炎症性肠病与肠内营养课件

炎症性肠病与肠内营养 主要内容 炎症性肠病概况 炎症性肠病营养支持治疗 炎症性肠病场内营养支持治疗 逐年递增 地域特点 发达地区明显高于经 济落后地区 中国：亚洲最高！ 中国发病率（3.44例 /10万人） 发病率（incidence） 国家年份 UC (/10万人） CD (/10万人） 全球20110.524.50.116 北美19938.36.9 200414.314.6 英国199413.98.3 澳大利亚20137.4714.61 亚洲20130.760.54 日本19981.951.2 广州20132.051.09 成都20130.420.15 大庆320140.131.64 1. Siew C. Ng,et al.Best Practice 9(7):e101296 2. Siew C. Ng,et al.GASTROENTEROLOGY 2013;145:158165 20-40岁为多发年龄段 男性明显高于女性 亚太地区IBD新发病率（2011.42012.4） 亚太地区IBD年龄标准化发病率 IBD年龄标准化死亡率（每10万人） 亚太地区发病率 （例/100000） 年龄分类（岁） 性别相关亚太地区IBD发病率 患病率（prevalence) 1. Siew C. Ng,et al.Best Practice 0:1-9. IBD的疾病特点 病变范围广泛,病情反复，并发症多 UC病变主要局限于结肠，而CD可发生在胃肠道任何部位， 尤其是小肠容易受累，因而CD病人营养不良较UC更常见 85%的IBD患者伴有营养不良. 6 Lomer MC.Proc Nutr Soc.2011 Aug;70(3):329-35. CD治疗 治疗目的：诱导缓解、维持缓解、粘膜愈合、防治并发症、改善生活质量。 活动期治疗： 营养治疗（EN，PN，营养素补充） 药物 手术：较UC多见，确诊10年后手术率46.6%（37.757.7%） 特殊类型CD和并发症治疗 疗效评估：临床缓解、内镜缓解、黏膜愈合 7. 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2012;51(10):818-831 l治疗目标： 诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。 l活动期治疗： 一般治疗： 药物治疗：氨基水杨酸类、激素、硫嘌呤类药物、英夫利西 拯救治疗：环孢素 手术治疗 l缓解期维持治疗： 药物治疗：氨基水杨酸类、激素、硫嘌呤类药物、英夫利西 治疗疗程：氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为35年或更长 l外科手术治疗 UC治疗 7. 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2012;51(10):818-831 主要内容 炎症性肠病概况 炎症性肠病营养支持治疗 炎症性肠病场内营养支持治疗 CDUC 体重下降65-78%18-56% 低蛋白血症45-80%26-50% 贫血 50%80% 继发于MN继发于出血 维生素和矿物质缺 乏 72-86%33-51% 营养不良是IBD最常见的全身症状之一 与病变部位和严重度有关 IBD营养不良特点 8. Gassull MA,Cabr E.Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2001 Nov;4(6):561-9. IBD营养不良发生的原因 IBD营养不 良的原因 摄入减少 厌食症 腹痛、恶心、呕吐 饮食限制 吸收障碍 炎症、肠道切除、旁 路、瘘管形成导致吸 收面积减少 蛋白丢失 肠管炎症、溃疡、腹 泻等致肠道流失增加 锌、钾、镁流 失增加 显性/隐性失血、腹泻 铁缺乏 渗出性肠病 REE（静息能 量消耗）改变 高代谢状态 药物反应 治疗药物引起的厌食、 心、味觉改变及对蛋白 合成、营养物质吸收/ 利用的影响 9。Sara Massironi,et al.Clinical Nutrition.2013;32(6):904-910. 10. 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7 活动期：高达85% 静止期：约25% CD营养不良比UC多见（小肠受累常见） 活动期病人营养不良比缓解期普遍 儿童CD营养不良更为突出 确诊时，85%CD患者存在低体重 15-40%儿童IBD存在生长发育障碍，CD尤为显著 11 Jeejeebhoy KN. Am J Clin Nutr. 1998, 67 (5): 819 - 820. 12 Shamir R, et al. Inflamm Bowel Dis 2007,13:620-8 13 Goh J,OMorain CA.Aliment Pharmacol Ther.2003 Feb;17(3):307-20. CD营养不良发病率高 内科住院患者中，恶性疾病患者营养不良发生率大于 良性疾病患者 内科住院的良性疾病患者中，CD患者营养不良发生率 最高 75%的CD患者存在营养不良 1/3的CD患者BMI10分） 分： + 分 =总分： 年龄： 年龄大于等于70分加1分 =总分： 营养风险（NRS-2002）：疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损，营养支持对 这类患者可能带来更好的临床结局（outcome）。 总分3分：有营养不足/营养风险，应结合临床，制定营养治疗计划。 总分3分：每周重复进行营养风险筛查。 16 Kondrup J,et al.Clinical Nutrition,2003;22:415-421. 营养治疗 获益 粘膜愈合 营养状态 安全 性 无激素毒 性 长期应用 有效 性 与激素疗 效相近 IBD与营养支持治疗 中华医学会中国中华医学会消化 病学分会炎症性肠病学组2013 年炎症性肠病营养支持治疗专 家共识： 特别强调营养支持治疗的概念， 特别是提出IBD 的营养支持应该 称为营养支持治疗 9. Sara Massironi,et al.Clinical Nutrition.2013;32(6):904-910 10 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7 17 Kansal S,et al.Gastroenterol Res Pract.2013;2013:482108. 合适营 养 支持治 疗 改善患者营养状况 提高生活质 量 减少手术并发 症 诱导和维持CD 缓解 促进黏膜愈 合 改善自然病 程 IBD营养支持治疗的目的 10. 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7 存在营养不良或有营养风险的患者 围手术期患者合并营养不良或有营养风险时 营养支持治疗诱导和维持缓解 合并肠功能障碍的患者，视情况予短期或长期营养支持治疗 IBD营养治疗适应症 10. 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7 有能量测定仪时，根据患者活动量，计算每日总能量消耗为REE的 1.2-1.5倍 无能量测定仪时： 缓解期 成人IBD的每日总能量需求按普通成人25-30Kcal(kg .d)给予 活动期 约高出缓解期8%-10%，并根据实际情况调整 儿童和青少年患者处于生长发育期，每天提供的能量推荐为正常 儿童推荐量的1 10120 营养需要量的估算 10. 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7 IBD患者蛋白质供给量应达到1.0-1.5g/kgd 碳水化合物占总热量的50%-60% 脂肪占总热量的20%-30% 热/氮比 = 非蛋白质热卡：氮量 一般热/氮比=150:1，应激状态时氮需求加大，可达100:1 蛋白质的含氮量均为16%，1g氮 = 6.25g蛋白质 蛋白质/碳水化合物/脂肪 诱导缓解 PN EN 药物（激素 ） 手术 维持缓解 PEN 筛选性饮食 免疫抑制剂 益生菌 重新引入食物 PEN 引入食物原则 复发 部分以EEN作 为首选 药物 手术 CD活动期以肠内营养作为首选，有助于生长发育和骨骼代谢。 儿童青少年 若可耐受，推荐筛选性饮食+部分肠内营养（50%能量）作为维持缓解期治疗 ，有助于延缓复发时间。 成年人 临床应用策略 主要内容 炎症性肠病概况 炎症性肠病营养支持治疗 炎症性肠病场内营养支持治疗 强烈推荐遵循“只要肠道有功能，就应该使用肠道 ，即使部分肠道有功能，也应该使用这部分肠道” 的原则，首选EN。 10. 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7. 中、小分子营养素组成，成分明确 营养全面，搭配合理（全营养素） 易于消化 / 无需消化即可吸收 无渣或残渣极少，粪便数量显著减少 不含乳糖，适用于乳糖不耐受者 可经管饲喂养 肠内营养制剂（EN）与普通食物的区别 避开日常食物中所含有的各种不明抗原成份？ 肠内营养IBD治疗机制 改善营养状态 下调促炎因子 抗炎作用 促进肠道粘膜上皮愈合 降低肠道渗透性 减少进入肠道的抗原，使肠道休息 调整肠道菌群 18. Corina Hartman,et al.World J Gastroenterol.2009 Jun 7;15(21):2570-2578 全肠内营养支持 （EEN） 诱导CD缓解 维持CD缓解 促进粘膜愈合 对儿童CD较为显著 肠内营养治疗IBD 部分肠内营养支持 （PEN） 维持CD缓解 纠正UC营养不良 不能诱导和维持UC缓解 19. .Alhagamhmad MH,et al.J Gastroenterology.2012;47:872882. CD活动期EN应用 lEN（ONS或TF）是CD活动期有效的治疗方法 l小儿CD患者，首选营养治疗 l药物治疗无效或禁忌(如激素无效、不耐受或骨质疏松)的成人 活动期CD可考虑使用EN作为诱导缓解的替代治疗 l有炎症性肠道狭窄的营养不良患者推荐EN和药物联合治疗 CD活动期 10. 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7. 20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274. EN能有效改善CD患者的营养状况，是CD治疗中不可缺少的一部分，但 不推荐将EN作为成人急性期CD的主要治疗方法 。ESPEN 指南 CD活动期EN疗效与激素治疗近似 一项随机对照研究，旨在比较CD患者使用EN营养支持与激素治疗的疗效和安全 性。研究纳入17例患者给予激素治疗，15例患者给予EN营养支持。 研究显示：EN营养支持和激素治疗CD活动期一样有效 临床缓解率（%） p=0.43 达到临床缓解 平均时间（周） p=0.47 21. F Gonzailez-Huix,et al.Gut.1993;34:778-782. CD活动期EN疗效与激素治疗近似 一项对照研究，旨在比较要素膳治疗和强的松治疗CD时短期疗效和治疗后缓解维持 情况。研究纳入42例患者，随机给予强的松治疗(n=20)或者要素膳（Vivonex TEN,Norwich Eaton)治疗（n=22)，随访时间为治疗结束后52周。 研究显示：EN营养支持和激素治疗用于治疗CD，疗效近似 DAI（疾病活动指数） *与治疗前相比p0.05 22. F Gonzailez-Huix,et al.Gut.1993;34:1198-1202. DAI（疾病活动指数） *与治疗前相比p0.05 要素膳治疗组患者（n=22） 激素治疗组患者（n=22） CD缓解期EN应用 lEN治疗的患者缓解期期限和复发率优于激素治疗的患者 l持续存在肠道炎症的患者，推荐使用ONS l合并肠功能障碍的患者视情况予短期或长期营养支持治疗 CD维持缓解期 10. 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7. 20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274. EN用于CD维持缓解期降低复发率 EI（内镜下炎症级别）评分 EI：Endoscopic Grade of Inflammation，内镜下炎症级别 （n=20） （n=20） P=0.04 （n=20） （n=20） P=0.03 随访一年期间复发率（%） 一项前瞻性研究，旨在观察长期肠内营养对缓解期CD患者临床症状、内镜表现和炎症因子的影 响。研究纳入40例缓解期CD患者，分为EN组（n=20)：晚间给予持续要素膳输注，白天低脂饮 食；non-EN组(n=20），既不限制饮食，也不行营养治疗。 研究显示：CD缓解期患者行长期肠内营养可降低复发率，改善内镜下疾病表现 23 Takayuki Yamamoto,et al.Inflamm Bowel Dis.2007;13(12):1493-1501. PEN用于CD维持缓解期降低复发率 24 Takaqi S,et al .Aliment Pharmacol Ther.2006 Nov 1;24(9):1333-40. CD患者使用半要素膳治疗和自由饮食2年内的复发情况 34.6% 64.0% 一项随机对照研究，旨在评估家庭肠内营养（半要素膳，日需能量一半由HEN供给，一半 通过饮食摄取)用于CD维持缓解期的疗效。研究纳入51例患者，随机分入半要要素膳组（ n=26)或对照组（n=25，自由饮食)，研究周期为2年。 研究显示：半要素膳饮食用于CD患者维持缓解期治疗可有效降低复发率（半要素膳组和对 照组的复发率分别为34.6%，64.0%，OR值为0.40） 累积复发率（%） 对照组（n=26） 半要素膳组（n=25） 观察时间（年） ONS降低CD缓解期复发率 复发率 ONS组 对照组 （n=21） （n=18） P0.0001 ONS与正常饮食12周后的复发率 一项对照研究，旨在评估CD缓解期患者长期使用ONS的安全性、耐受性和有效性。研究 纳入39例患者，其中21例为ONS组（正常饮食+ONS)；18例为对照组（正常无限制饮食 ），观察期为12个月。 研究显示：ONS对缓解期CD患者耐受性良好（17例，81%患者可耐受），可有效降低复 发率 25. Verma S,et al.Digest Liver Dis.2000;32:769-774. EN维持CD缓解疗效与6-MP相当 26. Hanai H,et al.Dig Liver Dis.2012 Aug;44(8):649-54. 缓解率（%） P=0.0041 P=0.0348 P=0.3157 一项随机对照研究，旨在比较要素膳和6-羟基嘌呤用于CD维持缓解期的疗效。研究纳入95 例患者，随机分为6羟基嘌呤组（6羟基嘌呤 0.5-15mg/kg/d，n=30）；ED组（要素膳 900kcal/d,n=32）；对照组（无特殊治疗措施，n=33)，除此之外，3组患者均给予氨基 水杨酸治疗（2250-3000mg/d），观察患者在2年内的复发情况。 研究显示：肠内营养用于CD维持缓解期疗效与6羟基嘌呤接近 儿童和青少年IBD的EN l儿童CD治疗方案首选EN lEEN是儿童CD活动期诱导缓解一线治疗方法 l儿童和青少年活动期CD诱导缓解推荐首选肠内营养治疗 l对生长发育迟缓或停滞的儿童，推荐以EN维持缓解 l有营养不良的UC或CD患儿均应考虑营养支持治疗 儿童和青少年IBD 10. 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7. 20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274. 27. F.M.Ruemmele,et al.Journal of Crohns and Colitis.2014;8:1179-1207. 28. B K Sandhu,et al.Guidelines for the Management of Inflammatory Bowel Disease (IBD) in Children in the United Kingdom. 20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274. 29. Dziechciarz P,et al. Aliment Pharmacol Ther.2007 Sep 15;26(6):795-806. EN用于儿童CD活动期治疗缓解率与激素相当 EN更有利激素更有利 荟萃分析研究显示：EN诱导儿童青少年活动期CD的缓解率与激素相当 EN被推荐作为儿童活动性CD的一线治疗 。ESPEN指南 EN促进肠粘膜愈合 P=0.4 治疗10周后缓解率（%） P0.05 PD组 CS组 （n=19） （n=18） PD组 CS组 （n=19） （n=18） 肠粘膜愈合患者比例（%） 一项前瞻性、开放性、随机对照研究，旨在比较营养治疗和激素治疗对儿童CD活动期患者的临 床参数和肠粘膜上皮愈合的疗效。研究纳入37例患儿，随机分为PD组（n=19)接受口服多聚配 方膳，；CS组（n=18)，接受口服激素治疗，研究周期为10周。 研究显示：CD活动期儿童患者使用EN治疗缓解率与激素治疗疗效接近，而肠道粘膜愈合情况优 于激素治疗 30 Borrelli O,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2006;4(6):744-753 EEN可改善儿童CD活动期生活质量 * * * * * * # QOL总分 IBD症状 系统症状 情绪功能 社会功能 躯体意念 治疗/干预 治疗前 治疗后 儿童CD活动期经EEN治疗8周后生活质量评分情况 一项前瞻性研究，旨在评估EEN对CD活动期儿童患者QOL（生活质量）、临床疾病症状和肠 粘膜炎症反应情况的疗效以及QOL的变化能否预测PCDAI和肠粘膜炎症反应情况。研究纳入 25例患儿，给予EEN治疗8周。 研究显示：EEN可改善儿童CD活动期生活质量 生活质量（QOL）评分 *与治疗前相比，p0.01 #与治疗前相比，p=0.04 31.N.A.Afzal,et al.Aliment Pharmacol Ther.2004;20:167-172 PEN诱导缓解儿童青少年CD疗效显著 筛选性饮食患者接受PEN治疗儿童青少年CD6周后参数比较 筛选性饮食：排除可能影响微生物学或黏膜通透性的成分 小儿克罗恩氏疾病活动/ HarveyBradshaw指数 P0.001 P0.001 32.Sigall-Boneh R,et al.Inflamm Bowel Dis.2014 Aug;20(8):1353-60. 一项回顾性研究，旨在评估部分肠内营养（PEN）加CD筛选饮食对儿童和青少年CD 患者诱导缓解的疗效。研究纳入47例患者，治疗周期为6周。 研究显示：筛选性饮食患者接受PEN诱导缓解儿童青少年轻中度CD疗效显著 ONS在儿童IBD患者中的应用 （kg） （cm） （mg/L） （mm/h） （g/L） （g/dL） （%） 各项指标自基线变化值 *治疗前后相比p0.0001 #治疗前后相比p=0.036 治疗前后相比p=0.001 治疗前后相比p=0.0001 间断口服肠内营养制剂对儿童克罗恩病的疗效 一项回顾性研究：旨在比较间断口服与持续泵入全肠内营养方式对降低儿童CD再住院率的效果。研究共纳入106例7- 18岁患儿，分为间断口服组45例，持续泵入组61例。比较两组间的再住院率、人体测量学指标、PCDAI评分、实验 室指标和并发症发生率。 研究显示：间断口服组患儿病情（PCDAI评分）有显著减轻，人体测量学和免疫状态指标显著改善。 间断口服与持续泵入两种完全肠内营养方式对降低儿童CD再住院率和改善粘膜状况同样有效。 33.Rubio A,et al.Aliment Pharmacol Ther.2011 Jun;33(12):1332-9. EN可改善UC活动患者的营养状况 一项纳入220名活动期UC患者的回顾性研究。使用含安素等EN制剂，最 长者达86天。结果显示患者在接受营养支持后营养状态有显著改善。 34. 沈冰冰, 等. 肠外与肠内营养 2008; 15(3): 148-150. 血清水平 P0.05 P0.05 P0.05 治疗前 治疗后 总蛋白 白蛋白 前白蛋白 （g/L） （g/L） （mg/L） ONS和TF的选择：ONS加正常饮食可以满足600kcal/天时，选择 ONS；不能满足600kca/天时选择TF 推荐疗程为：儿童和青少年为6-12周，成人为4-6周，围手术期营养 支持治疗时间不应少于10-14d 营养途径的选择 10. 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):10