儿童癫痫持续状态的处理ppt课件

儿童癫痫持续状态的处理 Status Epilepticus(SE) in Children 1 癫痫发作 Epileptic seizure 任何原因导致大脑神经元异常过 度、同步化放电活动所造成的一过 性临床症状和/或体征 惊厥性癫痫发作 Convulsive epileptic seizure 伴有局部或广泛肌肉收缩表现的癫 痫发作 非惊厥性癫痫发作 Nonconvulsive epileptic seizure 不伴有明显肌肉收缩表现的癫痫发 作 癫痫 Epilepsy 是一种以具有持久性的致痫倾向为 特征的脑部疾病 2 儿童SE 儿童SE概述 定义 流行病学 分类 预后 儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评估 儿童SE的治疗 药物治疗流程 难治性及超级难治性SE治疗进展 3 儿童SE 儿童SE概述 定义 流行病学 分类 预后 儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评估 儿童SE的治疗 药物治疗流程 难治性及超级难治性SE治疗进展 4 儿童SE的定义 与成人定义一致 一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多 数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢 复到基线状态 (ILAE,2001) 争议 30min? 5min? 儿童癫痫发作持续时间常较成人更长 Key time periods in nautral history of seizure Interval within which most seizure spontaneously stop operation Interval for intention of rescue therapy 时间定义(治疗目的，操作性) Time after onset of seizure (minutes) 051530 时间定义(流行病学，病生理和预后 目的) 5 Neurology. 2010;74:636642 Neurology. 2010; 74: 636642 144例儿童新发生的SE 8 儿童SE 儿童SE概述 定义 流行病学 分类 预后 儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评估 儿童SE的治疗 药物治疗流程 难治性及超级难治性SE治疗进展 9 根据持续时间及治疗反应 根据发作类型 根据病因 SE的分类 10 SE的分类 根据持续时间及治疗反应 Impending SE(early SE) 5min Established SE 30min Refractory SE (RSE) 对二线治疗无效，需全身麻醉治疗 Super RSE 全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括 减停麻醉药过程中复发 早期SE 5min 确定性SE 30min 难治性SE 60120min 超级难治性SE 11 SE随时间的演变过程 Neurol Clin. 2012, 30 : 114112 SE的分类 根据发作类型 惊厥性SE Convulsive SE (CSE) 全面性Generalized CSE (GCSE) 局灶性 Focal CSE 非惊厥性SE Nonconvulsive SE (NCSE) 可以活动的患者 Ambulatory NCSE 全面性 Generalized 局灶性 Focal 危重患儿 NCSE in critically ill children 13 SE的分类 根据病因 类型比例定义举例 急性症状性26%急性脑病或脑损伤 脑膜炎、脑炎，电解质 紊乱、低氧、外伤、中 毒等 远期症状性33%既往有CNS损伤、无急性病变 CNS畸形、既往脑外 伤、围产期脑损伤、染 色体病等 远期症状性 伴急性诱因 1%慢性脑病伴急性诱因 CNS畸形、既往脑损伤 伴合并感染、低血糖、 低钙或者 中毒 进行性脑病3%有潜在进行性CNS疾病 线粒体病、CNS脂类贮 积症，有机酸或氨基酸 病 热性22% 发热性疾病是唯一诱因，除外了 CNS感染 上呼吸道感染，鼻窦炎 ，败血症 隐源性/特发性15%无急性病因及全身代谢紊乱等情况未发现病因 Neurology. 2006; 67: 15421550 14 儿童SE 儿童SE概述 定义 流行病学 分类 预后 儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评估 儿童SE的治疗 药物治疗流程 难治性及超级难治性SE治疗进展 15 儿童SE的预后（CSE） 死亡 近期死亡（SE后30天内）35% 热性惊厥SE (0.2%) 急性症状性 CSE (12.5%16%) 远期神经系统后遗症 继发癫痫，认知损害，行为异常，局灶神经系统损害 癫痫的风险：既往无癫痫病史的患儿，CSE之后发生癫痫的风险 为3036% 可能更主要取决于潜在病因 SE复发 Semin Pediatr Neurol. 2010, 17:195200.16 儿童SE的预后（CSE） 死亡 远期神经系统后遗症 SE复发 16%患儿在1年内复发 另一项研究的复发率 17%（2年内） 20%（4年内） 10% （10年后） 本来就存在神经系统异常的患儿更易复发（88%） 特发性SE和热性SE复发率分别为4%和3% Semin Pediatr Neurol. 2010, 17:195200.17 n下列对儿童癫痫持续状态的特点描述不正确的是( ) A.儿童的发作持续时间较成人更长 B.癫痫持续状态根据持续时间和治疗反应进行分类，持续时间30min的为 确定性SE C.癫痫持续状态根据病因进行分类，可分为惊厥性SE和非惊厥性SE D.急性脑病及脑损伤可能诱发急性症状性SE，临床上约占26%的比例 18 请您及时在iPad上做答，您可以直接点击选项进行选择，答题完成后可查看正确答案，谢谢您的配合！ 儿童SE 儿童SE概述 定义 流行病学 分类 预后 儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评估 儿童SE的治疗 药物治疗流程 难治性及超级难治性SE治疗进展 19 对儿童SE诊断评估的循证医学证据 (2093 children from 20 class III studies) 血培养、 腰穿 AEDs血浓度 毒物检测 遗传代谢筛查 EEG CT/MRI Neurology. 2006,67:15421550 20 儿童SE诊断评估的循证医学证据 血培养、 腰穿 血培养阳性2.5%，CNS感染12.8% 推荐 对于未怀疑CNS或全身感染的患儿无证据建议或否定常规进行血培养及腰穿 （Level U） AEDs血浓度 32%癫痫患儿存在血浓度低 推荐 对于癫痫患儿应常规进行（Level B） 毒物检测 遗传代谢筛查 EEG CT/MRI Neurology. 2006,67:1542155021 儿童SE诊断评估的循证医学证据 血培养、 腰穿 AEDs血浓度 毒物检测 阳性率3.6% 遗传代谢筛查 阳性率4.2% 推荐 对于其他临床证据提示中毒或先天代谢缺陷可能，或原因不 明的患儿，应进行毒物及遗传代谢检测（Level C) EEG CT/MRI Neurology. 2006,67:1542155022 儿童SE诊断评估的循证医学证据 血培养、 腰穿 AEDs血浓度 毒物检测 遗传代谢筛查 EEG 推荐 对于判断SE儿童癫痫病灶辅助进行病因寻找有一定帮助，尤 其对于怀疑NCSE者（Level C） CT/MRI 8%可提示病因 推荐 临床有指征或病因不明者，在病情稳定时进行 (Level C） Neurology. 2006,67:1542155023 儿童SE 儿童SE概述 定义 流行病学 分类 预后 儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评估 儿童SE的治疗 药物治疗流程 难治性及超级难治性SE治疗进展 24 SE的药物治疗 院前治疗 Outofhospital managements 苯二氮卓类 地西泮( 直肠） 咪达唑仑（鼻腔、口腔、肌注） Semin Pediatr Neurol. 2010, 17:169175 25 SE的院内治疗 一线药物二线药物三线药物 四线或 其他治疗 26 SE的药物治疗 院内治疗 Inhospital managements 一线治疗 苯二氮卓类 IV通路未建立 地西泮 (DZP) 0.30.5mg/kg 直肠 咪达唑仑 (MDZ) 0.2mg/kg, 肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立 劳拉西泮 (LZP) 0.1mg/kg(最大5mg) iv 1min 地西泮(DZP) 0.20.3mg/kg (最大10mg) iv 给药后观察5min，如仍发作可重复一次 40%患儿一线治疗可终止发作 Semin Pediatr Neurol. 2010, 17:16917527 SE的药物治疗 院内治疗 Inhospital managements 二线治疗 苯妥英或磷苯妥英 PHT 15 30 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min) FosPHT 2530 mg PE/kg IV at 3mg PE/kg/min (max150mgPE/min) MDZ+PHT可使89%SE终止发作 注意：心血管不良反应、监测血药浓度 Semin Pediatr Neurol. 2010, 17:16917528 SE的药物治疗 Inhospital managements 二线 苯巴比妥 20 30mg/kg IV at 2 mg/kg/min (max 60mg/min) 新生儿常作为一线，儿童缺乏大样本研究 注意：镇静、低血压、呼吸抑制 丙戊酸 2040 mg/kg at 5mg/kg/min (10min以上） RSE终止率65%100% 注意：怀疑遗传代谢疾病患儿慎用 左乙拉西坦 40 mg/kg IV at 5mg/kg/min （15min) 小样本前瞻性研究表明对于RSE有效 安全性较好 Semin Pediatr Neurol. 2010, 17:16917529 SE的药物治疗 Inhospital managements 三、四线治疗(难治性SE) 咪达唑仑 戊巴比妥 硫喷妥 丙泊酚 发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态） 添加口服抗癫痫药物（TPM，VPA，LEV，PB）（费城儿童 医院） Brain. 2012,135;23142328. Brain. 2011.134; 28022818. Semin Pediatr Neurol. 2010, 7: 169175. Neurol Clin. 2012,.30: 114130 SE的药物治疗 31 Inhospital managements 三、四线治疗(难治性SE) 咪达唑仑 剂量 l0.10.3mg/kg iv，继之110g/kg/min( 我院) l0.2mg/kg负荷(max 10mg) over 2min，继之0.1mg/kg/hr， 可重复负荷量，最大23mg/kg/hr( 费城儿童医院) 优点 l抗癫痫效应肯定，起效快 l药代动力学优势(适合持续静点，无蓄积) 缺点 l低血压、心脏呼吸抑制 l耐药风险，Breakthrough of Szs 50% SE的药物治疗 32 Inhospital managements 三、四线治疗(难治性SE) 戊巴比妥 35mg/kg 负荷，继之0.33mg/kg/hr( 费城儿童医院) 5mg/kg负荷，继之5mg/kg.hr 硫喷妥 23mg/kg 负荷，继之35mg/kg.hr 优点 抗癫痫效果强 临床实践经验较长 可导致体温降低 理论上可能具有脑保护作用 缺点 药代动力学特点(0级动力学，蓄积，药物相互作用) 低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性 SE的药物治疗 33 Inhospital managements 三、四线治疗(难治性SE) 丙泊酚 23mg/kg 负荷，可重复12mg/kg 负荷量直至发作控制，继 之410mg/kg.hr (费城儿童医院) 12mg/kg 负荷，17mg/kg.hr ( 如48hr，48hr，尤其儿童，合用激素及儿茶酚时) 注射部位疼痛 可诱发不自主动作(如肌阵挛) 丙泊酚输注综合征 34 SE的药物治疗 35 Inhospital managements 三、四线治疗(难治性SE) 咪达唑仑 戊巴比妥 硫喷妥 丙泊酚 发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态） 添加口服抗癫痫药物（TPM，VPA，LEV，PB）（费城） Brain. 2012,135;23142328. Brain. 2011.134; 28022818. Semin Pediatr Neurol. 2010, 7: 169175. Neurol Clin. 2012,.30: 1141 美国费城儿童医院CSE处理流程 2010 36 院外或无IV通道 Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）OR diazepam(直肠） 院内 劳拉西泮 IV推注， 观察5min, 仍发作可重复1次 给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图 仍发作 苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt_ 50%的时间为319天 KD1个月：2例无发作，2例减少75%，1例90% 不良反应：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血症 45 Kossoff E. Epilepsy Curr. 2011 May;11(3):889 KD 个例报告(回顾性) 9例FIRES(Fever Induced Refractory Epileptic Encephalopathy in School Age Children) 7例有效 46 难治性及超级难治性CSE的治疗 Ferlisi M, Shorvon S. Brain. 2012 Aug;135(Pt 8):231428 三线治疗 迷走神经刺激 深部脑刺激 电休克 47 超级难治性CSE的治疗 麻醉药(包括氯胺酮)、抗癫痫药、支持治疗；积极寻找病因 无明确病因 明确病因 病因治疗 IV Mg(儿童试用VitB6) 考虑糖皮质激素+/IVIG+ / 血浆置换 如有病灶考虑外科治疗 考虑低温治疗 考虑生酮治疗 其他治疗 Shorvon S, Ferlisi M. Brain. 2011 Oct;134(Pt 10):28021848 n下列对儿童癫痫持续状态的治疗方案描述不正确的是( ) A.在院前治疗和入院后IV通路尚未建立的情况下，均可直肠给予地西泮 B.入院后IV通路建立的情况下，可给予劳拉西泮和地西泮治疗 C.苯巴比妥、左乙拉西坦、丙泊酚均可作为二线治疗药物 D.若癫痫持续状态的患者经治疗控制发作后，在减量中复发或停药后复发， 应重新使用麻醉药，再至少维持24小时 49 请您及时在iPad上做答，您可以直接点击选项进行选择，答题完成后可查看正确答案，谢谢您的配合！ 病例介绍 主诉： 2小时内连续全身性抽搐4次 现病史 患者： 男，12岁 患者于2小时前突然出现意识丧失，唤之不能应答，抽搐表现为双眼上翻， 口吐白沫，双上肢屈曲，双下肢伸直，伴有小便失禁，无寒战高热，无摔 伤，约持续20min抽搐缓解，唤之不能应答。1.5h前再次出现上述症状， 约持续20min缓解，仍意识不清，共发作4次 就诊于当地医院，当时测血压为150/80mmHg，未经特殊诊治而来我院， 急诊查头颅CT示：平扫未见异常。为求进一步诊治收入神经内科 自发病以来，患者神志不清，暂未进食，小便失禁，体重无明显变化 50 其他病史 既往史：既往有癫痫病史5年，服用苯妥英钠控制尚可，近1年未发作， 因服药后出现齿龈增生、头晕、视物不清，近一周未服用药物，否认肝 炎、结核等传染病史，无外伤史，无手术及输血史，预防接种史不详 个人史：无烟、酒等不良嗜好 家族史：否认家族性遗传疾病 药物及食物过敏史：无 51 体格检查 一般状况：男性，12岁，发育正常，营养良好 生命体征：T 36.7， Bp 152/83mmHg 皮肤：无黄染、无水肿 五官：头部正常，无创伤 颈部/淋巴结：颈软，未触及肿大淋巴结 心脏：心率68次/分，律整，心脏各瓣膜听诊区闻及杂音 胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音 腹部：腹软，肝脾肋下未触及 神经系统：神志不清，唤之不能应答。双侧瞳孔直径约3.0mm，等大等圆，对光反射灵 敏，眼球可活动，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌不合作。四肢可活动，四肢肌张 力正常，双侧膝腱反射(+)。双侧巴氏征阴性。感觉检查、共济检查不合作，颈软，双 侧克氏征() 52 辅助检查 血常规：WBC 6.2109/L，NEUT% 70.8%，RBC 4.91012/L，HGB 140.0 (g/L)，PLT 158109/L 尿常规： 未见异常 便常规：未见异常 凝血常规：未见异常 血生化：ALT 1