肩周炎医学讲座课件

肩周炎 王兆蒙 2015.7.24 肩周炎的概述 o肩周炎是肩关节及周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的 退行性变和急、慢性损伤加之感受风寒湿邪致局部产生的广泛 性无菌性炎症，是临床常见病和多发病，表现为肩关节疼痛和 功能障碍、肩关节僵硬与粘连。肩关节前屈、外展、内外旋均 会有明显的限制。时间长了可以出现三角肌萎缩，病人多出现 抬臂、洗脸、梳头、系扣等生活功能障碍，严重影响生活和健 康。 o“肩周炎”并非单纯从字面上理解。根据国际通用的诊断，“肩 周炎”更加专业的术语，应该叫做“冻结肩”（Frozen Shoulder）或“粘连性关节囊炎”（adhesive capsularitis），即肩关节原发或继发性的僵硬，导致肩部疼 痛和活动度丧失。 它是一种退行性病变，多数可自愈，但病 程较长，对患者日常生活影响较大。 初步研究报道“肩周炎”好发于4070岁 的中老年人，大约有25%的发病率，女 性较男性多见，左右手无明显差异。据称大约 10的“肩周炎”患者在第一次发病的五年内 对侧肩关节也会再次罹患“肩周炎”。 有报道“肩周炎”的患病与糖尿病有高度的相 关性，糖尿病人中“肩周炎”的发生率高达10 20，在胰岛素依赖性糖尿病（IDDM ）人中肩周炎患病率更是高达36%，且好发 于双肩。 肩周炎的病因 o1、肩部原因 （1）本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变， 对各种外力的承受能力减弱； （2）长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力； （3）上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。 （4）肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。 o2、肩外因素 颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病 长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变 为真正的肩周炎。 肩周炎的病理 o主要为肩袖肌肉和肱二头肌长头腱结缔组织 老化。肱二头肌长头腱除了有肩关节屈曲的 作用外，它也发挥着稳定肩关节的作用，研 究发现，在肩袖损伤的患者中长头肌腱发生 肥大。肩周软组织急慢性无菌性炎症，引起 局部疼痛，反射性肌痉挛，继而出现局部纤 维化，肩关节挛缩和肩关节运动功能障碍。 肩周炎的病程 o1、急性期（冻结前期） 病期约1一2个月，亦可延续4一5个月。是以无菌性炎症反 应引起肌肉保护性痉挛为主要病理变化的阶段，没有形成软组 织的器质性病变，没有形成粘连。临床表现以肩痛为主，因痛 使肩关节活动有不同程度的受限，但肩关节尚有相当范围的活 动度。这是肩周炎的初期阶段。 o2、粘连期（冻结期） 病程约4一5月，是肩周炎由急性发病过程转变到慢性发病 过程的阶段，这时肩痛的症状有所减轻。 o3、缓解期（解冻期） 炎症过程自行消退(如果自然发展的话)，粘连逐渐消失， 肩周炎所有症状得到缓解。如果能坚持锻炼，肩关节功能可逐 渐得到恢复。 肩周炎的类型 o1、冈上肌腱损伤炎症 o2、肱二头肌长头腱损伤炎症 o3、肩峰下滑囊、三角肌下滑囊炎 o4、盂肱关节囊损伤 o5、肩锁关节、肩胸关节、胸锁关节损伤 肩周炎的临床表现 o肩部疼痛： 起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作， 以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续 性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向 颈项及上肢（特别是肘部）扩散，当肩部偶然受到 碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜 重为本病一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒， 不能成寐，尤其不能向患侧侧卧，此种情况因血虚 而致者更为明显；若因受寒而致痛者，则对气候变 化特别敏感。 活动受限： 肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋 更为明显，随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩 周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩 短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主和被动活动均受 限，当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头 、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功 能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂 后伸时不能完成屈肘动作。 怕冷： 患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩 部也不敢吹风。 压痛： 多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在 肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等 处。 痉挛与萎缩： 三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发 生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等 典型症状，此时疼痛症状 肩关节的解剖结构 肩关节的解剖结构 o肩关节是人体具有最大活动范围的关节，它 是由盂肱关节、喙锁关节、肩锁关节、肩胛 胸壁关节和胸锁关节五部分组成的关节复合 体 肩关节的解剖结构 o肩关节周围主要肌肉 ：冈上肌、冈下肌、 小圆肌、肩胛下肌、 三角肌、胸大肌、胸 小肌、背阔肌、肱二 头肌、肱三头肌 肩袖 肩袖：是包绕在肱骨头周 围的一组肌腱复合体 ，肱骨头的前方为肩 胛下肌腱 ，上方为冈 上肌腱，后方为冈下 肌腱和小圆肌腱这些 肌腱将肱骨头稳定于 肩胛盂上，对维持肩 关节的稳定和肩关节 活动起着极其重要的 作用。 肩关节主要的韧带 o喙肩韧带、喙锁韧带 、喙肱韧带、肩锁韧 带、盂肱韧带 肩周炎的检查 o一、实验室检查 X线检查，早期阴性，日久可显示骨质疏松 ，偶有肩袖钙化；大结节处钙盐沉着，关节间 隙变窄/增宽。 肩周炎的检查 o二、临床检查 o1、望诊 由于肩关节周围肌肉丰富，所以望诊时必须 两侧对比检查。检查时双肩一定要裸出，对 比两肩外形是否对称，高低是否一致，有无 畸形、肿胀、窦道、肿块及静脉怒张、有无 肌肉萎缩等情况。 2、触诊 首先要知道肩部有几个骨性标志：肩峰、肱骨大结节、喙 突等还要检查局部皮肤温度，有无肿胀，如系肿物，要检查其硬 度，与周围组织的关系如何。要仔细的寻找压痛点，肩关节周围 常见的压痛点：肱二头肌长头腱鞘炎，压痛点在结节间沟；冈上 肌腱损伤，压痛点局限于大结节的尖顶部；肩峰下滑囊炎，压痛 点局限在肩峰部。 肩关节功能检查： o1摸口试验 正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对 侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中 度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。 o2摸背试验或摸肩胛，为肩内收、内旋动作，正常中 指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90 ，中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者 仅能过同侧腋后线。压痛点可发现在肩前方的喙突外侧 肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、 下肌及三角肌萎缩。 诊断依据 o1、多发生于中老年人，慢性起病或明显外伤史。 o2、肩部酸痛、钝痛，一般不能诉出关节痛的固定 部位，严重时可放射到同侧上臂，夜痛明显，后期 疼痛可减轻。 o3、肩关节主、被动活动均受限，以外展、上举及 内旋为主，但拉锯运动时不痛。 o4、肩峰外、肩前方外喙突肱骨结节间沟、肩峰及 肩峰后起码有一处以上压痛，后期伴三角肌萎缩， 无关节冲击痛。 肩周炎的治疗 o康复方法 肩周炎是康复医学科处理的常见病种。康复医学科 拥有区别于其它学科如骨科、中医科独有的运动疗 法和手法。运动疗法包括关节运动、牵张运动。手 法也区别于中医的推拿或按摩，是利用力学原理的 北欧徒手治疗技术-关节松动术。 o康复治疗原则： 急性期：缓解疼痛，适当运动； 冻结期和缓解期：都以功能锻炼为主。 理疗方法 o温热疗法为主：主要为超短波、低中频电疗 ； o家庭可用热水袋、湿热毛巾、场效应治疗仪 等； o可用冰疗510分钟止痛。 运动疗法 o案例：这名患者没有 明显诱因，肩周炎发 作半年，夜间痛明显 ，上举和外旋都明显 受限，终末rom疼痛 ，躺着也有明显疼痛 第一步 o休息位下，1-2级振动术，并逐渐增加摆动范围 第二步 o肱骨头前后、上下滑动 第三步 o肩胛骨的环转 第四步 o肩胛骨进阶向下滑移 第五步 o末端小范围摆动 第六步 o外展、被动外旋肩胛骨 第七步 o 肩胛骨内侧缘的肩胛下肌上做轻柔的按压与 横向按摩 第八步 o肩胛骨的被动向前伸 第九步 o放松胸小肌 第十步 o肩外旋配合肱骨向后滑动 第十一步 o 治疗带主要维持分离牵引的力，然后患者 主动上举，然后治疗师使用治疗带向外牵拉 并作前后滑动 第十二步 o让患者手放在高位，主动下蹲，就是被动上 举，治疗师辅助肩胛骨做回旋 第十三步 o 固定手臂 远端，主 动下蹲= 被动上举 ，治疗师 辅助肱骨 向下滑动 治疗结束 自我功能锻炼 如何预防肩周炎 o1、双肩绕环 动作要领：从左肩开始，左肩向上、向前、向下、向后作顺时针运动，右肩跟 随运动;头颈保持中立位。这个动作的特点是，左右两肩交替缓慢用力向前后上下 划圆，双肩反方向用力，画的圆圈要尽量大。左右往返交替3次，每天坚持做有助 于预防肩周炎。 o2、倒拜观音 动作要领：双手合十上举过头，掌根托于枕骨后方，指尖指向后下方，腰板挺 直,枕部发力往后压双手、头、颈，背用力往后伸，面向天花约35秒，恢复直立 姿势。重复3次。动作作用：增强和维持肩关节的前屈旋后外展的功能，直接预防 肩周炎可能出现的前屈外展功能障碍。 o3、叉步背拉手 动作要领：左脚在右脚前向右横跨一步,双目向左侧平视，右手从右肩前绕到右 肩后，左手放下，从腰部绕到背后与右手反扣相拉。左右交替3次。双手够不着者 ，可借绳子或小木棒把两手连接起来。动作作用：增强和维持肩关节的后伸旋前内 收的功能，直接预防肩周炎可能出现的摸背功能障碍。 如何预防肩周炎 o4、梳头 这个动作由于如同梳头动作而得名，方法是患者双手交替，沿前 额头顶枕后耳后的顺序绕头转一圈，每次至少要做20次，也可 以做抱头动作：两足站立与肩同宽，两手交叉紧抱后脑;两肘拉开，与 身体平行;两肘收拢，似挟头部，反复交替至少做20下。 o5、搓背 患者可用患侧手臂从背后下侧摸背，而另一侧手臂从背后上侧去 拉患臂。因肩周炎患者两臂很难摸到，这时可以用一条毛巾连接两臂 ，如同搓背一样。 o6、端肩 端肩动作，先做一侧肩部，然后在做另一侧，左右交替进行，每 次做20次以上。端肩能起到缓解肩痛的作用。 o7、划圈 两只手臂交替进行，做上下左右方向划圈都可以，顺时针、逆时 针交替进行，每隔一两个小时做一次。划圈时动作一定要缓慢、深长 。 肱二头肌长头腱鞘炎 肱二头肌是强有力的屈肘肌，也是前臂的旋后肌。肱二头肌 长头经肱骨结节间沟进入肩关节，止于肩胛盂。肩关节内收内 旋后伸时肌腱滑向外上方，外展外旋屈曲时滑向内下方。肌腱 在肱骨大、小结节上长期滑动磨损而发生退变、粘连，是腱鞘 炎的病理基础。好发于40岁以上，或者年轻的运动员在未作好 准备活动的情况下的抗阻力屈肘，如羽毛球