病理生理学第三章水电解质代谢障碍（1节）水钠代谢障碍护理康复本科2015课件

水、电解质代谢紊乱 济宁医学院病理生理学教研室 Pathophysiology department of JiNing medical university 第三章 体液（body fluid） 由水和溶解于其中的电解质、低分子有机 化合物以及蛋白质等组成。 v细胞内液( Intracellular fluid，ICF) v细胞外液( Extracellular fluid，ECF) 组织间液 (Interstitial fluid，ISF) 血 浆 ( Plasma) 内环境 (Disturbances of water and sodium balance) 第一节 水、钠代谢紊乱 血浆(5%) Plasma 组织间液(15%) Interstitial fluid 细胞内液 （40%） Intracellular fluid (ICF) 细胞外液（20%） Extracellular fluid (ECF) 体液 （60%） (一)体液的容量和分布 （volume and distribution of body fluid) Transcellular fluid(third space) 1 一、正常水、钠平衡 (二) 体液的电解质成分 (Electrolyte in body fluid) 主Na+，次K+、Ca2+、Mg2+ 主Cl-， 次HCO3-、HPO42-、SO42- 主K+，次Na+、Ca2+、Mg2+ 主HPO42-和Pro、次HCO3-、 Cl-、SO42- 电解质大致 相等，区别 在蛋白含量 电解质差 别较大 Na 血浆 组织间液 200 150 100 50 mEq/L Na+ 142 Na 134 HCO3 27 K+ 160 K+ Mg+ Ca+ Cl 103 HCO3 30 Cl 115 K+ Mg+ Ca+ Mg+ 35 Na+HCO3 HPO4 140 Pr 7Pr 0.05-0.35 ECFICF Pr 55 Cl 体液中电解质的分布 (三) 体液的渗透压 (Osmotic pressure in body fluid) l溶液渗透压取决于溶质的分子或离子数目 l体液内起渗透作用的溶质主要是电解质 l血浆渗透压90%95%来源于Na+、Cl及HCO3 l血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的1/200 l正常血浆渗透压范围在280310mmol/L l细胞内外的渗透压基本相等 (四) 水的生理功能和水平衡 1. 水的生理功能 l 促进物质代谢 l 调节体温 l 润滑作用 l 结合水:与蛋白质、粘多糖、磷脂结合。 (四) 水的生理功能和水平衡 2. 水平衡 正常人每日水的摄入和排出 摄入(ml) 排出(ml) 饮水 10001300 尿量 10001500 食物水 700900 皮肤蒸发 500 代谢水 300 呼吸蒸发 350 粪便水 150 合计 20002500 20002500 (五)电解质的生理功能和钠平衡 电解质 有机电解质 (如蛋白质) 阳离子: K+ Na+ Ca2+ Mg2+ 阴离子: Cl- HCO3- HPO4- 无机电解质 无机电解质的主要功能： l 维持体液的渗透平衡和酸碱平衡。 l 维持细胞的静息电位, 并参与动作电位形成 l 参与新陈代谢和生理功能。 u 每天摄入100-200mmol (食盐) u 小肠全部吸收 钠平衡 多食多排 少食少排 不食不排 肾 调节钠平衡 汗液 u 排出途经 体内 含钠 量 4050 mmol/kgW 结结合于骨骼的基 质质 60%可交换 40%不可交换 ECF 50% ICF 10% 细胞内液中的Na+浓度 仅为 10 mmol/L左右 血清Na+浓度的正常范 围是 130-150mmol/L (六)体液容量及渗透压的调节 细胞外液容量和渗透压相对稳定是通过 神经内分泌系统的调节实现的。 l 抗利尿激素(ADH) l 醛固酮(aldosterone) l 心房钠尿肽(ANP) l 水通道蛋白(AQP) 摄入盐或水 细胞外液 渗透压容量 容量感受器 肾上腺皮质 醛固酮分泌 肾小管重吸收钠 排钠 摄入盐或水 细胞外液 渗透压 容量 渗透压感受器 垂体后叶 ADH释放 肾小管重吸收水 尿量 渗透压和容量正常 口渴 饮水 心房钠尿肽的调节作用 (atrial natriuretic peptide，ANP) 心房扩展 血容量增加 血Na+增高 血管紧张素增多 促其 释放 因素 减少肾素的分泌 抑制醛固酮的分泌 对抗血管紧张素的缩血管效应 拮抗醛固酮的滞Na+作用 作用 排钠 利尿 扩血管 水通道蛋白（ aquaporins，AQP） 是一组构成水通道与水通透性有关的细胞膜转运 蛋白，广泛存在与动物、植物及微生物界。 在哺乳动物至少有13种AQP亚型。 每种AQP有其特异性的组织分布。 不同的AQP在肾脏和其他器官的水吸收和分泌过 程中有着不同的作用和调节机制。 二、水、钠代谢紊乱的分类 Classification of disturbance of water and sodium balancedisturbance of water and sodium balance （一）脱水 l 低渗性脱水 l 高渗性脱水 l 等渗性脱水 （二）水中毒 （三）水 肿 根据体液的容量和渗透压分为： 三、脱水（dehydration） l 是指人体由于饮水不足或病变消耗大量水分，不 能即时补充，导致细胞外夜减少而引起新陈代谢 障碍的一组临床症候群。 l 根据血钠和渗透压的变化，将脱水分为： l低渗性脱水 l高渗性脱水 l等渗性脱水 案例 l 患者男性，21岁，因食入不洁食物出现频繁呕 吐，腹泻伴发热3天, 明显口渴、烦躁不安，少 尿1天入院。 l 体格检查：T38.8，BP110/80mmHg, P112 次/分，R30次/分,精神萎靡,皮肤干燥,无汗。 l 实验室检查：尿量300ml/d,色黄, 尿比重1.026, WBC10.4109/L,血浆渗透压324mmol/L,血清 Na+156mmol/L. l 入院后立即给予5%G 2000ml/d,iv，抗生素治 疗等。 l两天后体温、尿量恢复，渴感消失，但出现直立 性头晕， 眼窝凹陷，皮肤弹性降低。 四肢湿凉, 浅表静脉萎陷, BP 80/55 mmHg, P128次/分, R32 次/分, 复查: 尿比重1.008, 血浆渗透压255 mmol/L，血清Na+ 124mmol/L。 问题 l该患者入院时发生了何种水、电解质紊乱？诊断 依据是什么？ l入院时临床表现产生的病理生理机制是什么？ l患者经治疗后又发生了何种水、电解质紊乱？诊 断依据是什么？ l解释治疗后临床表现的病理生理学机制。 低容量性低钠血症 (hypovolemic Hyponatremia) (一) 低渗性脱水 ( Hypotonic dehydration) l l 失失NaNa + + 多于失水多于失水 l l 血清钠浓度血清钠浓度130mmol/L130mmol/L l l 血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L280mmol/L l l 细胞外液量的减少细胞外液量的减少 特点： 1.原因和机制(causes and mechanism) 体液大量丢失后，只补充水，未补盐。 (1) 经肾丢失： 长期连续使用高效利尿药 肾上腺皮质功能不全 肾实质性疾病 肾小管酸中毒（RTA) (2) 肾外丢失： 经胃肠道丢失 液体积聚在第三间隙 经皮肤丢失 肾重吸收肾重吸收NaNa + + 减少减少 尿量增加尿量增加 含含NaNa + + 液体丢失液体丢失 l 集合管泌 H+功能降低，H+-Na+交换减少 l 醛固酮分泌不足，肾小管Na+重吸收减少 H+ Na+ 小管液 血液 Na+ Na+ K+ 2. 对机体的影响(effects) （1）细胞外液减少，易发生休克。 临床： 体 液 丢 失 细 胞 外 液 减 少 ECF 渗透 压降 低 水进 入细 胞 血 容 量 减 少 直立性眩晕、血压下降、 四肢厥冷、脉搏细速等。 （2）血浆渗透压降低，无口渴感，饮水减少 （3）尿量 ECF渗 透压 ADH 肾重吸 收水 低比重尿 尿无明显减少 早期 晚期 肾重吸 收水 ADH 血容量 显著 少尿 2. 对机体的影响(effects) 如皮肤弹性减退，眼窝 和婴儿囟门凹陷。 （4）明显失水体征 （5）尿钠 肾外失钠：尿钠减少 经肾失钠：尿钠增多 尿钠 减少 低血 容量 肾血 流 激活 RAS 醛固 酮 肾小管重吸 收Na+ 2. 对机体的影响(effects) 3. 防治的病理生理基础 (pathophysiological basis of prevention and treatment) 防治原发病，去除病因； 纠正不适当的补液种类； 给予等渗氯化钠溶液及时补足细胞外液容 量。如已发生休克，要及时抢救。 低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia) (二) 高渗性脱水 ( Hypertonic dehydration) l l 失水多于失失水多于失NaNa + + l l 血清钠浓度血清钠浓度150mmol/L150mmol/L l l 血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L310mmol/L l ECF和ICF均减少 特点： (1)水摄入减少(decrease of intake) (2)水丢失过多(lost from ECF) v水源断绝、丧失口渴感、饮水困难 v经呼吸道失水：过度通气 v经皮肤失水：高热、出汗、甲亢 v经肾失水：尿崩症和渗透性利尿 v经胃肠道丢失：呕吐、腹泻、消化道引流 1.原因和机制(causes and mechanism) (1) 口渴： lECF高渗，刺激口渴中枢,产产生渴感。 l因唾液分泌减少引起的口干舌燥 (2) 细胞外液含量减少： (3) 尿量： lECF渗透压压增高, ADH释释放增多,使肾肾小 管重吸收水增多，尿少而尿比重增高。 2. 对机体的影响(effects) (4) 细胞内液向细胞外液转移： 有助于循环 血量恢复 但引起细胞 脱水而皱缩 细 胞 内 液 组 织 间 液 血 浆 高渗性脱水体液变动示意图 2. 对机体的影响(effects) (5) 血液浓缩，血容量减少 l血容量减少, 醛固酮分泌增多,肾小管对 钠重吸收增加； lADH增多促进肾小管对水重吸收。 lICF向ECF转移。 l以上均使ECF得到水的补充,有助于渗透 压回降和血容量的恢复。 2. 对机体的影响(effects) (6) 中枢神经系统功能障碍 l脑细胞脱水:引起嗜睡，肌肉抽 搐、昏迷,甚至死亡。 l局部脑出血和蛛网膜下腔出血 。 (7) 脱水热(dehydration fever) l严重病例，尤其小儿，由于皮肤蒸发的 水分减少，散热受影响，导致体温升高 。 2. 对机体的影响(effects) 3防治的病理生理基础 (pathophysiological basis of prevention and treatment) l 防治原发病，祛除病因。 l 补充水分或输注5%Gs。 l 适当补钠。 l 适当补钾。 （三）等渗性脱水 ( Isotonic dehydration) l 钠水成比例丢失 l 血清钠浓度、血浆渗透压在正常范围 l 细胞外液减少，细胞内液正常 特点： 1.原因 (causes) 丢失等渗液体等渗液体 (lost isotonic fluid) v 呕吐、腹泻， v 大面积烧伤， v 大量抽放胸、腹水。 2. 对机体的影响(effects) 细胞外液和血容量减少，渗透压正常。 l不处理：转化为高渗性脱水； l补给过多的低渗液：可转化为低钠血症 或低渗性脱水。 3.转化 案例 l 患者男性，21岁，因食入不洁食物出现频繁呕 吐，腹泻伴发热3天, 明显口渴、烦躁不安，少 尿1天入院。 l 体格检查：T38.8，BP110/80mmHg, P112 次/分，R30次/分,精神萎靡,皮肤干燥,无汗。 l 实验室检查：尿量300ml/d,色黄, 尿比重1.026, WBC10.4109/L,血浆渗透压324mmol/L,血清 Na+156mmol/L. l 入院后立即给予5%G 2000ml/d,iv，抗生素治 疗等。 l两天后体温、尿量恢复，渴感消失，但出现直立 性头晕， 眼窝凹陷，皮肤弹性降低。 四肢湿凉, 浅表静脉萎陷, BP 80/55 mmHg, P128次/分, R32 次/分, 复查: 尿比重1.008, 血浆渗透压255 mmol/L，血清Na+ 124mmol/L。 问题 l该患者入院时发生了何种水、电解质紊乱？诊断 依据是什么？ l入院时临床表现产生的病理生理机制是什么？ l患者经治疗后又发生了何种水、电解质紊乱？诊 断依据是什么？ l解释治疗后临床表现的病理生理学机制。 高容量性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia) (二)水中毒