房室和室内传导阻滞课件

临床心电图教学 心电图检查的临床意义 1）是诊断心律失常的确定依据, 2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具, 3) 对左、右房室肥大也有一定的诊断价值， 4) 对电解质异常、药物作用的分析有帮助， 5) 其优点是简单易行，无创伤。 心电图导联连接 左 RA 右 LA LL RL 胸导联 V1: 胸骨右缘第4肋间 V2: 胸骨左缘第4肋间 V3: V2-V4连线的中点 V4: 左锁骨中线与第5肋间相交处 V5: 左腋前线与V4水平处 V6: 左腋中线与V4水平处 ST段 QT间期 PR间期 0.04S 0.1mV 心电图以25mm/s速度被记录在标准纸上， 心电图机所记录的心电活动强度是10mm=1mV 时间坐标 一个心电周期 P波、 QRS波、 T波、 PR间期、 QT间期、 ST段、 偶见U波。 电压坐标 标准的定标信号 心电图测量 0.2S 10mm = 1mV 1、节律整齐时，即心率60 RR或PP间期（秒） 心率的测量 2、心律不齐时采取数个心动周期的平均值来测算. 13 个心动周期、6 秒 心率=60（6/13） PP间期 窦性心律的基本特征： 1）P波规律出现， 2）P波方向：I、II、aVF、V4V6直立； aVR倒置。 3）心率：60100次/分 4）P-R间期0.120.20秒 正常心电图 1、窦性心律 2、心率60-100次/分 3、电轴不偏 4、P-QRS-ST-T无异常 正常心电图 P波 1）P波：代表心房肌除极的电位变化； 2）P波的方向:、aVF、V4-V6向上,aVR向下； P波振幅：肢导0.25 mV，胸导0.2 mV ； P波时相:0.12s。 V1 V1导联的P波常常为双相。 正相波-右房除极， 负相波-左房激动。 正常心电图 P-R 间 期 1）PR间期：代表心房开始除极到心室开始除极的时间； 2）P-R间期测定：从P波起点到QRS波的起点。 3）PR间期：0.120.20S。 1）QRS波代表心室除极的电活动。 2）QRS波的时相0.12s。 -Q波：为起始处的负相波 -R波：为任何正相波 -S波：为任何R波之后的负相波 正常心电图 QRS 波 V1-V6导联典型的QRS波形态变化 QRS波群命名示意图 代表心室除极结束到复极开始的时间。 ST段的重要性在于它是否抬高或压低！ 抬高：V1V2导联0.3mV，V3导联0.5mV， 其它导联0.1mV； 压低：任何导联的ST段压低都0.05mV； 正常心电图 ST 段 正常心电图 T 波 T波代表心室复极的电位变化； T波的方向：与QRS主波的方向一致； （若V1向上，则V2-V6导联不能向下） T波振幅：一般应同导联R波的1/10， T波形态：前半部分比后半部分斜度稍大； 正常心电图 QT 间期 代表心室除极和复极的总时间. QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离， 通常情况下QT间期应为0.350.44s， QT 间期 U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了 aVR导联），常在V2V4导联最明显。 多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高 钙血症患者可以出现隆起的U波。 正常心电图 U 波 低钾血症患者V1V3明显的U波 U 自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位. 正常V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形； V3或V4导联波形变为V5或V6波形，为顺钟向转位 V3或V4导联波形变为V1或V2形，为逆钟向转位 心 脏 转 位 顺钟向转位 逆钟向转位 正常心电图 （目测法） 正常电轴 电轴右偏 电轴左偏 极度右偏 导联 I 导联III 心脏电轴的计算方法有几种。 最简单的方法是目测法： 观察I和III导联QRS波主波方向。 尖对尖向右偏、口对口向左偏 。 心 脏 电 轴 1)1)心电图表现:P波增宽0.12s，常呈双峰型，双峰 间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型 者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波” 。 2)Ptfv10.04mms提示左心房异常。 左心房扩大 V1 Ptfv10.04s 右心房扩大 心电图表现为心电图表现为P P波尖而高耸，其振幅波尖而高耸，其振幅0.25mV0.25mV，在，在 IIII、IIIIII、aVFaVF导联表现最突出，常见于慢性肺原性心导联表现最突出，常见于慢性肺原性心 脏病及某些先天性心脏病脏病及某些先天性心脏病, ,故称为故称为“肺型肺型P P波波”，。，。 左室肥大左室肥大 （一）左室高电压的表现 1)V5或V6的R波2.5mV 或RV5+SV1 4.0mV（男性）; 3.5mV（女性）。 2)RI 1.5mV，RaVL 1.2mV 或RI+S 2.5mV。 （二）心电轴左偏。 （三）并存ST-T改变。 1) R R V5V5 2.5mV 或RV5+SV1 4.0mV 2) 心电轴左偏。 3) 并ST段下移,T波倒置。 右心室肥厚 （一）右心室肥厚的心电图诊断标准 1) V1导联的高R波（R/S 1）, Rv1 0.5mV。 2) Sv51.05mV（重症可1.2mV）。 3) aVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）。 （二）心电轴右偏。 （三） V1V4导联 ST段下移和T波倒置双向; V5、V6、I 和aVL 导联深的 S 波。 心电图特点: Rv1 0.5mV 、 P波0.25mV、 电轴右偏 V1 V3导联T波倒置 心电图诊断: 右心室肥厚 右心房扩大 1)心内膜下缺血：T T波呈对称性，高而直立波呈对称性，高而直立 ；（；（前壁心内膜下心肌缺血时，前壁心内膜下心肌缺血时，V1V1导联出现高大的导联出现高大的T T波；波； 下壁心内膜下心肌缺血时，下壁心内膜下心肌缺血时，II II、IIIIII、aVFaVF导联出现高大的正向导联出现高大的正向T T 波。）波。） 2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤： 出现与正常方向相反的出现与正常方向相反的T T波。波。 （T波倒置深而对称，强烈地 提示心肌缺血，称冠状T。） 心肌缺血 T T波正常波正常 T T波高尖波高尖 T T波双向波双向 T T波倒置波倒置 T T波低平波低平 不稳定性心绞痛患者： ST波段下移及T波倒置 胸痛患者， 伴一过性的 ST段抬高， 通常见于冠脉痉挛性 (变异型或 ) 心绞痛。 1）缺血型改变：T波异常。 2）损伤型改变：主要为ST段抬高； （急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高）。 3）坏死型改变：病理性Q波或QS波，被认为是心肌梗死可靠的诊 断依据； （即Q波增宽0.04s、加深同一导联1/4R波） 。 急性心肌梗死 下、侧壁心肌梗死： 、aVF及V5、V6导联ST段抬高 I、aVL、V1、V2的ST-T波改变。 心肌梗死心电图的演变过程 心梗的定位诊断 广泛前壁 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 下壁 后壁 V1V1V3V5V7 V2V2V4V6aVLV8 V3V3V3 aVFV9 V4 V4 V5 V6 左前降支动脉病变 右冠状动脉或回 旋支远端病变 回旋支近端病变 陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超 声心动图显示左心室壁瘤） 急性下壁心肌梗死伴右心室梗死 右胸导联电极的放置 心律失常分类 窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐 被动性：逸搏与逸搏心律 早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性 非阵发性与阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性) 扑动与颤动（心房、心室） 生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象） 捷径传导：预激综合征 心 律 失 常 激动起源异常 激动传导异常 异位心律 主动性 病理性传导障碍 1）窦性心律： P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 2）心率100次/分称为窦性心动过速 窦性心动过速 1）窦性心律： P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 2）心率60次/分称为窦性心动过缓 窦性心动过缓 严重的窦缓(心率0.12s为窦性心律不齐。 窦性心动不齐 0.84s0.84s0.64s0.64s 差差0.2s0.2s 0.92s0.92s1.26s1.26s 差差0.34s0.34s 窦房阻滞 窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的 2倍） 1.38s1.38s 0.69s0.69s 窦性停搏4.4 s后产生交界性逸搏 1）表现无P波的长的停搏， 2）停搏时间与P-P周期长度无倍数关系。 窦性停搏 心电图特征： 持续性窦性心动过缓0.12s； 大多数代偿间期不完全； P后可无QRS波（房早未下传）； P下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）. 交界性早搏 心电图特点： 提前出现QRS-T波（无P波）、 其形态与窦性下传基本相同； 可有逆行P波可在QRS波之前（P-R间期0.12s、 4）T波与QRS主波方向相反； 5）代偿间期完全。 室性早搏三联律：两次窦性心律与1次室性早搏交替出现，连续出现三组以上。 1 1组组2 2组组3 3组组 主要包括三种类型： 房性心动过速（Atrial Tachycardia AT），心 房率150-250bpm； 心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250- 350bpm； 心房颤动（Atrial FibrillationFlutter Af），心 房率350-600bpm； 3）快速性房性心律失常 房性心动过速 心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为 150250次分； 异常的P波形态与异位起搏点有关； 心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1 阻滞时，心室率可以很快； 压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可 以帮助诊断。 多形性房速 快速性房性心律失常 房速伴2：1阻滞（注意逆性P波） 快速性房性心律失常 地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞 快速性房性心律失常 心房扑动 是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所 致。 心电图上可见频率为300次分的F波（250 350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、 锯齿样的波。 心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1 阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150 次分。 快速性房性心律失常 心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图 ） ；房扑表现为明显的F波（下图） 房性心律失常 心房扑动的节律条（频率150次分） 快速性房性心律失常 心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后 扑动波显示出来） 快速性房性心律失常 不等比下传的房扑 快速性房性心律失常 心房颤动： 为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增 加而增加，70岁以上者达10； 房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的 起搏刺激可以诱发。 心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频 率350 600次分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠 房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次 分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正 在服用药物，如地高辛。 快速性房性心律失常 V1导联的房颤波 快速性房性心律失常 心房颤动的节律条 快速性房性心律失常 4）预激和室上速 室上性心动过速PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia） 房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（ 一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期 短）。 PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm ；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或 旁道前传时QRS波变宽）。 分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速 （ANRT）。 预激和室上速 房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和 His束的下半部分到最后常见的通路 预激和室上速 心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达 His束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动” 产生 慢快性房室结折返性心动过速（右） 预激和室上速 预激综合征存在Kent束为心房和心室电传导提供通路 预激和室上速 顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理 预激和室上速 快慢型房室结折返性心动过速被称为长RP心动过速、 较难与房速鉴别。 预激和室上速 顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性P波。 预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波（右）。 预激和室上速 预激综合征 旁道（Kent束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中 房室没完全性分离所致。 旁道可以在房室沟之间的任何部位。10患者不止一条旁道 。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向 传导，产生宽或窄的QRS波心动过速。 心电图特征 窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至 心室肌，结果使PR减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、 心室初始除极变慢（为R波的起始部分），心电图上产生特征 性的delta 波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代 ，其余的QRS相对正常。 预激和室上速 窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和 delta波 预激和室上速 预激综合征A型（ V1导联的R波主波向上） 预激综合征B型（ V1导联为负相的QRS波） 预激和室上速 预激综合征伴房颤的危害 无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心 房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房 脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波 和宽QRS波。心电图的特征性表现为频率快、节律 极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的 QRS波）。 某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造 成极快的心室率（可超过300次分），可恶化为 心室颤动的危险。 预激和室上速 预激综合征合并心房颤动 预激和室上速 预激综合征合并心房颤动 预激和室上速 5）快速性室性心律失常 室性快速性心律失常主要包括： 室性心动过速（Ventricular Tachycardia VT）； 非阵发性室性心动过速（Nonparoxysmal VT）； 逆转性室性心动过速（Torsade de point TDP）； 多形性室性心动过速（Multiple-morphism VT）； 心室扑动和心室颤动（Ventricular Fibrillation） 室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。 快速性室性心律失常 非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图） 快速性室性心律失常 单形性和多形性室性心动过速 快速性室性心律失常 QRS波很宽的室性心动过速 快速性室性心律失常 分枝性心动过速伴窄QRS波 快速性室性心律失常 aVR 导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变 快速性室性心律失常 单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波） 快速性室性心律失常 夺获波 快速性室性心律失常 融合波 快速性室性心律失常 负向同性性90岁老年女性充血性心力衰竭伴室速 快速性室性心律失常 正向同向性 快速性室性心律失常 分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏） 快速性室性心律失常 右室流出道性心动过速 快速性室性心律失常 Torsades de pointes 快速性室性心律失常 多形性室速恶化成心室颤动 快速性室性心律失常 单形性室速显示电轴向右偏40 （主要均为正相同向 性） 快速性室性心律失常 6）房室和室内传导阻滞 房室传导阻滞（Atrioventricular Block AVB）： 房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞 （分为I、II和III度阻滞）。 束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB）： 束支以及分枝阻滞：His束分为左和右束支。 左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何 结构阻滞均产生特征性心电图改变。 I度房室传导阻滞（Atrial ventricular block I-AVB ）表现为P-R间期延长（0.2s） 房室和室内传导阻滞 II度房室传导阻滞（II-AVB） 为心房和心室间歇性不能传导，某些P波后面无 相应的QRS波。 II度阻滞分为3型： 莫氏I型阻滞（ 文氏现象）常发生在房室结 水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。 最初PR间期正常、继后逐渐延长、直到最终 的房室传导完全被阻滞，P波后面没有相应的 QRS波。重复下一个周期。 房室和室内传导阻滞 莫氏I 型阻滞（文氏现象） 房室和室内传导阻滞 莫氏II 型阻滞相对少见，但更可能有症状，P波短阵性的不能下传。 PR间期固定（可以为正常或延长）。阻滞常发生在束支水平，常宽 QRS波2:1房室阻滞，要分类是困难，通常为文氏型的变异。每3、4 或更多P波后面仅出现一个QRS波被认为是高度房室阻滞。 莫氏II 型阻滞：为下壁心肌梗死的并发症。PR间期固定、P波前 后无下传。 房室和室内传导阻滞 III度阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完 全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。 III度阻滞：His束起搏产生窄的QRS波（ 上图 ）、而更远起搏点 产生宽QRS波（下图 ）。箭头表明P波。 房室和室内传导阻滞 急性心肌梗死伴完全性房室阻滞 房室和室内传导阻滞 束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB） His束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统 的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。 右束支阻滞（Right Bundle Branch Block RBBB） 右束支发生阻滞，使右心室的除极延迟。而左心室除极正常 ，因此QRS初始部分是正常的。 除极波通过非特殊分化的组织扩散到右心室，从左到右方向 右心室除极缓慢。由于左心室除极是完全的、而右心室除极 向量不能拮抗之。因此QRS的后半部分是正常的、右胸前导 联出现明显的、较迟的R波、左胸前和肢体导联出现终末S波 ，这种终末偏移是宽的、模糊的。 异常除极造成复极改变、 引起右胸导联ST-T改变。 房室和室内传导阻滞 右束支阻滞显示除极波通过非特殊分化的传导阻 滞传到右心室 房室和室内传导阻滞 右束支阻滞的诊断标准 QRS波 0.12 s V1或V2为R 波 I、V5和V6导联宽的S波 相关的特征 右胸导联ST段下移和T波倒置 房室和室内传导阻滞 右束支阻滞 房室和室内传导阻滞 左束支阻滞（Left Bundle Branch Block LBBB） 最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病 。无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。 左束支由左前降支（左冠状动脉的一个分支）和右冠状动脉 供血。因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。2 4的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞，通常与前壁梗死 有关。 正常心脏，室间隔除极是从左到右，导致左胸导联的Q波（ 间隔Q波）。左束支阻滞，室间隔的除极方向发生改变，间 隔Q波消失、被R波代替。左心室除极延迟、使QRS波时相 0.12 s 。异常的室间隔除极导致继发性复极改变、引起R波 为主的导联继发性的ST段下移和T波倒置。因此QRS波和ST- T方向相反。 房室和室内传导阻滞 左束支阻滞显示除极方向从右向左 房室和室内传导阻滞 左束支阻滞的诊断标准 QRS 波 0.12 s