择期冠状动脉介入治疗对左室课件

择期冠状动脉介入与左室重构的研究进展 阜外医院心内科 华倚虹 2004-6-8 AMI后PCI分类 直接PCI 补救性PCI（溶栓后） 择期PCI（发病4天） 早期再灌注 采用溶栓或PCI使闭塞的IRA早期再通，迅速恢复心肌 再灌注，可以挽救濒死心肌，保存左室功能，并改善 生存率和远期预后。 IRA再通越早，所带来的益处越多。 实际临床工作中 然而，临床工作中许多AMI患者因延迟就诊，溶栓禁 忌或失败，IRA开通后再闭塞，当地医院不具备急诊 PCI条件，而使IRA一直处于闭塞或严重狭窄状态。 美国流行病调查 据美国流行病资料显示ST抬高型心肌梗死患者若 未经治疗，其IRA的闭塞率是发病4小时内87， 1224小时内65，15天时53，一个月时45 。 心梗急性期治疗后IRA状况 美国第二次AMI全国注册资料显示只有3040的 AMI患者适合于溶栓治疗。在接受溶栓治疗的患者中 ，至少20在发病3天后IRA仍是闭塞的。 尽管成功的直接PCI可在超过90的患者中达到TIMI2 和3级血流，但由于介入治疗失败或继发再闭塞，仍有 510的患者IRA持续闭塞。 IRA通畅的重要意义（1） 许多临床研究也发现AMI后IRA保持通畅者无论急性期 是否经过再灌注治疗，其死亡率均低于IRA持续闭塞者 。 IRA通畅的重要意义（2） 目的：Jeremy等人对40例首次AMI未溶栓者进行研究 ，用核素显像法在发病48小时内及1个月时评价左室扩 张程度，同时在出院前（心肌梗死后30天时）用冠状 动脉造影评价IRA的通畅情况，分析两者间的相关性。 结果：26例IRA通畅的患者中，仅有2例左室容量增加 ，而14例IRA闭塞且无良好侧支循环的患者左室容量 均增加20以上。 结论：研究人员认为出院前IRA闭塞且无良好的侧支循 环是左室逐渐扩张的预测因素。 IRA通畅的重要意义（3） Cigarroa等人回顾分析了179 例AMI后未溶栓的单支病变患 者。根据造影分为IRA有前向 血流组（n=64）和IRA闭塞组 （n=115）。 IRA通畅的重要意义（4） Trappe等人对214例单支病变患者进行随访研究 P0.05 IRA通畅的重要意义（5） SAVE试验也发现，心肌梗死 后IRA是否通畅是联合终点事 件（心血管性死亡，严重心 力衰竭，再次心肌梗死，左 室射血分数严重恶化）的独 立预测因素。平均随访3.5年 发现： IRA通畅的重要意义（6） White等人针对312例接受溶栓治疗的患者进行的研究 发现，AMI起病后平均28天时IRA保持通畅与随访时临 床预后的改善独立相关。 这种相关性在LVEF低或IRA供应25左室范围时更 趋明显。 问题提出 有相当一部分患者在心梗急性期过后IRA仍然闭塞或严 重狭窄 IRA闭塞或严重狭窄的患者左室逐渐扩张，功能减退 在AMI恢复期行PCI除缓解心肌缺血症状外是否还能改 善左室功能，遏制左室重构呢？ 冠心病左室重构 MI后左室重构指左室大小、形状及室壁厚度的变化， 既涉及梗死区，也包括非梗死区。 重构在临床上被认为分成两个阶段： （1）急性期：表现为梗死区扩展 （2）慢性期：表现为左室整体扩张 这两个阶段都与活跃的胶原重构有关，这可能是MI后 左室重构的分子基础。 重构与生存 研究已证实MI后心室扩张与生存率降低有关。 重构与生存（1） Hammermeister等人研究了影响冠心病患者远期生存 的独立预测因素。 由心导管检查获取的九个参数中发现左室容量和2年内 心源性死亡密切相关。 当EDVI从90ml/m2上升至111ml/m2以上，且ESVI 从34ml/m2上升至45ml/m2以上时，死亡率上升6倍 。 重构与生存（2） White等人对605例男性AMI患者，于发病12个月后 行导管检查，分析其LVEF值、冠脉病变严重程度及 EDV、ESV。 发现生存率的直接预测因子是ESV，ESV高于130ml者 5年生存率仅为52。 重构与生存（3） St. John Sutton等人的两项前瞻性研究发现MI后生存 率的主要决定因素是左室容量，且左室逐渐扩大的患 者属高危人群。 因此可以说左室重构是决定MI患者远期生存的主要因 素。 择期PCI对左室重构和功能恢复的影响 临床和动物试验的结果都显示，血运重建的时间延迟 虽然已经不能缩小梗死面积，但仍可限制梗死区的扩 展和左室扩张，对MI后心室重构和功能恢复产生有益 影响。 临床试验（1） Linderer T等人的一项研究， 入选145例有心肌梗死病史的 患者，在发病后56个月时 对IRA行PTCA治疗成功，介 入前和介入后74个月时分 别行左室造影 结果提示LVEF显著改善，由 6013提高至6413， P0.001。 临床试验（2） Van Belle E 等人对24例冠状动脉近期或慢性完全闭塞患 者行PTCA及支架置入术，对比介入前和介入后6个月时 的造影结果，无再闭塞发生，再狭窄（50）率为32 ， P0.01 P0.0001 P0.0001 临床试验（3） Horie H等人的一项研究以首 次急性前壁Q波心肌梗死发病 24小时以上就诊者为研究对 象，对比PTCA和保守治疗对 左室功能及生存率的影响。 结果提示：尽管两组基线特 征相似，但6个月随访时 PTCA组（n=44）左室功能优 于非PTCA组（n=39） 5年随访时PTCA组总心脏事 件和心衰发生率显著低于非 PTCA组，P0.0001， P=0.0017 P0.0001 P=0.0004 P=0.059 临床试验（4） Bauters等人的一项回顾性研 究入选了528例AMI患者，发 病后平均10天成功行PTCA开 通IRA，6个月时复查冠状动 脉造影了解IRA是否保持通畅 ，并在平均5.7年时比较有无 再闭塞对远期生存率的影响 P=0.002 临床试验（5） TOSCA研究最终入选244例 造影证实的冠状动脉慢性闭 塞病例，其中71.7有MI病 史，在PCI前2周和之后6个月 随访时行左室造影，结果提 示随访时所有病例LVEF较 PCI前显著改善 P=0.003 具备哪些特征的患者行择期PCI获益更多？ 心梗后PCI时间选择(1) Pfisterer等人的一项类似研究 选择了16位首次前壁Q波心肌 梗死，且梗死后无心绞痛发 作的患者，在发病后104天 行冠状动脉造影证实LAD仍 闭塞，之后随机分为立即介 入治疗组（发病后2周）（ n=8）和延迟介入治疗组（发 病后3个月）（n=8），在1年 随访时用心脏核磁共振检查 评价左室功能，结果提示立 即介入治疗组EDV、ESV和 LVEF改善，而延迟介入治疗 组上述参数不仅没有改善， 还有恶化的趋势 心梗后PCI时间选择(2) TOSCA研究发现，闭塞时间 在6周之内行介入治疗者 LVEF的改善程度大于闭塞6 周以上介入治疗者 P=0.014 心梗后PCI时间选择(3) 这一现象提示在相对长的时间窗内恢复IRA的血流可 以保存左室功能，晚于此时间窗将发生不可逆的左室 重构和扩张。 PCI时间与介入治疗成功率 较早期的研究显示冠状动脉闭塞时间在12周以内者， 介入治疗的成功率在68左右。 较近期的两项研究则提示闭塞时间在3个月以内者，介 入治疗成功率在7489，而闭塞3个月者介入成 功率降至4559。 另一些相关研究也提示冠状动脉闭塞的时间与介入治 疗成功率之间的反比关系。 患者介入前心功能状态（1） PCI前LVEF较低的MI患者PCI后左室功能改善的程度更 大。 患者介入前心功能状态（2） Linderer T等人的研 究发现 P0.001 患者介入前心功能状态（3） TOMIIS研究选择了44位首次Q波心肌梗死且造影证实 IRA闭塞的患者，随机分为PTCA组（n=25）和非 PTCA组（n=19），PTCA在发病后平均2112天时 进行 结果提示介入治疗前LVEF越低的患者介入治疗后改善 也越明显，P=0.0001。 患者介入前心功能状态（4） TOSCA研究也发现介入 治疗前LVEF60者， 介入治疗后LVEF的改善 程度显著高于介入治疗 前LVEF60者 患者介入前心功能状态（5） 分析其原因可能为介入治疗前LVEF趋于正常的患者其 介入治疗后进一步改善的空间也较小。 相对于“改善”而言，更准确的提法应该是PCI使左室 功能低下者心功能“恢复”正常。 心功能不全者介入治疗安全性（1） 以往的研究报告指出左心功能不全者行单纯PTCA朮是 有效的，但院内死亡率高达7，远期死亡率在13 26。 近期的研究结果提示左心功能不全患者PTCA联合支架 的急性期和远期预后较好。 心功能不全者介入治疗安全性（2） Sciascio等人的一项研究入选了80例此类患者，其中 30有近期心肌梗死病史，平均LVEF409（25 45） PTCA联合支架置入的成功率达99，无一例发生院 内死亡或需急诊CABG，仅一例住院期间发生非Q波心 肌梗死 6个月的随访过程中，64例患者保持无症状生存，4例 发生急性心肌梗死，5例死亡 56个月的随访提示无事件存活率为87 结论：研究人员认为对左心功能不全者行PTCA联合支 架置入朮是安全的，死亡率低于以往关于单纯PTCA的 报告。 心功能不全者PCI后的预后情况 尽管介入治疗前LVEF低下者 介入治疗后左室功能的改善 程度优于介入治疗前LVEF正 常者，但其预后仍然差于 LVEF正常者 Keelan等人以1158例1997年 7月至1998年2月间在美国国 立心、肺、血液研究院注册 的接受介入治疗的冠心病患 者为研究对象，根据介入治 疗前LVEF分为三组， LVEF40%（n=166）， LVEF4149（n=126）和 LVEF50%（n=866）。结 果提示 择期PCI后开通的IRA是否再次闭塞（1） TOSCA研究结果显示 P=0.067 择期PCI后开通的IRA是否再次闭塞（2） TOMIIS研究指出IRA通畅组（n=12）和再闭塞组（ n=25） P=0.0096 择期PCI后开通的IRA是否再次闭塞（3） Meijier A等人的一项研究对比了AMI溶栓成功后,IRA再闭塞 而无心肌梗死再发者与溶栓成功后IRA持续通畅者,左室功能 的变化 P=0.0001 P0.05 择期PCI后开通的IRA是否再次闭塞（4） Danchin N 等人的一项研究分析冠状动脉慢性（10天 ）完全闭塞者介入治疗后相关冠状动脉是否持续通畅对 左室功能的影响 保持通畅者（n=38），LVEF由5514提高至6213 ，P0.001，EDV保持不变。 发生再闭塞者LVEF无改变，且EDVI由8622 ml/m2扩 大至9934 ml/m2，P0.02。 择期PCI后开通的IRA是否再次闭塞（5） ISIS研究也证实IRA开通后再闭塞是左室扩大的独立预 测因素 发生再闭塞者左室扩大的危险是保持通畅者的7.3倍（ 95可信区间1.3-27.3） 择期PCI后开通的IRA是否再次闭塞（6） Welty FK等人的一项研 究以因心肌梗死后心绞 痛而行PTCA治疗的患者 为研究对象，评价PTCA 成功使IRA再通者与IRA 未实现再通者生存率的 差异，研究平均随访34 个月，结果发现 P=0.0008 唯有IRA持续通畅才能有效地延缓重构，提高左室功能 。 晚期再灌注治疗抑制左室重构的可能机制 动物模型显示晚期再灌注治疗后可立即发现梗死区扩 展延缓。研究认为通畅的IRA及血管床可为坏死心肌提 供附着的支架，有助于维持结构完整，限制梗死区扩 展和心室重构。 有一些研究人员认为晚期再灌注治疗可引起心肌内出 血、水肿，防止了坏死区的塌陷。同时也使梗死区变 厚、变短，更加强韧。 残存的心肌细胞岛及间质胶原也发挥一定的作用。 由于IRA通畅而得到保存的间质胶原在防止梗死区扩展 中起主要作用。 目的：Uusima等人研究了MI后胶原的变化及它与梗死 面积、左室功能、IRA通畅状况的关系。 方法：研究涉及36例MI患者，均行冠脉和左室造影， 发病当日及以后10天内每日测定血清PIIIP浓度。 结果：研究发现尽管TIMI0至2级血流率者梗死面积与 TIMI3级者相当，但发病当日及随后10天PIIIP曲线下 面积大于TIMI3级血流率者，且前者心功能不全、 LVEF40的病例数也多于后者。 结论：通过IRA再通来阻止心肌间质的胶原变化可能是 防止左室重构的基本机制之一。 展望 由美国心、肺和血液研究所资助的OAT研究预期将验 证如下假说： 应用PCI（包括支架）开通AMI后3-28天无