血型不合的异基因造血干细胞移植 ppt课件

ABO ABO血型不合的异基因造血血型不合的异基因造血 干细胞移植与输血干细胞移植与输血 林园林园 近年来，很多较大的医院先后开展了异基因 骨髓移植、外周血造血干细胞移植、脐血造血干 细胞移植等新的治疗项目。 不论是以上哪一种移植，临床医师都需要在 移植前对接受移植的患者进行预处理。 一般采用大剂量化疗全身放疗免疫抑制 剂等方法。 ABOABO血型不合的移植与输血血型不合的移植与输血 预处理的最终目的是破坏或最大程度的抑 制患者自身的免疫系统，只有在机体不能识别 和消灭外来抗原的情况下，植入的异基因造血 干细胞才能存活，继而取代患者自身的造血系 统，生产制造出正常的血细胞。 干细胞的移植能否成功主要与人体HLAHLA(白 细胞抗原、组织相容性抗原）系统有关，一般 认为HLA系统位点相合度越高成功机率越 大。 ABOABO血型不合的移植与输血血型不合的移植与输血 而ABO血型系统在移植中并不起决定性作 用。只要供、受者的HLA系统符合移植条件, ABO血型不合也可以进行移植。这样带来的 问题就是，出现了大量ABO血型不合的移植 患者，大约占到各类移植病人的1/3。其中 还可以细分为三类不同的情况： ABOABO血型不合的移植与输血血型不合的移植与输血 1.1.主要血型不合移植：主要血型不合移植： 受者血浆中含有抗供者红细胞抗原的抗体。 举例： O型患者接受A型供者移植，(前)O型 A型(后) O型患者接受B型供者移植，(前)O型 B型(后) O型患者接受AB型供者移植,(前)O型 AB型(后 ) A型患者接受AB型供者移植,(前)A型 AB型(后 ) B型患者接受AB型供者移植,(前)B型 AB型(后 ) ABOABO血型不合的移植与输血血型不合的移植与输血 2.2.次要血型不合移植：次要血型不合移植： 供者血浆中含有抗受者红细胞抗原的抗体。 举例： A型患者接受O型供者移植，(前)A型 O型(后) B型患者接受O型供者移植，(前)B型 O型(后) AB型患者接受O型供者移植,(前)AB型 O型(后) AB型患者接受A型供者移植,(前)AB型 A型(后) AB型患者接受B型供者移植,(前)AB型 B型(后) ABOABO血型不合的移植与输血血型不合的移植与输血 3. 3.主次侧血型均不合的移植主次侧血型均不合的移植 供受者血浆中均含有对方红细胞抗原的抗体。 举例： A型患者接受B型供者移植，(前)A型 B型(后) B型患者接受A型供者移植，(前)B型 A型(后) 这些病人在接受预处理后，会出现骨髓功能 严重受抑，全血细胞减少，尤其是粒细胞和血小 板均降至危险水平。在这个危险阶段，及时输注 有效的血液成分是不可缺少的支持疗法。 ABOABO血型不合的移植与输血血型不合的移植与输血 如果病人能顺利度过危险期，新生的血细胞 就可以开始工作维持机体各项功能正常运转。 这些ABO血型不合移植患者在危险期的输血 问题，提请大家千万注意注意，需要我们投入更多的 精力关注这类患者，否则输血容易出问题。 因为这些病人在做移植以后，不论移植最后 是否成功，在移植后的不同时期会在血型方面出 现各种各样的变化。 ABOABO血型不合的移植与输血血型不合的移植与输血 出现的血型变化，致使血库工作人员在给此 此类病人配血、备血过程中，感到没有规律无从 下手，对安全发血信心不足。 为此，我们专门为ABO血型不合移植患者建 立了登记本，制定了操作程序。连续连续观察每一个 病人血型和抗体变化的情况，根据当下当下病人的血 型、抗体效价等试验结果，给临床医师提出用血 建议，选择最合适的血型和血液品种最合适的血型和血液品种给 患者输注。 ABOABO血型不合的移植与输血血型不合的移植与输血 需要特别提示：需要特别提示： 移植后病人输注的红细胞悬液和血小板应进 行白细胞过滤白细胞过滤和辐照辐照，目的是预防输血相关的移 植物抗宿主病(TA-GVHD)，达到安全输血的目的。 移植病人登记本操作程序见下，是我们在实 践中摸索总结建立的，不全面仅供参考。这样做 了以后，血库工作人员重新恢复了信心，能够做 到安全供血，没有发生过不安全苗头。 ABOABO血型不合移植术后血型不合移植术后 病人第一次血标本处理程序病人第一次血标本处理程序 一建立病人档案 在“移植病人登记本”上登记病人资料： 科室、姓名、性别、年龄、病案号、诊断、 移植种类、移植物来源、移植日期及目前移植 后的天数，移植前后的血型及RhD血型，HLA系 统位点相合情况等。资料越完整越好。 ABOABO血型不合移植术后血型不合移植术后 病人第一次血标本处理程序病人第一次血标本处理程序 二检测项目 1.血型鉴定:(用表格按14 +表示) 微柱凝胶卡式法 盐水试管法 2.不规则抗体筛查 3.直接抗人球蛋白试验（卡式法） 4.自身对照试验 盐水试管法 卡式法或聚凝胺法（根据病人直接抗 人球蛋白试验结果选择） ABOABO血型不合移植术后血型不合移植术后 病人第一次血标本处理程序病人第一次血标本处理程序 5.抗体效价测定 微柱凝胶卡式法 盐水试管法 三结论 根据试验结果得出两方面结论，一是目前病 人血型状况；二是给病人选择目前最佳的输血 血型和品种，提供给医师参考。 四将以上各项检测内容记录在“移植病 人登记本”上。 ABOABO血型不合移植术后血型不合移植术后 病人第二次以后血标本处理程序病人第二次以后血标本处理程序 一将日期、病人姓名、目前的移植后天数 登记在“移植病人登记本”上； 二检测项目 1.血型鉴定：要求每次新标本都做，用表格 按14 +表示 微柱凝胶卡式法 盐水试管法 ABOABO血型不合移植术后血型不合移植术后 病人第二次以后血标本处理程序病人第二次以后血标本处理程序 2.不规则抗体筛查 距上一次抗体筛查时间2周或交叉配血主 侧不合时，需再次进行抗体筛查 3.直接抗人球蛋白试验 4.自身对照试验:要求每次新标本都做 盐水试管法 微柱凝胶卡式法 聚凝胺法（病人直接抗人球蛋白试验 结果阳性时选择） ABOABO血型不合移植术后血型不合移植术后 病人第二次以后血标本处理程序病人第二次以后血标本处理程序 5.抗体效价测定 要求：距上一次抗体效价测定时间1周 时，再次进行效价测定。 微柱凝胶卡式法 盐水试管法 三结论： 结合病人血常规结果，选择目前最佳输血的 血型和品种，提供医师参考。 四将以上各项检测内容记录在“移植病 人登记本”上。 应该掌握的基本概念应该掌握的基本概念 异基因造血干细胞移植后，供者的血型出现 在移植后22224242天天，大约需要80 80天天才能完全转变 为供者血型。 但是对于ABO血型不合，特别是主要血型不 合的移植患者，可能会出现红系造血的延迟。主 要原因是患者残留的抗-A和/或抗-B可破坏供者 红细胞，发生溶血反应，影响红系造血的恢复。 应该掌握的基本概念应该掌握的基本概念 ABO血型次要不合的移植，也可以发生溶血 反应。主要是因为供者来源的血型抗体能识别受 者残存的红细胞表面抗原而引起的。 患者原有的血清凝集素(抗体)在移植后逐渐 减少，至移植后4040天甚至更长天甚至更长时间才能完全消失 。 干细胞表面不表达ABH抗原，所以ABO血型不 合并不影响造血干细胞的植活。但是ABO血型不 合可以引起溶血反应、红系造血延迟和 并发纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA） 。 ABOABO血型不合移植后的输血原则血型不合移植后的输血原则 ABO血型主要不合 早期输受者受者( (患者患者) )血型红细胞或O型红细胞 血小板、血浆输供者供者血型或AB型 ABO血型次要不合 早期输供者供者血型红细胞或O型红细胞 血小板、血浆输受者受者( (患者患者) )血型或AB型 ABOABO血型不合移植后的输血原则血型不合移植后的输血原则 ABO血型主次均不合 早期输O型红细胞 待患者原有凝集素消失后才可以输供者血型 红细胞 血小板和血浆输AB型 了解以上知识对我们正确地分析思了解以上知识对我们正确地分析思 考问题和给病人选择血液品种考问题和给病人选择血液品种 和血型有着极大的帮助。和血型有着极大的帮助。 1.ABO1.ABO血型主次均不合病例：血型主次均不合病例： 病历摘要： 患者女性，41岁，孕3产1，有输血史。因 诊断为AML-M1急性髓系白血病M1型，2007年 10月18日在某医院行骨髓移植术，患者为A型血 Rh(D)阳性；供者为其胞妹，血型B型，Rh(D)阳 性，HLA提示66相合。2008年1月10日行预防性 造血干细胞回输。2008年12月17日因移植后白血 病复发再次入院。 1.ABO1.ABO血型主次均不合病例：血型主次均不合病例： 第一次输血前第一次输血前：2009年1月2日 患者ABO/RhD 血型及相关检测，结果如下： 一、血型 抗-A 抗-B 抗-D A1C BC Ctl 血型凝胶卡 0 4 4 0 0 0 试管法 0 4 4 0 0 1.ABO1.ABO血型主次均不合病例：血型主次均不合病例： 二、抗体筛查3细胞： 抗人球蛋白凝胶卡和盐水试管法均阴性阴性 三、直接抗人球蛋白试验：阴性阴性 四、自身对照试验： 抗人球蛋白凝胶卡及盐水试管法均阴性阴性 提问提问1 1： 根据以上检查情况，患者目前的ABO血型是？ 已转为移植后供者的血型：B型，反定无 抗-A抗体是正常的 1.ABO1.ABO血型主次均不合病例血型主次均不合病例： 正定血型转为供者型，但正、反定型不符， 还需加做其它试验明确原因 正定血型转为供者型，由于疾病导致自身血 型抗体减弱，表现为反定无抗-A 抗体) 直接抗人球蛋白试验阴性，说明患者红细胞 表面无抗体包被 自身对照试验阴性，说明试验结果是可靠 的 1.ABO1.ABO血型主次均不合病例：血型主次均不合病例： 2009年1月2日第一次输血前的血常规结果： 血小板计数8109L，申请输血。 1月2日至1月15日期间，共输注B型辐照机 采血小板6U。 第二次检查：第二次检查：2009年1月15日复查患者ABO/Rh(D) 血型及相关检测，结果如下： 一、血型 抗-A 抗-B 抗-D A1C BC Ctl 血型凝胶卡 0 4 4 3 s 0 0 试管法 0 4 4 2 0 1.ABO1.ABO血型主次均不合病例：血型主次均不合病例： 二、抗体筛查（3细胞）： 抗人球蛋白凝胶卡和盐水试管法均阴性阴性 三、直接抗人球蛋白试验： W W+ +抗人球蛋白凝胶卡 四、自身对照试验： 抗人球蛋白凝胶卡W W+ +； 盐水试管法：阴性阴性 提问提问2 2： 根据以上试验结果，患者正、反定型为何又 转为B型表现？ 1.ABO1.ABO血型主次均不合病例：血型主次均不合病例： 通过临床治疗病情好转,故自身血型抗体 恢复并出现 输入的B型血小板血浆中带入抗-A抗体造成 直接抗球蛋白试验阳性，说明患者红细胞 表面有抗体包被 直接抗球蛋白试验阳性，是因为患者存在 自身抗体所致 自身对照试验抗人球蛋白凝胶卡阳性 是因为直接抗球蛋白试验阳性 自身对照试验盐水试管法阴性， 说明患者红细胞表面无IgM抗体包被 1.ABO1.ABO血型主次均不合病例：血型主次均不合病例： 提示： 2009年1月15日至2月25日期间，病人输B 型辐照机采血小板4U，B型辐照悬浮红细胞6U。 第三次检查：第三次检查： 2009年2月25日复查ABO/Rh(D) 血型及相关检测，结果如下： 一、血型 抗-A 抗-B 抗-DA1C BC Ctl 血型凝胶卡 0 4 4 3 s 0 0 试管法 0 4 4 2 w 1.ABO1.ABO血型主次均不合病例：血型主次均不合病例： 二、抗体筛查（3细胞）： 抗人球蛋白凝胶卡和盐水试管法均阴性阴性 三、直接抗人球蛋白试验： 1+1+抗人球蛋白凝胶卡 四、自身对照试验： 抗人球蛋白凝胶卡1+1+） ； 盐水试管法 W W +） 提问提问3 3： 根据以上试验结果，目前病人应选择以下 哪些血液品种输注？ 1.ABO1.ABO血型主次均不合病例：血型主次均不合病例： B型悬浮红细胞 O型悬浮红细胞 B型辐照悬浮红细胞 O型辐照悬浮红细胞 O型辐照洗涤红细胞 B型机采血小板 B型辐照机采血小板 AB型机采血小板 AB型辐照机采血小板 1.ABO1.ABO血型主次均不合病例：血型主次均不合病例： 提示： 2009年2月25日至3月14日期间，病人输B型 辐照机采血小板5U，O型辐照洗涤红细胞4U，AB 型辐照机采血小板7U。 第四次检查：第四次检查：2009年3月14日复查ABO/(RhD血 型及相关检测，结果如下： 一、血型 抗-A 抗-B 抗-DA1C BC Ctl 血型凝胶卡 0 4+dcp 4 2+ 0 0 试管法 +/- 4+mf 4 1 W 1.ABO1.ABO血型主次均不合病例：血型主次均不合病例： 二、抗体筛查（3细胞）： 抗人球蛋白凝胶卡和盐水试管法均阴性阴性 三、直接抗人球蛋白试验： 1+1+抗人球蛋白凝胶卡 四、自身对照试验： 抗人球蛋白凝胶卡1+1+） ； 盐水试管法 W W +） 提问提问4 4： 以下哪些因素可造成上述试验结果？ 1.ABO1.ABO血型主次均不合病例：血型主次均不合病例： 移植后因白血病复发，患者原骨髓生成少 量A型红细胞 移植转型后产生的抗-A抗体减弱，有可能 是与新生成的少量A抗原结合并破坏 输入血液中的抗-A抗体减弱，有可能是与 新生成的少量A型红细胞结合并破坏 直接抗球蛋白试验阳性，说明患者红细胞 表面有抗体包被 正定血型抗-B表现血球上下分离，说明B 抗原已减弱，部分红细胞上无B抗原 患者出现的抗-B抗体是由于输血品种选 择不当引起 2.2.血型相容性肝移植与输血病例血型相容性肝移植与输血病例 病历摘要： 患者女性，52岁，2006年7月28日因胆管癌 在我院行肝移植术。无输血史，孕2产2。 术前血红蛋白128g/L，血小板117109/L,血 型B B型型,RhD(+)，抗体筛查阴性。供肝者为O O型 型。 术中输配血相合的B型红细胞悬液9U及新鲜冰 冻血浆2400ml，无不良反应。术后第1天查血红 蛋白109g/L，血小板125109/L。1周后出现血 红蛋白下降，术后13天时降至49g/L，申 请输血。 2.2.血型相容性肝移植与输血病例血型相容性肝移植与输血病例 配血配血( (微柱凝胶LISS-IAT卡) )时发现: 患者与12名B型供者主侧阳性主侧阳性，凝集强度2+ 2+s。 血液内科诊断溶血性贫血溶血性贫血，建议尽量不要输 血。 病人肝移植后重度贫血，血色素呈逐渐下病人肝移植后重度贫血，血色素呈逐渐下 降趋势，病情危重但无法输血，原因何在？降趋势，病情危重但无法输血，原因何在？ 输血实验室快速开展各项检查，希望尽快输血实验室快速开展各项检查，希望尽快 查明原因，挽救病人生命！查明原因，挽救病人生命！ 2.2.血型相容性肝移植与输血病例血型相容性肝移植与输血病例 试验结果如下：试验结果如下： 1.患者血型鉴定：结果见表1和表2。 2.抗体筛查：输血前阴性。配血不合后用谱细 胞做抗体鉴定，在盐水、凝聚胺和微柱凝胶 （LISS-IAT）卡中均阴性阴性。 3.患者血清中抗-B抗体性质：结果见表3。 4.患者直接抗人球蛋白试验：结果见表4。 5.放散试验：患者洗涤的压积红细胞用三氯甲 烷放散，对放散液检测结果见表5。 2.2.血型相容性肝移植与输血病例血型相容性肝移植与输血病例 表-1 患者输血前血型鉴定结果 正 定 型反 定 型 抗-A 抗-B 抗-DA1C BC Ctl ABO血型卡 0 4+ 4+ 4+ 0 0 2.2.血型相容性肝移植与输血病例血型相容性肝移植与输血病例 表-2 输血后13d血型鉴定结果 （毛细管离心法分离患者自身红细胞） 正 定 型反 定 型 试 管 法抗-A 抗-B 抗-HA1c Bc Oc 自身 RT（立即离心 ）RT15 415 0 4+ 2+ 0 4+ 2+ 0 4+ 2+s 4+ - 0 0 4+ w+ 0 0 4+ 1+ 0 0 2.2.血型相容性肝移植与输血病例血型相容性肝移植与输血病例 表3 患者输血后血清用DTT处理前后试验结果 反应介质 Bc Oc DTT处理前 DTT处理后 DTT处理后 室温盐水 室温盐水 抗人球蛋白试验 W+ 0 2+ 0 0 0 2.2.血型相容性肝移植与输血病例血型相容性肝移植与输血病例 表4 患者输血前后直接抗人球试验结果 IgG C3d ctl 输血前 000 输血后 (12天后) 1+00 2.2.血型相容性肝移植与输血病例血型相容性肝移植与输血病例 表5 患者红细胞放散液检测结果 放散液+Oc 放散液+Bc LISS-IAT -W+ 2.2.血型相容性肝移植与输血病例血型相容性肝移植与输血病例 项目吸收前抗-B效价 吸收后抗-B效价放散液抗-B效价 患者红细胞1283216 标准B型红细胞12828 吸收放散试验：患者出院2个月后复查，对其红细胞 （DAT阴性）做吸收放散试验，4吸收2小时、56放散, 结果见表6。亚型特点：吸收弱、放散强。 表6 患者红细胞吸收放散结果（出院2个月后） 2.2.血型相容性肝移植与输血病例血型相容性肝移植与输血病例 病例分析：病例分析： 病史回顾 本例患者为ABO血型相容性肝移植，术前采 用达亚美血型卡检测患者血型，其正反定血型 符合正常B型表现，与B型供者配血相合，输血 后无不良反应。术后1周患者出现不明原因贫 血，13天血红蛋白降至49g/L，临床表现为溶 血性贫血。再次与B型血配血主侧不合。 2.2.血型相容性肝移植与输血病例血型相容性肝移植与输血病例 实验显实验显 示 用试试管法做正反定型，室温立即离心结结果 象 正常B型，室温和4分别别放置15分钟钟后，检检出 患 者血清中有弱的IgM性质质的抗-B，患者红细红细 胞上 H 抗原增强，且比正常B型红细红细 胞吸收弱放散强， 证证明患者为为B B亚型亚型，血清中有抗-B抗体。 对对血清中抗-B抗体性质进质进 行分析，证证明存在 IgM和IgG性质质抗-B。 2.2.血型相容性肝移植与输血病例血型相容性肝移植与输血病例 实验显实验显 示 患者红细红细 胞直接抗人球蛋白试验试验 阳性，经经直 抗分型试