《急诊急救系列知识v》讲座课件腹部损伤图文

腹部损伤 威海市中医院 外二科 郭鹭 DateDate 1 1 灾害 DateDate 2 2 事故 DateDate 3 3 争斗 DateDate 4 4 现状 l据统计：中国伤害（自然灾害、意外事 故）200,000,000人次年，死亡700,000 人年，占死亡总人数的9%，死因第五位 。 l道路交通事故 和 生产事故 是主要原因 l青壮年多见 l潜在的生命丧失年数远大于其他疾病 l创伤：现代文明的孪生兄弟 发达社会病 DateDate 5 5 第一节 概 述 定义: 腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部 ，导致腹壁，腹腔内脏器和组织结构完整性的 破坏或功能障碍。占各种损伤的0.4-1.8%。 特点: 发生率高:战伤、工伤、交通事故、自然灾 害； 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤； 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。 DateDate 6 6 分类 l开放伤: 腹膜是否破损？ 分穿透伤和非穿透伤。 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。 l闭合伤: 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 有更重要的临床意义 l医源性损伤: 如穿刺、内窥镜检查、灌肠、刮宫、腹部手术等 。 DateDate 7 7 病因 l战争、交通事故、工伤意外、打架 斗殴 l暴力强度、速度、硬度、着力部位 、作用力方向 l内脏解剖特点、功能状态、病理改 变 DateDate 8 8 临床表现 致伤原因及伤情不同，差异极大。 l空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎 。 l实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔 内(或腹膜后)出血，即失血性休克。 v两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂 。 v腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显， 易掩盖腹部伤，延误诊断。 DateDate 9 9 诊断 l受伤史: 受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用 部位；伤后急救处理经过。 l症状与体征: 开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。 l辅助检查：血、尿常规等。 l诊断步骤:最根本的要明确有无剖腹探查指征！ 有无内脏损伤什么脏器受到损伤是否无多发性 损伤 诊断困难怎么办?可腹穿，灌洗，影像，密切观察 ，腹腔镜探查，剖腹探查。 DateDate1010 有无内脏损伤 l早期失血性休克； l持续腹痛伴恶心、呕吐； l有明显的腹膜刺激征； l有气腹 l出现移动性浊音； l便血、呕血或尿血； l直肠指检有波动感或指套血染。 DateDate1111 什么脏器受到损伤 l恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损 伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显 的部位和程度确定损伤脏器 l有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛 者，提示系泌尿系统脏器损伤 l有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者 ，提示上腹脏器(肝或脾)损伤 l有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 DateDate1212 是否有多发性损伤 l腹部以外的合并伤 l腹内某一脏器的多处破裂 l腹内有一个以上脏器受到损伤 DateDate1313 诊断有困难怎么办？ 其他辅助检查 DateDate1414 诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗 l诊断准确率较高，90%以上 l禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹 腔广泛粘连、不合作 l避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀 胱、肿大的肝脾 l穿刺液性质判断哪类脏器损伤 DateDate1515 腹腔穿刺 DateDate1616 腹腔灌洗 DateDate1717 辅助检查（首选最适合的） lX线检查:伤情允许时选用。 l超:实质脏器准确率在90%以上， lCT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间 隙优于B超。（目前我院首选检查手段。） l诊断性腹腔镜检查：推荐 l其他检查：DSA、MRI、MRCP。 （不推荐。） DateDate1818 诊断性腹腔镜检查 l适应症: 经以上检查仍不能确定，仍疑有内 脏损伤时，在伤员的血液动力学状况稳定、能耐 受全麻及气腹、且无腹内广泛粘连可行腹腔镜探 查。 l腹腔积血50ml左右时，即可经腹腔镜发现。 如发现腹腔内积血较多，应即中转剖腹手术。如 发现腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等，提示为空 腔脏器破裂，有时能看到器官的破口。 l在排除多发伤之前，不要贸然经腹腔镜修补 治疗。 DateDate1919 剖腹探查术指征 l腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 l肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 l膈下游离气体 l胃肠出血 lRBC进行性下降 l血压由稳定转为不稳定甚至下降 l腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 l全身情况有恶化趋势 l积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 DateDate2020 剖腹探查术注意事项 l判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要； l切开腹膜时，应注意有无出血、气体、胃肠 内容物溢出 。 l注意探查次序：先探查肝脾等实质性器官、 同时探查膈肌。接着胃、十二指肠第一部、空肠 、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再 切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺 。必要时切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。 l处理原则:先止血后修补，先处理污染重后轻 的。 l彻底清理腹腔、冲洗、放置有效引流。 DateDate2121 处理 l现场急救: 优先处理威胁生命的因素ABC 内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 伤口包扎，补液， 抗生素，TAT， 后送。 DateDate2222 l A = Air Way（呼吸道） l B = Breathing（呼吸） l C = Cardiac（心脏） l D = Digestion System（消化系统 ） l E = Excretion（排泄、泌尿系统） l F = Fracture（骨折） DateDate2323 DateDate2424 非手术治疗（观察期间三可、三不可） l动态观察生命体征、腹部体征 l不可随便搬动患者 l不可使用镇痛剂 l不可进食 l可抗休克 l可广谱抗生素 l可胃肠减压 DateDate2525 确定性手术治疗:剖腹探查 l手术前准备: 吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉 配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管 ，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素 1500u 。 l手术: 经右腹直肌切口或正中切口 先止血后修补，先处理污染重的后污染轻 的 清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置 引流 l术后处理: 禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维 持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症 DateDate2626 第二节 常见内脏损伤的特征和处理 脾破裂 肝破裂 胰腺损伤 胃十二指肠损伤 小肠破裂 结肠破裂 直肠损伤 腹膜后血肿 DateDate2727 脾破裂 l腹部内脏中最容易受损伤的器官。 l脾脏长约1274cm，重约150200克，被9、 10、11肋所掩盖。血流量350L/d。 l主要危险大出血，单纯伤10死亡率。 l包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破裂( 实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)，后者最为常 见。 l损伤特点:闭合伤中发生率高。 l诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 l治疗原则:保命第一，保脾第二。 DateDate2828 脾脏损伤:保守治疗 l适应证: 血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显； 影象学提示血肿包裹在脾内； 无活动性出血现象； 具有随时中转手术条件； 能排除腹内其它脏器伤可能。 DateDate2929 脾脏损伤:分级 l级:包膜撕裂 l级:脾实质破裂较浅未及脾门 l级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断 裂 l级:脾血管主干离断或粉碎性破裂 DateDate3030 脾脏损伤手术治疗 l脾切除术:脾破裂级；病理性脾脏破裂 多发伤或腹内其它脏器伤。 l脾脏部分切除术:脾破裂级 l脾修补术:脾破裂I、II级 l脾动脉结扎术 l纤维蛋白粘合剂 l自体脾移植术: 全脾切除后 2320.30.4cm脾组织片，移植量为1/3 脾脏 DateDate3131 脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植 DateDate3232 DateDate3333 DateDate3434 保脾原则: 先保命后保脾是基本原则。 年龄越小越优先选择脾保留性手术。 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式 。 联合应用几种术式更为安全实际。 DateDate3535 脾脏损伤:延迟性脾破裂 l发生脾包膜下血肿或由于周围组织 包绕而形成局限性血肿，36-48小时 后血肿冲破包膜才表现出典型的症状 。 l特点: 伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内。 l表现:失血性休克和腹膜炎 l治疗:脾脏切除 DateDate3636 病例 l延迟性脾破裂一例。 DateDate3737 脾切除后凶险性感染 lOverwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI l1952年，King发现。 l主要发生在儿童。 l死亡率:50%-80%。 l主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus) l死亡时间:24小时以内 l突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷， l伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。 DateDate3838 肝破裂 l体积大，重量大，质地脆，易受伤 l血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症 率高 l诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征 ，辅检。 l处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创 ，防止胆瘘，充分引流。 l手术方法: 缝合(suture)、填塞(packing) 肝动脉结扎 (hepatic artery ligation) 切除(resection)、补片修补(mesh hepatorrhaphy) 肝门阻断(inflow occlusion) DateDate3939 肝损伤分级 l美国创伤外科学会(AAST)1994年分为-级。 l级:深度1cm的浅表裂伤或10%肝表面积 的包膜下小血肿；级:占肝表面10%50%的包膜 下血肿或2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血 的深1-3cm，而10 cm的裂伤； l级:是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破 裂伴活动性出血，或肝实质内血肿2cm或扩展，或 肝裂伤深度3cm； l级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质 破裂达25%50%的肝叶； l级:肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤( 即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；级是肝撕脱伤。 DateDate4040 肝损伤修补术 1剪去创缘碎片 2 间断褥式缝合 3大网膜覆盖止血 DateDate4141 肝外胆道损伤 l损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。 l诊断要点:探查时肝下积有胆汁。 l手术方法: l胆囊损伤:切除胆囊； l胆道损伤:修补+管引流,或胆肠吻合 术 DateDate4242 胰腺损伤 injury of pancreas l受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程 度。 l损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。 l诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克， 血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。 l治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、 保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 l 手术方法: 胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术； 胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除 术；近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝 合+远断端胰腺空肠吻合； 胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩 室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。 手术的目的是旷置十二指肠 ，减少胰腺分泌。胰十二指 肠修补后，十二指肠内置乳 胶管减压至体外，胃窦部切 除B-式胃空肠吻合术，迷 走神经干切断术，胆总管或 胆囊切开减压。 胃大部切除，胰大 部及十二指肠切除 ，胰管空肠吻合， 胆管空肠吻合，胃 空肠吻合。 DateDate4343 胃损伤 l损伤特点:穿透伤多。 l诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺 激征，胃管内有血，线示膈下游离气体。 l治疗原则:止血、清创、修补。 l手术方法: 胃修补术； 胃部分切除术。 注意:不要遗漏胃后壁。 DateDate4444 十二指肠损伤 injury of duodenum l损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率 高。 l诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊 ；术中探查发现以下情况，应考虑: 腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死 ，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织 间气肿，右肾周围有空气、肿胀。 l治疗原则:手术为主。 l手术方法: 肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆 肌层缝合； 十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂 :侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二 指肠切除术。 Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级： 级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿 ，但无穿孔和胰腺损伤； 级:十二指肠破裂，无胰腺损伤； 级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤； 级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。 DateDate4545 小肠破裂rupture of small intestine l损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。 l诊断要点:腹膜刺激征。 l治疗原则:手术为主。 l手术方法: 修补； 切除吻合。肠切除术指征: l缺损过大或长的纵行裂伤， l多处破裂集中在一段肠管上， l肠管严重挫伤，血运障碍， l肠壁内或系膜缘大血肿， l系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征 。 DateDate4646 结、直肠损伤 rupture of colon l损伤特点:多为开放伤，合并伤； l血运差，污染重。 l直接外力:横结肠、乙状结肠多 l挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。 l诊断要点:腹膜刺激征(细菌性)。 l治疗原则:尽早手术。 l手术方法： 各段肠管损伤的常用手术方法： 结肠造口或外置肠管回纳时机： . 一期手术: 指征:休克不严重；不超过两个 以上腹内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻； 伤后8小时以内手术；右半结肠损伤；腹壁无 广泛的组织损伤。 方法: 缝合修补；切除吻合 。 . 二期手术: 指征:不适合于一期手术者。 方法: 损伤肠袢外置术；伤部缝（吻）合修补+近端造 口术；伤段切除+两端造口； 伤段切除+近端 造口+远端缝闭。 全身状况恢复； 局部炎症控制； 缝(吻)合口愈合； 其他伤部愈合； 钡灌远端通畅； 肠道准备完善。 DateDate4747 病 例 l钢筋刺入肛门导致多发肠破裂一例。 DateDate4848 腹膜后血肿 l原因:骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。 l诊断:失血性休克，超、提示；术中发 现。 l原则:单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或 大血管伤，血液动力学稳定，采用非手术治疗;手 术中，稳定而非进性行性增大者，可不必打开后腹 膜;上腹、中央区腹膜后血肿应探查。 l方法:清除血块，彻底止血，修复或切除脏器 。 DateDate4949 一些体会: l闭合性腹部损伤临床表现复杂，受伤初期 可无明确体征。在行保守治疗时，应由有经验的 医