神经症癔症抑郁症基础医学医药卫生专业资料课件

心理学教研室 神经症、癔症、抑郁症 杨博 博士 第四军医大学心理学教研室 基本要求 掌握神经症的概述 1 掌握恐惧症、强迫症、癔症和抑郁症 的临床表现 2 熟悉焦虑症的临床表现和抑郁症的 治疗原则 3 了解各种神经症的病因和发病机制及 治疗原则 4 全世界有全世界有4.54.5亿精神障碍患者亿精神障碍患者 神经症 v神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧 、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神 障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心 理社会（环境）因素影响。症状没有可证实 的器质性病变作基础，与病人的现实处境不 相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能 为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延 。 神经症的五个特点 1 心理冲突： 神经症病人意识到他 处于一种无力自拔的 自相矛盾的心理状态 。通俗地讲就是自己 总是跟自己过不去， 自己折磨自己，病人 知道这种心理是不正 常的或病态的，但是 不能解脱。 2 精神痛苦： 神经症是一种 自感痛苦的精 神障碍，喜欢 诉苦是神经症 病人普遍而突 出的表现之一 。 3 持久性： 神经症是一种 持久性的精神 障碍，可持续 数年到数十年 ，不同于各种 短暂的精神障 碍。 4 妨碍社会功能 ： 神经 症性心理冲突 中的两个对立 面互相强化， 形成恶性循环 ，日益严重地 妨碍着病人的 心理功能或社 会功能。 5 无躯体疾病 ： 患者虽 然体诉繁多 ，但确没有 相应的躯体 疾病与之相 联系。 简要评定 v病程：3个月，1年，1年 v精神痛苦程度：主动摆脱，需要他人帮助或 处境改变，几乎无法摆脱 v社会功能：影响较小，中度影响（损害工作 学习与人际交往），完全不能工作学习与人 际交往 v3,4-5,6 CCMD-3的神经症分类 v恐惧症（场所、社交、特定的恐惧症） v焦虑症（广泛性焦虑、惊恐障碍） v强迫症 v躯体形式障碍 v神经衰弱 恐怖症 v描述性定义 恐怖症是以恐怖症状为主要临床表现的神经 症。病人当时所怕的客体或处境并无危险， 也知道不应该、不合理，但仍旧害怕，并采 取极力回避。发作时伴有明显的植物神经症 状。 临床表现 v场所恐怖症：在恐怖症中最为常见。患者对公共场 所产生恐怖，因而害怕到各种公共场所中去，这些 地方包括商店、广场、剧院、餐馆、隧道、桥，或 因乘坐的飞机、公共汽车、地铁、电梯等交通工具 而引发恐怖症。这里的典型是广场恐怖症，患者在 看到周围都是人或空无一人时，会产生剧烈的恐怖 ，担心自己无法自控或担心自己会晕倒，或出现濒 死感或焦虑不安。 临床表现 v社交恐怖症（社交焦虑症）：主要表现为在社交 场合中出现恐怖。患者在大庭广众面前害怕被别 人注视，害怕会当众出丑，因此当着他人的面不 敢讲话、不敢写字、不敢进食，甚至不敢入厕， 严重者可出现面红耳赤、出汗、心跳、心慌、震 颤、呕吐、眩晕等。如果病情严重，患者可因恐 怖而回避朋友，与社会隔绝而仅与家人保持接触 ，甚至失去工作能力。 v特别物体恐怖症：害怕特定的、单一的、具 体的物体或情形，如昆虫、黑暗、雷电、鲜 血、锐器等。 v自然现象恐怖症：打雷、闪电、波浪等。 张萌认为自己是个怪人，怪毛病就是害羞。 一年多来，她从不多与人讲话，与人讲话时不敢直 视，眼睛躲闪，像做了亏心事。一说话脸就发烧， 低头盯住脚尖。心怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像 全身都在发抖。她不愿与班上同学接触，觉得别人 讨厌自己，在别人眼中是个“怪人”。 对老师也 害怕，上课时，只有老师背对学生板书时才不紧张 。只要老师面对学生，就不敢朝黑板方向看。常常 因为紧张，对老师所讲的内容不知所云。更糟糕的 是，现在在亲友、邻居面前说话也“不自然”了。 由于这些毛病，极少去社交场所，很少与人接触。 自己曾力图克服这个怪毛病。 张萌是某理工大学的大二学生，成绩优秀， 但长期以来，她一直经受着心理障碍的困扰和折 磨。张萌从小性格内向、胆小、孤僻。父母对她 要求极严甚至苛刻。父母很正统、很古板，对张 萌的禁忌很多，不准她和陌生孩子交往。谈到不 愉快的经历，张萌还记得：初中时，一向成绩很 好的她，一次提问没答好，老师当众批评她、挖 苦她，她难过得直流眼泪。再就是大一时，同室 一位同学S来自农村，家境不好，张萌就经常主动 帮助她，可这样反而伤了S自尊似的，S不但不把 张萌当朋友，反而时常挑剔她、指责她、刁难她 ，故意当她的面和其他同学亲亲热热，冷落她、 孤立她。这使张萌委曲极了，难过极了。她恨自 己，自责自己是不受欢迎的人。不知不觉地张萌 就怕和人接触了，愈来愈害羞了。 焦虑症 v以焦虑为主要临床表现的神经症。焦虑症有两种 主要的临床形式：惊恐障碍和广泛性焦虑。 v焦虑症的焦虑症状是原发的，病人的焦虑情绪并 非由于实际的威胁所致，其紧张、惊恐的程度与 现实处境很不相称，并常为此感到十分痛苦。 焦虑症 v广泛性焦虑：是没有明显客观对象和具体内 容的提心吊胆和惶惶不安，包括焦虑心情、 植物神经症状和运动性不安。 v惊恐障碍：病人突然出现强烈的恐惧感，好 象将要死去（濒临死亡感、濒死感）或即将 失去理智（失控感），心慌、胸闷、胸痛、 惊慌、震颤、出汗等。一般发作10分钟达高 峰。回避场所。 焦虑症 患者说患病已久，已记不清是哪年哪月开始 的，只记得素来就有些性急气躁，容易激动。有 一点事就会心烦意乱，甚至头昏头痛，很少有心 情安稳平静的时候。等公共汽车时总是不停地走 下人行道翘首张望，即使没有什么急事也做不到 像旁人那样悠闲自在地静待。拨电话或调收音机 时心急手抖，极无耐性，如果电话一时未拨通或 收音机一时未调好音谐即怒火中烧，恨不得砸烂 机器。患者热心教育工作，打心底里爱护她的学 生。因为缺少耐性，常为一点小事大发雷霆，事 后自己后悔，学生和家长也有意见。患者似乎没 有安全感，时时刻刻都有些提心吊胆，总担心有 什么不幸将会来临。 上课时担心家中被盗；放学后担心学生归家 途中遇上车祸；学校总结工作时担心挨批评（实 际上她经常被评为先进）。经常失眠、多梦，月 经也不规则，一遇急事便要上厕所小便。家中反 映患者脾气大，整日双眉紧锁，坐立不安，常诉 胸痛。在某医院经多种检查未发现特殊异常，被 诊断为神经衰弱，给服脑乐静、天麻丸及ATP等 药，患者服用几次后，未见病情好转便自行停服 。一年前，途经某菜市场时突然感到空气沉闷、 呼吸困难，同时出现心慌、心悸。患者感到极度 恐惧，好像周围没有空气了，天要塌下来了。于 是大声大叫，抱头乱窜。最后抱住一根电杆死死 不放，浑身战栗，大汗淋漓，持续十多分钟后渐 渐瘫软下来。患者事后回忆起来也感到莫名其妙 ，不知为何会如此惊慌和恐惧。 强迫症 v强迫：病人体验到的观念或冲动来源于自我 ，但又违反自己的意愿，极力抵抗却无法控 制（强迫与反强迫并存）。可表现为强迫怀 疑、强迫联想、强迫穷思竭虑、强迫动作或 行为、强迫意想等。 临床表现 强迫症的基本症状是强迫思想、强迫思维、强迫情 绪和强迫意向，以及强迫动作或行为，可以其中一种 为主，或几种并存。 1.以强迫思维为主的临床表现 常见有强迫怀疑、强迫联想、强迫性穷思竭虑、 强迫回忆等。 2.强迫情绪 对某些事物不必要地担心或厌恶，明知没有必要 ，但无法摆脱。 临床表现 3.强迫意向 反复体验到想要作某种违背自己意愿的动作或行 为的强烈内心冲动。知道没有必要，努力控制自己不 做，但难以摆脱这种冲动，也称为强迫性害怕丧失自 控能力。 4.强迫动作和行为 常是强迫思想导致的不由自主的顺应性行为，企 图由此减轻强迫思想引起的焦虑。临床常见：反复洗 涤，强迫检查，强迫询问，强迫性仪式动作。如仪式 动作或行为导致行动缓慢，称为强迫性迟缓。例如反 复看书的第一行，不能继续往下阅读。 v性格特征 较多具有强迫性格特征，表现墨守成规、 优柔寡断、过分仔细、刻求完美、力求准确 。但亦有16%36%的病人没有强迫性格 。 患者家居乡下，兄妹4人，排行老大，在本 地念完小学、初中。从小行为规矩，成绩优良， 小心谨慎，一直任学生干部。16岁上县城高中， 仍学习勤奋，但成绩优势没有初中明显。读到高 三，更觉学习紧张。顾虑兼任学生干部社会活动 多，影响学习，担心考不上大学，因而想辞去班 干部的职务。为此遭到老师批评，说其不识抬举 ，别人想当还当不了呢。况且考大学时优秀的学 生可降低一档录取分数线，并优先录取等。为此 十分矛盾，既怕辜负老师，又怕耽误前程。冥思 苦想，难以决断，常辗转不眠，甚至通宵达旦。 每每晚上经过激烈思想斗争，决定向老师提出辞 职，但次日起床后又动摇。 如此无休无止，只觉心情烦躁、脑袋发胀， 全身倦怠，学习成绩江河日下。患者意识到问题 的严重性，高考前弃考，次年复读。复读后未担 任学生干部职务，只想专注学习。强迫自己每日 凌晨4时起床，夜12时就寝，但学习成绩仍未见 回升。经常是手捧书本，思想却在云游四海。自 称该记的记不住，该忘的忘不了，该思索的问题 常常走神，不该考虑的问题却死死缠住你。做事 更加小心缓慢。吐痰时瞻前顾后，生怕溅脏他人 ；提水时也小心翼翼，唯恐碰着别人，偶尔往别 人鞋上溅了几滴水，也十分不安，非要替别人擦 干净不可。有时也为自己的过分小心感到可笑。 某日去邮局领取汇款。对方接过汇款单问： “多少?”患者答：“15元。”于是对方将钱放在 柜台上。3张5元的人民币，一目了然，无需进行 复杂的计算，他拿过来便放进了兜里。走出邮局 后，他有些不放心了，“是不是3张?为什么不数 一数再拿?是不是过于疏忽?”但马上又想：“明 明是3张嘛。再说，现在已离开了邮局，就是有个 什么差错也找不上别人啦。”就这样，两种思想 反复呈现，反复斗争，最后决定，还是把钱掏出 来数一数。果然是3张5元的钱，没有差错，患者 放心地笑了笑，轻松地走回学校。然而好景不长 ，刚回学校，他脑子里又冒出一个念头，衣袋里 是不是原本就有1张5元的钞票呢?因为上月的钱没 花完呀!于是又接着计算上一月的收支。 躯体形式障碍 躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各 种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因 这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的 解释均不能打消其疑虑。经常伴有焦虑或抑郁情 绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件 、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素 的存在。 类型 v疑病症 疑病症是指病人以担心或相信患严重躯体疾 病的持久性优势观念为主（疑病观念）。病人因 此反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均 不能打消其疑虑。 神经衰弱 神经衰弱主要以脑和躯体功能衰弱为特 征，表现为精神易兴奋，但易疲劳，以及 紧张、烦恼、易激惹等情绪症状和肌肉紧 张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状 。症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不 是其他任何精神障碍的一部分。 临床表现 v以脑和躯体功能衰弱症状为主要临床表现，常有 下述症状： v(1)衰弱症状：脑力易疲劳，无精打采，自感脑子 迟钝，注意不集中或不能持久，记忆差，脑力和 体力均易疲劳，效率显著下降。 v(2)情绪症状：感到烦恼，紧张而不能松弛，易激 惹等。其内容常与现实生活中的各种矛盾有关， 感到困难重重，难以应付。 v(3)兴奋症状：感到精神易兴奋，表现为回忆和联 想增多，且控制不住，伴有不快感，但没有言语 运动增多。 临床表现 v(4)肌肉紧张性疼痛，如紧张性头痛、肢体肌肉酸 痛等。 v(5)睡眠障碍，如入睡困难，为多梦所苦，醒后感 到不解乏，无睡眠感等。 v(6)其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌 、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、 早泄或月经紊乱等。 v(7)多起病缓慢，就诊时往往已有数月以上的病程 。可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。 小结： 1. 神经症的概念； 2. 神经症的五个特点； 3. 恐惧症、强迫症、焦虑症的临床表现。 癔症 v癔症是指有癔症性人格基础，由明显的精神因素 影响所导致的精神障碍，主要表现为癔症性精神 症状和癔症性躯体症状。除癔症性精神病或癔症 性意识障碍有自知力障碍外，其余的自知力基本 完整。常反复发作。女性青春期、更年期多发。 性格特征 v高度的情感性 v高度的暗示性 v高度的自我暗示性 v丰富的幻想性 癔症 v主要表现为解离症状（部分或完全丧失对自 我身份识别和对过去的记忆，CCMD-3称为 癔症性精神症状）和转换症状（在遭遇无法 解决的问题和冲突时产生不快心情，并转化 成躯体症状的方式出现，CCMD-3称为癔症 性躯体症状）。 临床表现 v（一）癔症性精神障碍（解离障碍） 癔症性精神障碍病人的病前人格常异常 ，起病与精神因素有关。病人表现出来的症 状可能是其关系密切的亲友所患躯体疾病或 精神障碍的类似症状。少数人的症状形成反 复再现的模式，总是以出现这些障碍作为对 应激的反应。常给人一种疾病的发作有利于 病人摆脱困境、发泄情绪、获取别人同情和 支持的感觉。 1. 情感爆发 2. 癔症性意识障碍 3. 癔症性漫游（意识朦胧状态） 4. 癔症性身份障碍（交替人格，双重人格） 5. 癔症性遗忘 6. 癔症性假性痴呆 7. 癔症性精神病 临床表现 v（二）癔症性躯体障碍（转换障碍） 1.感觉障碍 （1）感觉过敏 （2）感觉缺失 （3）癔症性视觉障碍 （4）癔症性听觉障碍 （5）梅核症（癔症球） 临床表现 2.癔症性运动障碍 （1）癔症性痉挛发作 （2）癔症性瘫痪 （3）癔症性失音症或缄默症 3.躯体化障碍 （打嗝、呕吐） 女，17岁，高一学生。系独生女，自幼娇生 惯养，稍不顺心即在地上打滚撒娇。在家中凡事 要以她为中心，否则便沉默不语数日。善文艺、 但心胸狭隘，稍受批评，即感委曲受不了，顷刻 伏倒在地，意识不清，双目紧闭，大喘气，四肢 挣扎状乱动。约一小时后平静，不能说话，但能 用笔对答，双下肢呈瘫痪状。即往无重病史。父 健康，母亲重感情，每受刺激时常有“晕厥”现 象。 小李是某公司的业务员，春节前有一个客户卷 包跑了，与他有关的几百万元账款怎么也追不回来 。这事被领导知道后，狠狠批了小李一顿。虽说， 这几百万元并不需要小李自行支付，但小李回家后 越想越窝囊，并对自己的前途感到很渺茫。一星期 后的一个下午，她突然间看不见东西了。小李吓坏 了，大呼小叫一翻之后，又能看到了。这件事小李 也就没当一回事，以为是贫血导致的。谁知，此后 的每天下午，小李都有一段时间眼前一黑，什么也 看不见，就跟失明了一样。小李的同事都劝她去医 院看看是怎么回事。经医生仔细检查，她的视觉器 官正常，无任何器质性损伤或病变。 抑郁症抑郁症 中国中国 36003600万万 抑郁症患者抑郁症患者 当今社会，竞争激当今社会，竞争激 烈、生活节奏加快，人烈、生活节奏加快，人 们承受的精神压力越来们承受的精神压力越来 越大，抑郁症已经成为越大，抑郁症已经成为 一种世纪流行病一种世纪流行病 不能正确认识 不能充分理解 不能坦然接受 不能准确治疗 抑抑 郁郁 症症 是一种常见病，可以治愈是一种常见病，可以治愈 抑郁症不可怕，怕的是：抑郁症不可怕，怕的是： 抑郁症 v抑郁症是由社会心理因素引起的、以持久的 心境低落状态为特征的神经症。 v常伴有焦虑不安、躯体不适和睡眠障碍，常 主动求治，日常生活能力不受显著影响，没 明显精神运动性抑制或精神病性症状，病程 可迁延，治疗效果良好。 抑郁症的表现抑郁症的表现 知知 情情意意 典型表现：典型表现：情绪低落、高兴不起来情绪低落、高兴不起来 临床表现 v有一定的心理社会因素作诱因，慢性起病，肯定 而不太严重的抑郁伴有神经症症状，工作、交际 、生活能力受影响较轻，有求治欲望，人格完整 ，病程持续二年以上。 1.情绪的改变 患者最突出的症状是持久的情绪低落，表 现为表情阴郁，无精打采、困倦、易流泪和哭 泣。患者本人也能够觉察到自己情绪上的不正 常，但往往将之归咎于他人或环境。 抑郁情绪 兴趣缺乏兴趣缺乏 乐趣丧失乐趣丧失 情绪低落情绪低落 临床表现 2.认知改变 患者对日常活动缺乏兴趣，对各种娱乐 或令人愉快的事情体验不到愉快，常常自 卑、自责、内疚。常感到脑子反应迟钝， 思考问题困难。遇事老向坏处想，对生活 失去信心，自认为前途暗淡，毫无希望， 感到生活没有意义，甚至企图自杀。 临床表现 3.意志与行为改变 患者意志活动减低，很难专心致志地工 作，尽管他们可能有远大理想和抱负，但 很少脚踏实地去做。他们想参与社交，但 又缺乏社交的勇气和信心。患者处处表现 被动和过分依赖，心理上的症结在于不愿 负责任。 临床表现 4.躯体症状 约80%的病例，以失眠、头痛、身痛、 头昏、眼花、耳鸣等躯体症状为主向医生 求助。这些症状多随着抑郁情绪的解除而 消失。 王先生，45岁，计算机工程师。他有着令人羡慕 的工作和满意的收入。他的家庭幸福和睦，衣食无忧 ，妻子是个公务员，女儿在重点中学读高一，学习成 绩优异。一家三口经常在周末驾车外出旅游，其乐融 融。但是，谁能想到一个巨大的不幸却在一个平常的 日子降临到这个原本快乐幸福的家庭。一天下午4点 左右，王先生的妻子正在班上忙碌，单位的领导告诉 她，她丈夫当日上午在自己单位自杀死亡。听到这个 消息，她无比震惊，第一个反应就是这不可能。因为 早上俩人一起从家里出来时，丈夫还好好的。她认为 ，一定是丈夫在单位遇到了麻烦或有人和他发生了