表皮生长因子等，可促进肠道功能成熟 ，有效保护早产儿发育未成熟的胃肠道，降低 损伤和炎症反应； NEC的预防 合理喂养： 配方奶喂养和微量肠道喂养： 配方奶喂养时，避免增量速度过快：每天 增量 20ml/kg， NEC的发生率降低； 对有NEC高危因素的早产儿生后头10天 内，奶量不增加，维持在每天20ml/kg以 下，NEC的发生率极低； NEC的预防 肠道微量喂养（minimal enteral feeding， MEF） NEC的预防 MEF主要目的：促进胃肠道功能成熟，改 善喂养耐受性，属非营养性喂养； NEC的预防 MEF奶量 体重 1000g者 0.5ml/kg/h ； 1000g 者 1ml/kg/h ，生后第一天即可开始，5 -10天内不变；奶汁可为人乳、早产儿 奶或稀释配方奶； NEC的预防 采用输液泵经鼻胃管持续或间歇滴注； 已有的观察未发现接受MEF的早产儿发生NEC； 由于观察样本量不够大，还不足以说明这些婴儿 与接受全肠道喂养新生儿相比可降低NEC的发生 ； 但MEF对小早产儿和患病新生儿是有益处的；它 的安全性及在NEC中的作用需等待随机的大样本 的观察； NEC的预防 营养因子和生长因子等： 特殊营养因子如谷氨酰胺和精氨酸，被认 为在应激状态时对胃肠道黏膜起到重要保 护作用，具有维持胃肠道黏膜完整性，促 进愈合等作用，但目前尚未临床应用； NEC的预防 营养因子和生长因子等： 生长因子和激素类如表皮生长因子、胰岛 素样生长因子-1、甲状腺素等应用可能在 NEC的防治中提供重要的思路。其他如 PAF抑制因子、白介素、前列腺素等可能 为今后NEC的防治具有作用； NEC的预防 益生菌： 益生菌预防早产动物和早产新生儿NEC的 观察，发现口服双歧杆菌和乳酸杆菌组血 浆内毒素和磷脂酶A2含