疾病护理查房 喉癌的围手术期护理精选课件

疾病护理查房 喉癌的围手术期护理 疾病护理查房 喉癌的围手术期护理 查房对象：31床，余炳生 查房目标：通过此次疾病护理查房，对喉癌的病因，临床表现及主要 的治疗方法有一定的了解，对喉癌的围手术护理有更好的掌握，使之 今后更好的护理该类患者。 重点分析内容： 1.喉癌的病因、发病机制、临床表现。 2.喉癌病理学。 3喉癌主要治疗方法。 4.喉癌术后常见并发症及处理。 5喉癌术后的呼吸道管理。 拟提问题： 气管套管意外拔管的处理流程。 人工气道管理。 如何与喉癌患者进行沟通 喉癌患者的饮食护理。 喉癌病人的吞咽训练、发音训练。 喉癌患者带管出院的健康宣教。 案例呈现： 1一般情况: 患者， 余炳生，男，76岁，农民，建德乾潭人士，已婚，育有二子一女，妻子女儿均体健，子女孝顺， 家人关系和睦。患者小学文化，。平素体健，性格开朗。 2社会心理发展情况： 患者平素体健，咽部不适经当地治疗无明显好转精神有所紧张，家属、朋友亦都较为担忧。 平素性格开朗，乐观，朋友较多，家庭经济富裕，农保。 3、既往史：大量吸烟史约30支/天，已吸50余年。少量饮酒。 4、家族史：否认有家族遗传病病史。 5、过敏史：否认药物、食物过敏史。 6现病史 患者因咽异物感1年，声嘶20余天入院。患者1年来无明显诱因下出现咽喉异物感， 无咽痛、痰中带血，无咳嗽咳痰。于当地医院予以静滴抗炎药物治疗（具体不祥）， 症状稍有好转，但未痊愈。20天前出现声嘶、伴说话吃力，说话时颈部变粗， 伴咽喉部烧灼感，无咽痛、无痰中带血无胸闷、气急、无吞咽、呼吸困难。今来我院就诊， 门诊喉镜检查示:声带新生物。遂拟声带新生物收住入院。自起病以来，患者精神食欲可、 睡眠正常大小便正常，无体重减轻。入室查体：T36.6、P76次/分、R19次/分、 BP136/70Hg.神清、心肺正常。动态喉镜下见左侧声带前中段白色新生物，表面糜烂样变。 前联合及对侧声带前段浸润，喉室尚光滑，梨状窝光滑，双声带运动可，闭合不全， 颈部未触及肿大淋巴结。医嘱予抗炎等治疗完善各项相关辅助检查后于5-23上午在全麻下 行声带活检术。术中快速冰冻切片示：左声带粘膜慢性炎症伴鳞状上皮中-重度异型增生。 后在全麻下继续行喉裂开+声带肿物切除术+气管切开术。术后予一级护理，气切护理、 心电监护吸氧、颈部加压包扎。予头孢替安针、氨曲南针、白眉针、氨甲环酸针、泮托拉唑针头孢替安针、氨曲南针、白眉针、氨甲环酸针、泮托拉唑针 等静滴抗炎止血抑酸补夜等对症支持治疗。术后带入鼻饲胃管一根，留置导尿管一根。等静滴抗炎止血抑酸补夜等对症支持治疗。术后带入鼻饲胃管一根，留置导尿管一根。 现病史 5-24，术后第一天、气道内痰液较多，痰能自行咳出、偶有气急头晕不适。 患者利用写字板与医务人员交流。经管医生予切开换药一次、遵医嘱给予鼻 饲胃管内注入胃肠营养液、协助患者床上活动。停导尿，尿自解。 5-25、气道内痰液较昨天增多，为黄绿色粘稠痰、伴气急，无发热、紫绀、 胸闷。医嘱加勇来立信针、沐舒坦针抗感染及止咳化痰治疗。并于雾化吸入 及持续气道湿化，定时翻身、叩背协助排痰。鼓励下床活动。 5-25、16：00血生化示:K3、45OL/L、遵医嘱补钾30ML、并于鼻饲胃管内注 入新鲜果汁、蔬菜汤等。已适量下床活动。 5-28、术后第五天、拔出胃管、经口进食软食、无明显呛咳及呕吐。 5-29、改二级护理，经口进食良好、病情稳定。 6-3、医嘱予头孢米诺针抗感染治疗。患者进食，大小便自理。 6-5、写字板交流诉晚间咳嗽较多、请呼吸内科会诊后、予万托林针雾化吸入 。 6-6病情稳定。 6-7气管套管试行堵管，患者无胸闷气闭情况，痰液能经口咳出。 实验室及辅助检查： 血常规凝血功能术前四项血生化 5-20 WBC5.59*109/L,NS 56.6%,HGB124g/L 正常正常 总蛋白63.45/L,白蛋白 39.4/L,电解质及肝功能正 常。 5-25 WBC13.39*109/L, N88.9%,HGB113g/L 总蛋白53.73g/L,白蛋白 33.7g/L,血钾3.45mmol/L 5-28 WBC11.42*109/L,N 85.1%,HGB108g/L 总蛋白56.27g/L,白蛋白 32.0g/L,电解质正常。 6-4 WBC7.05*109/L,N7 0.0%,HGB112g/L 总蛋白63.66g/L,白蛋白 36.1g/L. 5-19门诊喉镜检查：左侧声带可见新生物，表面溃破不光整，白膜覆盖，对侧声带浸润。 5-20 喉部CT:左侧会厌软骨局部增厚。 胸片：两肺纹理增多，右下肺及左侧肺门多发钙化灶。 B超：左锁骨上窝淋巴结肿大。 心电图：窦性心律、轻度T波改变。 Gordons 11功能性健康型态护理评估 一、健康认知-健康管理型态：有长期吸烟及少量饮酒史，既往体健， 平时适量参加轻体力劳动，饮食无特殊偏好，性格开朗。 二、营养-代谢型态 ：无贫血貌，胃口较平时稍下降。 三、排泄型态：两便无异常。 四、活动-运动型态：近几日主诉活动时无胸闷，乏力尚轻。 五、睡眠-休息型态：自有咯血以来睡眠欠佳，睡眠质量下降。 六、认知-感知型态：患者是小学生，对自己目前的健康状态不甚了解 ，还想了解目前疾病的进展、预后、诊疗方案等信息。 七、自我感知-自我概念:会配合一切治疗，希望早日把自己的病看好 。 八、角色-关系型态：无特殊。 九、性-生殖型态：无特殊。 十、应对-应激耐受型态：对疾病愈后及性质表示顾虑。 十一 价值-信仰型态：患者无宗教信仰。 术前护理问题: P1 焦虑/恐惧与患喉癌并对其预后的怀疑及术后痛苦的恐惧有关 。 P2 知识缺乏与疾病本身相关知识缺少有关。 P3 舒适的改变与咽异物感有关。 目标：能够认识引起焦虑的原因并能表达出来，进行自我控制，减轻 焦虑，尽快适应角色转变。 患者及家属对疾病有一定认识，能积极面对。 措施:1.喉科护理常规； 2.心理护理； 3.保持口腔清洁，防止受凉； 4.指导深呼吸及有效咳嗽咳痰。 5.讲解手术相关知识，教会疼痛评分方法。 术后主要护理问题： P1呼吸通道改变与气管切开有关。 P2有窒息的危险与局部血肿或皮下气肿；痰痂形成堵塞内套管；气管套管 脱出有关。 P3恐惧/焦虑与担心手术效果及术后恢复、生活质量有关。 P4语言沟通障碍与癌肿侵犯声带及喉癌术后造成声音嘶哑或丧失发音功 能有关。 P5进食自理缺陷喉切除术后短期需经鼻饲管进食。 P6自我形象紊乱与术后佩戴气管套管及失声有关。 P7潜在并发症与出血、感染、气道梗阻等有关。 P8有营养失调（低于机体需要量)的危险与手术过程中失血失液；术后创 伤组织修复；饮食结构改变、鼻饲流质有关。 P9知识缺乏与术后康复知识缺少有关。 术后护理目标： 病人呼吸道通畅、呼吸不费力、不发生窒息，不发生肺部感染； 术后疼痛轻； 切口无出血及感染； 能够利用其他交流方法有效交流； 能够正视身体结构和功能的改变，并表现出适应行为； 病人体重与术前相比无明显减轻、经口进食不呛咳。 术后护理措施： 1体位，去枕平卧46小时后改半卧位，减轻切开张力，吸氧、心电监护、吸 引装置； 2 语言交流障碍护理，利用手语及写字板交流； 3 保持呼吸道通畅，讲解新的呼吸方式，勿遮盖切口，观察呼吸及血氧饱和度 ，持续湿化，及时吸痰，鼓励病人深呼吸和咳嗽；做好套管护理； 4 口腔护理，嘱勿吞咽口水； 5 室内空气流通，温度2224、湿度5060%，使用加湿器； 6注意观察并发症，切口出血、皮下气肿、感染等； 7鼻饲营养，少量多餐，各种营养合理均衡，做好鼻饲管护理； 8帮助病人适应自己的形象改变； 9心理护理，树立信心。 恢复期护理问题： 知识缺乏于术后康复知识缺少及医务人员宣教不足有关。 目标：患者逐步了解术后相关知识并能积极配合康复治疗，对愈后有 信心。 措施：加强康复知识宣教，如吞咽、发音、活动、营养等方面； 鼓励家属多陪伴病人，给予情感支持。 回顾 喉位于颈前部，约相当于第46颈椎水平，其两侧及后面为下咽，上连舌骨并与口咽相通，向下通气管。喉癌 在头颈部恶性肿瘤中居第一、二位。其发病以5059岁年龄占多数，男与女比例约为46：1，东北地区为2 ：1.喉癌临床分区：（a）声门上区：舌骨上会厌喉面，杓会厌襞。杓状软骨，舌骨下会厌，室带，喉室。（b ）声门区：前联合，后联合。（c）声门下区：声带以下至环状软骨下缘。 喉的解剖： 其他：性激素代谢 紊乱、微量元素如 锌镁缺乏等 癌前期病变:喉白斑 喉角化症等 病毒感染 空气污染 饮酒 吸烟 病因 喉癌的临床表现 （1）音哑：为声门区肿瘤首发症状，音哑进行性加重 。 （2）咽喉部异物感、紧迫感或吞咽时不适：为声门上 型肿瘤的首发症状。 （3）咳嗽咳血：为刺激性干咳，痰中带血。 （4）反射性疼痛：肿瘤合并溃疡，炎症或软骨膜炎时 ，可引起迷走神经反射性疼痛，表现为同侧面部疼痛，耳 痛，主要出现在声门上型肿瘤的病人。 （5）呼吸困难：为中晚期症状，系肿瘤阻塞呼吸道， 多见于声门或声门下区喉癌病人。 （6）颈部肿块：原发部位常在声门上区，肿块主要在 上颈部下颌角上方，声门及声门下区转移以中颈多见。 病理学： 细胞学分类： 鳞癌（占90%以上） 腺癌 未分化 癌 其他类型肿瘤 形态学分类： 1溃疡浸润型 2菜花型 3结节型 4混合型 分化程度： 分化程度最好的声门型癌，多为高分化鳞癌；分化程度较差的声门上 区癌；声门下区癌位于两者之间。 喉癌的主要治疗方法 手术治疗 目前喉癌治疗主要手段。包括喉部分切除及喉全切除术。 如：喉裂开术、垂直部分喉切除术、水平部分喉切除术等。 放射治疗 适应症：小而表浅的单侧或双侧声带癌；病变小于1CM的 声门上癌；全身情况差，不宜手术者；病变范围广，术前先行放疗， 术后补充放疗者。 其他治疗方法：化疗、免疫治疗或综合治疗等。 喉癌术后常见并发症及处理 出血 感染 皮下气肿 意外脱管 咽瘘 喉癌术后呼吸道管理 术后气管套管是病人唯一的呼吸通道因此必须做到： 1保持室内清洁温湿度适宜，温度2224，湿度6070%； 2保持内套管通畅，每日清洁消毒内套管23次，内套管口覆二层湿盐水纱 布；用0.45%无菌盐水微泵持续滴入气道湿化，510ml/h; 3保持气管切开处固定系带松紧适宜，防止套管滑脱；切口敷料及时更换； 4及时吸出套管内分泌物，防止痰痂形成； 5防止切口感染，观察切口有无渗血，皮下气肿。 喉癌病人有效沟通 沟通的主要方法 非语言沟通在临床应用的方法多种多样。针对喉癌根治术后失语患者的 心理特点总结了以下几种方法。 1 写字板的应用 对于有一定文化程度的患者，备好写字板，让患者 写下自己的需求，护士给予及时的解决。此种方法可以使护士更好的把握患 者的思想动态，从而进行有效的心理护理。 2 图片的应用 对于术后几日最痛苦而又缺乏书写能力的患者，可以 根据患者的年龄、文化程度及喜好，自制图文并茂的卡片。嘱患者点头或摇 头来表示确认或否认，从而及时了解患者的需求并予以合理解决。 3 手势语的应用 手势语适合文化程度低无法书写的患者，患者只需 用简单的手势来表达自己的主要意愿。当然，这时可能需患者较亲近的家属 帮助解释。 4 呼叫器的应用 病房床头备有呼叫器，患者只需轻轻按下呼叫器， 护士即来至患者身边，解决患者的各种需求。 5 其他 根据患者的不同需求，运用其他非语言沟通的方法：如触摸 ，空间效应，体语，类语言等。护士可以通过微笑，坚定的眼神，各种动作 语言，消除患者的不安全感，缩短了护患间的距离，从而达到护患之间的默 契与配合 。 喉癌术后饮食管理 术前置入胃管术后24小时后开始经鼻饲管注入营养，多采用混合流食，少量 多次，每次不超过200ml,间隔时间不少于2h,每日56次，流质温度3840 。 注意观察鼻饲后的反应，预防发生呕吐及消化不良。 鼻饲前确认是否在胃内及有无堵塞，每次鼻饲后用温开水冲管。 妥善固定胃管，防止患者意外拔管。 营养均衡，计算每日总热量。 经口进食前先训练吞咽功能，先进食团块或粘稠食物如馒头、面包， 逐步过度到软食及饮水。 喉癌术后的吞咽及发音训练 患者吞咽训练时首先应先进粘稠的团块食物，进食时应取半卧位或坐 位，首次经口进食时应有医护人员守护。无呛咳后逐渐过度到半流质 、流质。 发音训练一般在鼻饲管拔出后即可开始，方法：1气管-食管发声；2人 工喉;3食管发声。 喉癌带管出院病人的健康宣教 1保存良好心情，适当参加体育锻炼； 2减少去公共场所，避免交叉感染； 3出院前教会病人及家属套管护理方法及要点、脱管等意外的紧急处 理方法；套管口系纱布帘； 4洗澡时防止瘘口浸水，每天进行发音训练； 5全喉切除者禁游泳； 6经常自查颈部有无包块，如有异常及时就诊； 7戒烟酒，加强营养，进食细嚼慢咽，防止呛咳。 评估： 呼吸困难,发绀、烦躁、大汗淋漓等； 血氧饱和度下降，呼吸机低压报警； 病人喉部有声音发出； 吸痰时，吸痰管无法插入气道。 初步判断 气管套管滑脱 立即通知医生 紧急处理： 1、部分滑脱：抽尽气囊内气体将气管套管插回气管内， 确认气管插管的正确位置后充气囊， 加压25cmH2O,妥善固定； 2全部滑脱：无气管窦道形成者，立即配合医生做好气道开放； 3、通知五官科急会诊。 确认有效医嘱并执行： 1、配合五官科医生更换或重置气管套管； 2、去除各种导管滑脱原因；3、止血药、抗生素应用。 监测： 1、呼吸音、胸廓运动及动脉血氧饱和度； 2、固定系带，调节松紧度； 3、血气分析及酸碱平衡； 4、插管周围渗血及皮下气肿；5、气囊压力。6做好记录。 气管套管滑脱的护理流程 谢谢 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