月疑难病例讨论徐昆钦课件

7月疑难病例讨论 Icu-1 病史介绍 患者杨某某，男，38岁，因“车祸伤 后胸腹部剧烈疼痛不适2+小时”于7.16日17:12分由 急诊科平车送入我科，来时生命体征：T:35.8度、 P：101次/分、R25次/分、BP:测不出(65/42mmHg) 、SPo2：93%。查体：发育正常，营养中等，体 型偏瘦，表情淡漠，神志清楚，无烦躁，查体欠 合作，全身皮肤及软组织擦伤，双瞳等大等圆约 3mm，光反射灵敏；双肺呼吸音粗，闻及少许湿 罗音；心律齐，复软，压痛，无明显肌紧张、反 跳痛；四肢肢端冰凉，皮肤湿冷，四肢肌张力不 高，肌力查体欠合作，生理反射存在，病理征未 引出。 辅助检查回示 急诊床旁彩超提示：脾脏声像图，不排除脾脏挫裂伤可能左肾上份回 声实质欠均匀、左肾积水、腹腔积液，胸腔彩超未见明显积液。 输血或术前检查：乙肝病毒表面抗原及乙肝病毒核心抗体阳性 凝血功能：凝血酶原时间(32.1s)、国际标准化比数（2.47INR）、凝血 酶时间（24s）、纤维蛋白原（0.60g/l）、部分凝血酶时间（大于180s ）纤维蛋白原降解产物（519g/ml） 血常规：白细胞计数：16.03 109/L 、 红细胞计数:2.54 109/L、血红 蛋白：74g/L、红细胞压积：23.7%、单核细胞百分比：2.6%、中性粒 细胞计数11.37 109/L 动脉血气分析：PCO2:16mmHg、PO2：179mmHg、乳酸：4.5mmol/L 生化、心肌酶学：总蛋白：33.8g/l、白蛋白：20.8g/l球蛋白：13.0g/l 血糖：19.14mmol/l、钾：3.23mmol/l、氯：112.5mmol/l、钙： 1.87mmol/l、超敏肌钙蛋白：2.627ng/l肌红蛋白：400.98ng/l、CK-MB 活性测定：50U/L、乳酸脱氢酶：268U/L 护理文件书写记录内容 17：12 病员因“车祸伤、失血性休克”由急诊科平车送入我科，来时呼之稍能 点头示意，双瞳等大等圆约3mm，对光反射灵敏，自述胸腹部压痛明显，右 膝处有约4cm*4cm的撕裂伤，头部等其他地方未见明显外伤，病员四肢及皮 肤湿冷，予以被盖加盖保暖，处中凹卧位，同时立即予以心电监护、鼻塞吸 氧、建立两条静脉通道，遵医嘱快速补液治疗。 17：13 测病员血压为65/42mmHg,遵医嘱予以生理盐水250ml加去甲肾上腺素 16mg从颈外静脉泵入，维持血压（达目标血压90/60mmHg），严密监测;同时 电话预约急诊床旁彩超。 17：15 测血压为98/68mmHg，严密观察，准备深静脉置管用物;床旁急诊彩超提 示：腹腔大量出血，立即电话通知肝胆外科、泌尿外科、胃肠外科医生会诊 ，同时行术前准备。 17：30 医生紧急行右锁骨下深静脉置管术成功，妥善固定，测cvp为2cmH2O; 病员呼之反应变差，表情淡漠，SPO2:80%左右，遵医嘱予以力月西4mg、万 可松4mg静脉注射后，协助医生行床旁气管插管术成功，接呼吸机辅助呼吸 ，带机顺应。 17：50 遵医嘱抽血合血送检后，病员在多名医务人员的陪同下带齐抢救物品和 药品，予以便携式呼吸机辅助呼吸，与手术室人员交接后送入手术室行全麻 下“剖腹探查术” 21: 40 病员在手术室行手术过程中，出现心跳骤停，经手术室人员积极抢救 于21:40判断临床死亡，手术室与太平间人员作尸体交接。 术中情况 18:05 病员急诊行脾切除+左肝外叶切除+肝静脉及 腔静脉修补术。 术中发现：腹腔可见不凝血约5000ml，脾脏上及脾 门处横行裂口，深度分别约1.5cm、3cm，脾门血管 断裂，活动性出血，左肝外叶挫裂伤，长约5cm， 深约2.5cm，有活动性出血，肝链状韧带及肝包膜 撕脱至第二肝门处并血肿形成，表面有渗血，膈肌 广泛血肿，上腹及膈肌部广泛腹膜后血肿。 术中输入红悬14U,鲜浆1200ml 21: 40 病员在手术室行手术过程中，出现心跳骤 停，经手术室人员积极抢救于21:40判断临床死亡， 手术室与太平间人员作尸体交接。 死亡原因：腹腔多脏器出血、失血性休克 讨论：失血性休克病人抢救 休克的概念 各种强烈致病因素作用于机，使循环功能急剧 减退，组织器官微循环灌流严重不足，以致重 要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病 理过程 急性的综合症 失血性休克（低血容量性休克）：常见于肝、 脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，食管、胃底静 脉曲张破裂出血，通常迅速失血超过全身20% 约800ml时即出现休克，如出血速度慢，在数 天虽失血1000ml，也不一定发生休克。 失血性休克的休克指数 休克指数=脉搏/收缩压，表示血容量状况 0.5为正常 =1为轻度休克，失血量：20%-30% 1为休克 1.5为严重休克，失血量：30%-50% 2为重度休克，失血量 50%（该病员 ：时脉搏/收缩压52（/28）接近 3） 失血性休克的主要表现（宏观） 全身有效循环血流量减少 微循环出现障碍 重要的生命器官缺血缺氧 身体器官需氧量与得氧量失调 失血性休克的主要表现（微观） 心率：多增快 血压：（体位性）低血压、收缩压5ml/kg.h) 紧急抽血合血送检 严密监测生命体征 烦躁时可根据情况镇静、镇痛 如有明显的体表出血应尽早外科止血，以直接压迫为主 ， 有体内出血时应尽早入手术室行手术止血 休克的抢救流程 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通道输 液 快速输液20-24ml /kg等渗晶体液（如林格式液或生 理盐水）及胶体（血浆、白蛋白或代血浆等） 经适当容量复苏后仍持续性低血压则给予血管加压 药： 1、收