细菌性痢疾（何延专）课件

（bacillary dysenterybacillary dysentery） 传染病学教研室 何延专 副教授 副主任 Tel何延专简介 科副主任、副教授、副主任医师 从事感染内科临床、教学及科研工 作10余年，擅长对病毒性肝炎、其他原因 肝损害疾病、肺结核、伤寒、钩体病、流 脑、乙脑、阿米巴及细菌性痢疾、其他感 染性腹泻、寄生虫病等感染性疾病的诊治 ，尤其对重型肝炎、肝硬化、复治难治性 肺结核的诊疗有独到之处，近年来开展的 人工肝治疗重型肝炎填补了百色市空白。 荣获厅级科技进步二等奖1项，处级科技 进步二等奖2项，在省级以上刊物发表科 研论文20余篇。 目的和要求 掌握：发病机理、病理解剖、 临床表现、诊断。 熟悉：病原学、流行病学、实 验室检查、鉴别诊断、治疗、 预防。 了解：并发症、预后。 病例分析题 患者女性，7岁，学生，因突起寒战高热 1天于7月10日急诊入院。病前1天曾有进食 生冷食物，病后尿少，头痛。查体： T39.5，P106次/分，R22次/分， Bp70/40mmHg，反应迟钝，面色苍白，四 肢冰冷，唇、指发绀，颈部无抵抗，心肺无 异常，病理反射征阴性。血象： WBC18.0109/L,N0.89。试问： （1）该患者患什么病的可能性最大？ （2）为诊断应急做什么检查？最后确诊 依据是什么？ 概 述 定义：简称菌痢，是由志贺菌属（ Genus Shigellare 痢疾杆菌）所 引起的肠道传染病。我国属于乙类 传染病。 主要临床特征：发热、腹痛、里 急后重、排粘液脓血大便。 病 原 学 1、肠杆菌 科志贺氏菌属 (Genus Shigellare )， 革兰氏阴性的 无鞭毛杆菌； 2、在普通 培养基中易生 长； 3、志贺菌属的分型(4群43个血清 型) 菌 名 群 血清型和亚 型 痢疾志贺菌(S. dysenteriae) A 115 福氏志贺菌(S.flexneri)B 1a、b、c，2a、b，3a 、b、c，4a、b、c， 5a、b，6，x、y 鲍氏志贺菌(S.boydii)C 119 宋内氏志贺菌(S.sonnei)D 1 病 原 学 4、我国流行以B群2a福氏菌群为主； 5、致病因素：内毒素； A群志贺氏菌群 还可产生外毒素(志贺毒素，shiga toxin,ST) ，具有神经毒性、细胞毒性和肠毒性，故 临床表现最重； 6、抵抗力：生存力较强，瓜果、污染物上可 生存1-3W，对各种化学消毒剂均很敏感。 流行病学 （一）传染 源：病人与带 菌者，其中轻 型病人、慢性 病人及带菌者 意义更大； （二）传播 途径： “粪口 ”传播为主要传 播途径； （三）易感 人群：普遍易 感，感染后可 获得一定免疫 力，但短暂而 不稳定，无交 叉免疫性，但 有交叉抗药性 ，故易复发和 重复感染。 （四）流行特征： 1、季节性：有明显季节性，夏秋季节 多发； （四）流行特征 2、年龄：主要是儿童，其次是青 壮年； 3、地区分布广：农村的发病率 城市； 4、流行方式：流行大多为散发， 也可以暴发。 发病机制(普通型) 痢疾杆菌 消化道 大部分被杀灭 免疫力 肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖 炎症反应和溃疡 腹痛、腹泻和脓血便 极少侵入粘膜 下层和血流 罕有败血症 发病机制(中毒性) 毒素 外毒素 肠粘膜细胞坏死水泻，神 经症状 内毒素 小血管痉挛微循环障碍 损伤血管壁DIC和血栓 加重 感染型休克，重 要脏器功能衰竭 脑水肿、 脑疝 昏迷、抽搐、 呼吸衰竭 病理解剖学 1.好发部位 ：乙状结 肠和直肠最多见 2.病理特点： 急性期：弥漫性纤维蛋 白渗出性炎症。 慢性期：慢性炎症 溃疡疤痕 肠腔狭 窄。 中毒型：肠内多无溃 疡，肠外微循环障碍，微 血管内皮细胞肿胀。 细菌性痢疾 好发部位 乙状结肠 直肠 细菌性痢疾肠镜表现 伪 膜 性 肠 炎 假膜 性肠 炎 假膜 被胆 汁染 成黄 绿色 假膜 浅表 溃疡 滤泡性炎 临床表现 潜伏期：一般为13天 （一）急性细菌性痢疾（acute bacillary acute bacillary dysenterydysentery） （病程2个月） 、普通型： 起病急； 全身中毒症状：畏寒、发热（T39左右 ）、 头痛、全身乏力等； 腹部表现：以左下腹疼痛与压痛为明显,为 阵发性腹痛，肠呜音亢进； 腹泻：初为水样有粪质, 继而为粘液脓血便（病变主 要在粘膜下层，血管损伤少 ， 故脓多血少），数量多而 量少，十多次到数十次日 ，无特殊臭味； 明显里急后重； 严重者可有大便失禁： 脱水、代酸、电解质紊乱、 周围循环衰竭。 、轻型细菌性痢 疾：以腹泻为主，T正 常或38左右，多易误 诊为一般的肠炎。 、中毒性菌痢（toxic toxic bacillary dysenterybacillary dysentery） ： 临床特点： （1）多见于27岁体质较好的儿童； （2）以严重毒血症、 休克和中毒性脑 病为主要临床表现； （3）早期胃肠症状常不明显或缺如，常 需作肛门指检、生理盐水灌肠或直肠 拭子取粪便粘液或可疑部分查到大量 RBC、WBC而诊断。 中毒性的临床分型 （1）休克型（周围循环衰竭型）： 以感染性休克为主要表现； （2）脑水肿型（呼衰型）：脑缺氧、脑 水肿、甚至脑疝表现； （3）混合型：同时具有以上两型表现， 病情最严重。 （二）慢性细菌性痢疾 （chronic bacillary chronic bacillary dysenterydysentery） （病程2个月） 、发生原因： 急性期诊治不当; 菌株耐药; 抵抗力低下，原有慢 性胃肠道疾病; 感染菌群（福氏菌群 ）。 、临床分型：（了解 ） (1)迁延型：急性菌痢 发作后迁延不愈，反复 出现腹痛、腹泻等； (2)急性发作型： (3)隐匿型：既往有痢 疾病史，已较长时间无 症状，但乙状结肠镜检 有异常发现，大便培养 可检出痢疾杆菌。 实验室检查 （一）血象：急性者WBC 、N中度升高,多在（10 20）109 /L; （二）粪便检查： 1、常规：典型为粘液 脓血便； 镜检可见大 量RBC和白WBC，发现巨 噬C对诊断有参考意义 ； 2、培养：大便检出痢疾杆菌是 确诊依据，应采集新鲜标本的粘 液脓血部分,且要早期、多次送 检，最好在抗菌治疗前； 3、免疫检测抗原：具有快速诊 断优点，如免疫荧光球菌法等； 4、DNA探针或PCR法：志贺菌DNA 。 实验室检查 （三）纤维结肠镜检查：多适用于慢 性菌痢，结肠粘膜充血(轻度)， 有 溃疡、疤痕与息肉，若直接从病变 部位刮取粘液脓血作培养，可提高 阳性率。 实验室检查 （四）X线钡灌肠：多适用于慢性菌 痢，可见肠道痉挛，结肠蠕动增强 ，袋形消失，肠粘膜增厚，纹理紊 乱，以及肠段缩短等。 并发症及后遗症（了解） 1、志贺菌败血症； 2、溶血性尿综合征； 3、关节炎； 4、瑞特（Reiter）综合征； 5、神经系统后遗症。 诊 断 流行病学资料 临床表现 实验室检查：确诊的依据是 检出痢疾杆菌 鉴别诊断 （一） acute bacillary dysentery 、急性阿米巴痢疾 、霍乱 、细菌性食物中毒 、其他细菌引起的肠道感染： 确诊靠大便培养 、急性出血性坏死性肠炎 、肠套叠 Differentiate of acute bacillary dysentery and acute Amibiase dysentery 急性菌痢 急性阿米巴痢疾 (1)病原及流 行病学 志贺菌；散 发，可引起 流行 阿米巴原虫 ；散发性 (2)潜伏期17d数日数年 (3)全身症状 较重,多有发 热,中毒症状 明显 轻微,多不发 热,中毒症状 少见 Differentiate of acute bacillary dysentery and acute Amibiase dysentery 急性菌痢急性阿米巴 痢疾 (4)胃肠道症 状 腹痛重,有里 急后重,腹泻 每日10多次 以上 腹痛轻,无里 急后重,腹泻 每日数次 (5)腹部表现 左下腹多见右下腹多见 Differentiate of acute bacillary dysentery and acute Amibiase dysentery 急性菌痢急性阿米巴 痢疾 (6)粪便检查 量少,为粘液 脓血便,大量 红细 胞和白 细胞,少量巨 噬细胞 量多,暗红色 或果酱样 血 便,有腥臭,大 量红细 胞和 少量白细胞, 有夏-雷晶体, 有阿米巴原 虫 Differentiate of acute bacillary dysentery and acute Amibiase dysentery 急性菌痢急性阿米巴 痢疾 (7)血白细胞 急性期WBC、 N常显著增高 早期稍增高 (8)结肠镜 检 肠粘膜弥漫 性充血、水肿 及浅表溃疡 肠粘膜大多 正常,有散在 溃疡 ,边缘 隆 起,周围有红 晕 、霍乱 急性起病，剧烈的先泻后 吐为特点，泻而不伴腹痛，吐 而不伴恶心，无发热及里急后 重； 典型的吐泻物为米泔水样 ； 大便可找到霍乱弧菌。 、细菌性食物中毒 同餐者短时间内先后发病； 恶心、呕吐、腹痛、腹泻， 大便为水样或洗肉水样，粘液脓 血便少见； 所食食物与吐泻物培养出同 一种致病菌。 、其他细菌引起的肠道感染： 确诊靠大便培养。 、急性出血性坏死性肠炎 起病急，毒血症状重，可有 严重出血性休克； 发热、腹痛、腹泻，血水样 便，镜检以红细胞为主； 大便培养（）。 、肠套叠 儿童多见； 腹痛剧烈； 腹部有肠型,可触及包块； 大便为血样，镜检以红细 胞为主。 （二） toxic bacillary dysenterytoxic bacillary dysentery （1）休克型与感染性休克鉴别； （2）脑型与流行性乙脑； 发病相对缓慢，早期以意识障碍为主 ，休克少见； 血象常正常或WBC轻度； 大便检查：正常； CSF：脑压、蛋白、细胞数、能 分离出乙脑病毒。 （三） chronic chronic bacillary dysenterybacillary dysentery 、慢性阿米巴痢 疾 、肠结核 、大肠癌 、慢性非特异性 溃疡性结肠炎 、慢性血吸虫病 、慢性阿米巴痢疾 多次大便培养阴性，可找 到阿米巴原虫； 抗菌治疗无效，抗阿米巴 治疗有效。 、肠结核 多有肠外结核病灶； 有结核中毒症状； 以右下腹疼痛和压痛为主 ，纤维结肠镜等检查有助诊断。 、大肠癌 发病年龄较大，排便习惯性 改变，便形异常； 粪便反复培养（），抗菌 治疗无效，进行性消瘦； 肛检或结肠镜检有包块，活 检可鉴别。 、慢性非特异性溃疡性结肠炎 为一种自身免疫性疾病，常伴 有其他自身免疫性疾病的表现； 结肠镜检查：肠粘膜充血，松 脆易出血； 抗菌无效，大便培养阴性。 、慢性血吸虫病 有流行区与疫水接触史； 肝脾肿大； 外周血嗜酸性细胞增高； 大便检查可见血吸虫卵，孵 化出血吸毛蚴。 预 后（了解） 急性菌痢经有效治疗多于1周左 右痊愈，影响预后的因素有： 1、菌群 2、临床类型 3、全身免疫状态 治 疗 acute bacillary dysenteryacute bacillary dysentery toxic bacillary dysenterytoxic bacillary dysentery chronic bacillary dysentery chronic bacillary dysentery 急性菌痢（ acute bacillary acute bacillary dysenterydysentery ）的治疗 （一）一般治疗： 1、卧床休息,流质或半流饮食 ，忌生冷、多油、刺激性食物 ，病情好转后转为普食； 2、不能进食、脱水者应补液 ； 3、酸中毒：纠酸； 4、腹痛：解痉 654-2、颠茄合剂 或热敷腹部； 5、隔离：症状消失后W或连续 次大便培养()。 （二）病原治疗：天疗程 喹诺酮类：如氟哌酸等； 复方新诺明：同服等量的Sb 庆大霉素 氨苄青霉素 氯霉素 呋喃唑酮（痢特灵） 头孢类：如头孢噻肟钠等 阿奇霉素等。 中毒型菌痢（ toxic bacillary toxic bacillary dysenterydysentery ）的治疗 原则：积极抗菌，把好“三关”（高 热抽搐、休克、呼衰） 、病原治疗：静脉、联合用敏感 药物，疗程2周。 、控制高热及抽搐 (1)降温：对一般物理和用安乃近、 复方阿斯匹林等药治疗无效时，应 用人工亚冬眠疗法； (2)镇静：安定、非那根、水合氯醛 灌肠等。 、抗休克治疗： (1)扩容：5GNS、低右等; (2)纠酸：5sb，5mLkg， 可提高CO2CP4.4mmol/L， 如不好再用23mLkg; (3)改善微循环：654-2 成人:1040mg次,im 儿童:0.22mgkg、日 (4)血管活性药：酚妥拉明、多巴胺或阿拉 明 (5)强心： (6)激素：氢可或地米 (7)早期DIC：肝素抗凝 、抗呼衰治疗： 降颅内压： 20甘露醇 ivdrip（加压或快）， q68h； 甘油氯化钠 激素 给氧 保持呼吸道通畅：吸痰 呼吸兴奋剂：可拉明 必要时应气管插管、人工呼 吸器。 慢性菌痢（chronic bacillary dysenterychronic bacillary dysentery ）的治疗 、一般治疗：加强锻炼，积极治疗 胃肠道疾病； 、病原治疗： 据药敏选用最有效抗菌药，如无 条件，选用以前最有效的药物或以前 未用过的药物。 局部药物灌肠：200mL灌肠液 中除抗菌素外，加终浓度0.25 普鲁卡因及少量激素，qn，10 14d/疗程； 、免疫治疗； 、调节肠道功能； 、中医中药治疗。 预 防 (一)控制