青光眼总论课件

青光眼总论 青光眼的定义 n一组以病理性眼压增高为主要危险因素 ，具有特征性视神经萎缩和视野损害的 疾病。 眼压升高视神经萎缩视野损害 眼压的定义 n眼压是眼球内容物作用于眼球内壁的压力。 n正常值：1.47-2.79kPa（11-21mmHg） n双眼差180,小梁已遭受严重损害，病情进行性 发展。 n眼压中度升高。 n角膜基本恢复透明。 n眼底和视野发生和慢闭相似的损害。 急性闭角型青光眼 n绝对期 n由于急性发作期治疗延误或其他期未能得到 恰当治疗，发作眼失明后则称之为绝对期。 n视力完全丧失，无光感 n眼压持续升高 n自觉症状轻重不一。 临床 前期 发作期 急性大发作 . 间歇慢性期绝对期 先兆期小发作 周边虹 切，缩 瞳治疗 周边虹切， 缩瞳治疗 滤过性手术 对症治疗 急性闭角型青光眼的发展过程 急性闭角型青光眼 n辅助检查 n暗室试验 n暗室加俯卧试验 n散瞳试验 n房角检查 急性闭角型青光眼 n诊断依据 n解剖特征 n眼压升高 n房角关闭 n对侧眼具有同样的解剖结构 n可见急性高眼压造成的眼部损害 n既往病史（小发作史） 鉴别诊断 急性闭角型青光眼急性虹睫炎急性结膜炎 症状剧烈眼痛、头痛恶心、 呕吐 轻度眼痛，畏光、流 泪 异物感，分泌 物（+） 视力高度减退不同程度减退不变 充血混合性睫状或混合性结膜充血 角膜雾状水肿Kp（+）色素性 透明Kp（+）灰白色 多见 透明 瞳孔散大、垂直椭圆形缩小、不规则正常 眼压明显升高多数正常正常 前房浅、房水轻度混浊正常或浅、房水混浊正常 急性闭角型青光眼 n治疗原则 n综合药物治疗缩小瞳孔，使房角开放。 n迅速控制眼压，减少组织损害。 n在眼压降低，炎性反应控制后手术效果较好 。 急性闭角型青光眼 n治疗方法： n药物治疗：高渗剂、缩瞳剂、抑制房水生成剂 n激光治疗：临床前期、缓解期 n手术治疗：房角关闭1/2周以上，药物不能控制 眼压；激光虹膜周切术后失败可接受小梁切除术 激光根切 滤过性手术 慢性闭角型青光眼 n病史：约2/3以上患者有反复发作病史，另1/3患 者无任何自觉症状。 n眼压变化：发作性升高 n房角关闭：瞳孔阻滞、非瞳孔阻滞、混合机制 n间断性粘连关闭 n反复功能性关闭 n爬行性关闭 n眼底和视野：视神经萎缩、视杯扩大，神经纤 维层丢失，相应的视野缺损。 慢性闭角型青光眼 n诊断要点： n闭青的解剖特征，反复的轻至中度眼压升高 n房角窄，进展期至晚期可见类似开青的青光眼 视乳头及视野改变 n眼前段无急性高眼压造成的缺血性损害体征。 n鉴别诊断：窄角开角型青光眼 治疗 n药物治疗：早期患者可用药物控制眼压 n激光治疗：具有瞳孔阻滞因素患者可行 激光周边虹膜切除术。 n手术治疗：中晚期患者选择小梁切除术 。 高褶虹膜综合征 n少见的非瞳孔阻滞性闭角型青光眼 高褶虹膜综合征 n临床表现可类似急闭和慢闭。 n治疗： n缩瞳剂 n激光周边虹膜成型术 n如房角广泛粘连，可行滤过手术。 原发性开角型青光眼 n定义：以眼压升高时房角仍是开放，进 行性的视神经和视野缺损，终致失明为 主要特征，又称“慢单”。 n一般情况：男略多于女，双眼先后发病 ，多发生于20-60岁。40岁以上人群中发 病率为0.5%-1%，有遗传性。 原发性开角型青光眼 n发病机制 n多种学说：机械学说和血管学说； n目前认为房水的流出阻力增加是导致眼压升 高的主要原因，但造成房水流出受阻的确切 部位和机制则不完全清楚； 原发性开角型青光眼 n临床表现 n症状： n早期常无症状，或不典型，极易误诊 为老视、视疲劳；晚期因视野狭窄出 现行动不便和夜盲等症才发觉；最终 视力丧失。 n中心视力在早、中期一般不受损。 原发性开角型青光眼 n临床表现 n体征： n眼压：早期波动大，以后则眼压升高。 n眼前段：前房较深或正常，房角多为宽角， 眼压升高时房角开放；晚期有瞳孔散大，相 对性传入性瞳孔阻滞 n眼底：大凹陷（C/D0.5）；双侧不对称 n视功能：视野，中心视力。 原发性开角型青光眼 n眼底改变： 盘沿出血，神经纤维层缺损 盘沿变窄和盘沿切迹 原发性开角型青光眼 n视野改变：是青光眼 诊断和评价的重要指 标之一。 n旁中心暗点、鼻侧阶 梯、弓型暗点、环行 暗点。 原发性开角型青光眼 n视网膜神经纤维层改变 OCT结果图像 原发性开角型青光眼 n视网膜神经纤维层改变 GDXHRT 诊断和鉴别诊断 n眼压升高、视乳头的青光眼性改变、相 应的视野改变、房角开放可诊断。 n早期诊断较困难 n鉴别诊断： n高眼压症 n生理性大视杯 治疗 n目的：尽可能阻滞青光眼的病程进展。 n治疗策略 n药物 激光 手术（AGIS) n手术 激光 药物 (CIGTS) n激光 药物 手术（GLT) n个性化治疗 主要抗青光眼药物 n拟副交感神经药(缩瞳剂) 1%毛果芸香碱(pilocarpine) n-肾上腺能受体阻滞剂 0.5%噻马洛尔、0.5%贝他根、0.5%贝特殊 n肾上腺能受体激动剂 阿法根 n前列腺素衍生物 适利达 n碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺(口服与滴眼液) n高渗剂 口服与静脉注射 n神经营养药物 继发性青光眼 n定义：由于某些眼病或全身疾病，干扰 或破坏了正常的房水循环，使房水出路 受阻而引起眼压增高的青光眼。 继发性青光眼 包括： n糖皮质激素性青光眼 n外伤所致的青光眼 n钝力伤性 溶血性、房角后退性青光眼 n晶状体源性青光眼 n新生血管性青光眼 n虹膜睫状体炎性青光眼 n睫状环阻塞性青光眼 晶体源性青光眼 n 晶体膨胀性青光眼 n 晶体溶解性青光眼 n 晶体脱位继发青光眼 n 球形晶体继发青光眼 外伤性青光眼 n 前房积血型 n 溶血性青光眼 n 影细胞型青光眼 n 房角后退型 血影细胞型 前 房 结 构 紊 乱 外伤性青光眼 n房角后退性青光眼 UBM 房角镜示意图 葡萄膜炎继发青光眼 n 虹膜睫状体炎症时，引起瞳孔后粘连，导致前后 房 沟通障碍引起虹膜膨隆，房角关闭继发青光眼发 生。 n 治疗： n主要控制炎症，加强散瞳。 n 必要时激光根切沟通前后房； n 严重时，炎症稳定后手术控制； 继发瞳孔阻滞 皮质类固醇性青光眼 n定义：长期局部或全身使用皮质类固醇 后，易感者发生房水流出障碍而眼压升 高的一种开角型青光眼。 n一般情况：好发于青年女性，局部用药 比全身用药更易发生，与皮质类固醇的 种类有关。 皮质类固醇性青光眼 n诊断依据 n用药史 n高眼压的可逆性（停药后眼压回降） n临床表现与原发性开角型青光眼相似 。 皮质类固醇性青光眼 n治疗 n预防为主 n停药 n必要时，为了防止视野损害选择手术 新生血管性青光眼 n定义：新生血管性青光眼是由于虹膜和 小梁表面形成的纤维血管膜，以及进而 发生房角粘连所致的一种继发性青光眼 。 n一般情况：该病多继发于引起视网膜缺 血的病变。如：中央静脉阻塞，高血压 和糖尿病视网膜病变，预后不良。 新生血管性青光眼 n临床表现 视网膜中央静脉阻塞 虹膜红变 房角新生血管化 新生血管性青光眼 n诊断依据 n虹膜红变眼压升高原发病的改变 n虹膜表面新生血管是诊断本病的主要依据。 新生血管性青光眼 n治疗 n药物对症治疗 n激光眼底疾病治疗联合滤过术 n引流阀植入术 n睫状体光凝或冷凝 手术方式 n引流阀植入术 n减少房水形成 睫状体炎青光眼综合征 n概念：反复发作性眼压升高，房角开放 ，伴有轻度睫状体炎的一种继发性青光 眼。 n一般情况：好发于青壮年，男多于女， 多为单眼。预后较原发性青光眼好。 睫状体炎青光眼综合征 n临床表现 n症状：发作期，呈青光眼眼压升高的表现； 间歇期，无不适感。 n体征 n发作期：眼压升高的体征、KP() n间歇期: 无阳性体征。 n睫状体炎青光眼综合征视野、视乳头损害相 对较轻。 睫状体炎青光眼综合征 n诊断依据 n年龄、性别、单眼、反复 n发作性眼压升高、羊脂状 KP n发作时房角开放、症状不剧烈 n间歇期激发试验阴性 睫状体炎青光眼综合征 n治疗 n控制眼压、消除炎症 n一般不宜手术 n一般不宜用缩瞳剂 色素性青光眼 n是一种以色素颗粒沉积于房角为特征的 青光眼。 n临床表现： n角膜后色素沉着Krukenberg梭 n周边虹膜透光缺损呈环状分布 n前房角色素沉着34级 nUBM可见反向瞳孔阻滞 色素性青光眼 色素性青光眼 n治疗： n药物 n激光周边虹膜切除术 n手术：滤过手术用于有视神经和视功能损害 的病例。 虹膜角膜内皮综合征 n角膜内皮特征性异常，导致不 同程度角膜水肿，前房角进行 性关闭伴青光眼，以及一系列 虹膜改变。 n中青年女性多见，单眼发病， 虹膜异常，瞳孔形状和位置异 常，视力减退和眼痛，房角周 边前粘连。根据临床表现不同 可分为Chander综合征、原发 性虹膜萎缩和CoganReese虹 膜痣综合征。 原发性虹膜萎缩 虹膜角膜内皮综合征 n治疗：预后差 n早期可用药物 n药物不能控制可行小梁切除术。 n睫状体光凝或冷凝 剥脱综合征伴青光眼 n发生机制不明确，灰 白色物质沉积小梁网 导致青光眼。 n临床表现： n晶状体表面灰白色物 质沉积，该物质还沉 积在虹膜、瞳孔缘、 角膜内皮、前房角、 晶状体悬韧带、睫状 体。 n开角型青光眼表现。 n治疗：药物、手术 先天性青光眼 n婴幼儿型青光眼 n 症状：畏光、流泪和眼睑痉挛 n体征： n角膜增大、混浊 n眼压升高、 n房角异常 n视乳头凹陷 n眼轴增长、眼球增大 n青少年型青光眼 n合并眼部或全身发育异常的先天性青光眼 婴幼儿型青光眼 n定义：见于新生儿或婴幼儿时期，由于 房角发育不良所致的先天性青光眼。 n一般情况：65%男，70%双眼，6岁以前发 病。眼球不断扩大，又名水牛眼。 婴幼儿型青光眼 n主要病因 n房角结构发育不完全，房水排出受阻。 中胚叶组织残留小梁或者房角膜样组织 生长，schlemm氏管畸形等。 婴幼儿型青光眼 n诊断与鉴别诊断 n诊断依据： （1） 6岁以下的婴幼儿 （2）畏光、流泪、不肯睁眼 （3）角膜增大、角膜水肿，后弹力层破裂 （4）眼压升高、房角异常、青光眼性视乳头 损害。 先天性青光眼 婴幼儿型青光眼 n诊断与鉴别诊断 n鉴别诊断 （1）大角膜：无眼压升高、青光眼性视乳头 损害等表现。 （2）外伤性角膜水肿：有难产史、多为单侧 、角膜不扩大、眼压多偏低。 婴幼儿型青光眼 n治疗 （1）手术为主 n房角切开术、 n小梁切开术、 n小梁切除术 （2）术后矫正近视 青少年型青光眼 n定义：6岁以后、30岁以前