肺癌2讲课用课件

原发性支气管肺癌 概况概况 w最常见的肺部原发性肿瘤 w发病率和死亡率逐渐上升 w全世界每年新发病数约60万人 w许多国家男性肺癌为肿瘤死亡率首位 w女性仅次于乳腺癌 w发病年龄40岁以后迅速上升，70岁达高峰 w男女性别比约为 2:1 病因和发病机制 主动 吸烟 被动 性别 烟量、年限、开始年龄 戒烟时间 纸烟比雪茄、烟斗高 50% 18岁以前 关系密切 空气污染 室内小环境 室外大环境 被动吸烟 燃料燃烧 烹调过程 汽车废气 工业废气 公路沥青 职业致癌因子 职业因素 危险性 男性 15% 女性 5% 协同作用 吸烟的石棉 工人是吸烟 者的 8 倍 是不吸烟和 不接触石棉 的92倍 石棉 无机砷化合物 二氯甲醚 铬 氡及氡子体 芥子体 氯乙烯 煤烟 焦油 电离辐射 饮食与营养 大剂量 不同射线 来源 自然界 49.6 医疗 44.6 维生素A 胡萝卜素 抑制 化学致癌 物质 原癌基因突变 Ras家族12位点突变 Myc家族的活化 Her-2/neu的活化 隐性或抑癌基因失活 (Rb1、3P21 及P53) 癌基因异常 基因改变与肺癌的易感性有关 遗传因素 转化癌基因通过点突变、基因 放大和过度表达等机制而活化 正常细胞发生癌变前期常 有一系列基因改变 其它因素病毒感染、慢性肺疾病可能有一定关系 并有肺结核占24%,慢支炎占34% 解剖学分型中央型周围型 主支气管 叶支气管 段支气管 段支气管 23 ： 1 组织学分型 w小细胞肺癌(SCLC ) 燕麦细胞型 中间细胞型 混合型（燕、腺、鳞） 恶性度最高，占肺癌1/4 大支气管，生长快，转移早 对放疗和化疗较敏感 w非小细胞肺癌(NSCLC) 鳞状细胞癌 腺癌 支气管肺泡癌 大细胞肺癌 依不同组织学类型，表现不 同 肺癌各组织学类型的临床特点 类型 发病率 高发年 龄 性别 吸烟 生长速 度 生长部 位 转移 X线特征 鳞癌 40% 50% 50岁以 上 男性 多 有 关 (4/5) 较慢 IIIII级 支气管 慢 中央型多见， 易形成空洞 腺癌 10% 25% 中年 人 女性 多 无 关 较慢 IV级以 下 血行或胸 膜转移 周围型多见 ，少有空洞 小细胞 未分化 癌 30% 40% 较轻 男性 多 有关 (2/3) 快 IIIII级 血行或 淋巴转 移 不整齐的块 状阴影 大细胞 未分化 癌 5% 10% 较轻 男性 多 有关 (2/3) 较快 IV级以 下 周围型多见 ，可形成空 洞 肺泡细 胞癌 2% 5% 不定 男女 相当 无 关 快慢 不定 细支气 管 小结节成粟 粒阴影 临床表现临床表现 5% 15%发现肺癌时无症状 w相关因素 1. 部位 2. 大小 3. 类型 4. 发展的阶段 5. 有无并发症 6. 有无转移 四大症状： 原发肿瘤引起的症状 肿瘤局部扩展引起的症状 癌肿远处转移引起的症状 肺外表现 w咳嗽-占首发症状的45.3% 早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰 肺泡癌可有大量粘液痰 引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，持续性 呈高音调金属音 继发感染痰量增加，呈粘液脓性 w咯血-占首发症状的22.3% 中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰 侵蚀大血管引起大咯血 原发肿瘤引起的症状 w喘鸣 支气管部分阻塞，局限性喘鸣音(2%) w胸闷、气短 中央型肺癌致支气管狭窄 肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突 胸膜转移产生大量胸积液 心包转移产生积液 膈肌麻痹、上腔静脉阻塞、肺广泛受累 原有COPD 合并自发性气胸 w体重下降 消瘦或恶液质 肿瘤毒素 消耗 感染 疼痛所致的食欲下降 w发热 肿瘤坏死 继发性肺炎 抗生素疗效不佳 w胸痛 30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁， 引起不同程度的胸痛 胸膜附近产生不规则钝痛或隐痛，呼吸和咳 嗽时加重 肋骨、脊柱受侵犯，有压痛点，与呼吸和咳 嗽无关 肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区域 肿瘤局部扩展引起的症状 w呼吸困难 肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难 w吞咽困难 肿瘤侵犯或压迫食管引起咽下困难 引起支气管 - 食管瘘，导致肺部感染 w声音嘶哑 肿瘤直接压迫 转移至纵隔淋巴结肿大 w上腔静脉阻塞综合征 肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉 头面部、颈部和上肢水肿 胸前部静脉淤血和静脉曲张 头痛、头昏或眩晕 wHorner综合征 （肺上沟癌，Pancoast瘤） 压迫颈部交感神经 病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和 胸壁无汗或少汗 w臂丛神经压迫征 压迫臂丛神经 同侧自腋下向上肢内侧放射性疼痛、感觉异常 w颅脑、中枢神经系统 头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、 脑神经麻痹、一侧肢体无力、半身不遂 w骨骼 局部疼痛和压痛 w肝 厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸腹水 w淋巴结 固定坚硬、增大、增多、多无痛感 癌肿远处转移引起的症状 w肥大性肺性骨关节病(多见于鳞癌） 杵状指趾： 发生快、指端疼痛、甲周红晕 肥大性骨关节病： 上下肢长骨远端，局部肿胀、疼痛 w分泌促性腺激素 男性乳房发育 肥大性骨关节病 肺外表现 w分泌促肾上腺皮质激素 Cushing综合征 肌力减弱、浮肿、高血压 w分泌抗利尿激素 稀释性低钠血症 食欲不佳、恶心呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍 w神经肌肉综合征（多见小细胞癌） 小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神 经病 变、重症肌无力、多发性肌炎等 w高血钙症 骨骼转移或异生性甲状旁腺样激素 多见于鳞癌 高血钙、呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿、 精神紊乱 w类癌综合征（燕麦细胞癌、腺癌） 哮喘、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮 红等 不同组织类型肺癌的症状和体征 组织学 原发肿块 胸内蔓延 远处转移 肺外表现 鳞癌 + + + + 腺癌 + + + + 小细胞癌 + + + + 大细胞癌 + + + + 肺癌的临床分期TNM分期标准 分期 TNM 隐性肺癌 TXN0M0 0期(原位癌) TisN0M0 期 A T1N0M0 B T2N0M0 期 A T1N1M0 B T2N1M0 T2N1M0 T3N0M0 分期 TNM 期 a T3N1M0 T1- 3N2M0 b 任何TN3M0 T4任何NM0 期 任何T任何NM1 肺癌的临床分期说明 T 示原发癌肿病灶 T0 肺内无原发癌肿证据（转移灶检查肯定来 自肺） Tis 原位癌 Tx 痰检（+） X线及纤支镜（-） 即隐性肺癌 T1 癌肿直径3cm，未累及叶支气管近端 T2 癌肿3 cm或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵 犯肺门，不超过气管隆突2cm，且无胸内 转移 T3 任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支 气管近隆突2.5ug/ml)， 但的升高也见于其它恶性肿瘤和非肿瘤疾 患，无特异性。 w1 抗胰蛋白酶 w LDH同工酶 w CA50 w血清铁蛋白 化验检查 有敏感性，但特异性低 w肺组织、淋巴结、胸膜进行活检，对确诊有决定性意义 1. 颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检，病理检查可判断有 无转移和细胞组织类型。 2. 肺部肿块 在X线胸片或CT定位下，进行经纤支镜肺活检 肿块靠近胸壁或肺周边区，在CT导向下，行经皮肺 穿刺活检，纵隔镜及胸腔镜检查 3. 胸腔积液者：胸水癌细胞，胸膜活检 活组织检查活组织检查 穿刺活检可能会发生并发症，如气 胸、皮下气肿、痰中带血或大咯血 及罕见的空气栓塞，应注意防治 w高危人群定期检查 w40岁以上重度吸烟有下列情况者： 无明显诱因的刺激性咳嗽持续2 3周者 原有慢性呼吸疾病咳嗽性质改变者 持续短期内痰中带血而无其它原因解释 反复同一部位肺炎尤其是段性肺炎 无异物吸入、无中毒症状、无大量脓痰而 抗生素治疗无效的肺脓肿 诊 断 达到“三早”即早期发现、早期诊断、早期治疗 晚期伴明显转移者，诊断较易，但预后不良。 (6) 原因不明的四肢关节疼痛和杵状指 (7) X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张 (8) 孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者 (9) 原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质 发生改变者 (10)无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行 性增加者 治疗 综合治疗原则 存 在 问 题 70 80%在确诊时已超越根治性 切除的范围，治愈率不高 吸烟、慢支、肺气肿，术后或放 疗后肺功能不佳，劳动力难恢复 四种主要治疗手段的适应症和限制四种主要治疗手段的适应症和限制 手术治疗局限性肿瘤 局部扩散 潜在的远处转移 w切除病灶肺叶，清除转移淋巴结 w鳞癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差 w非小细胞癌： w首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。 w无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织 w（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、 w肝肾功能及全身情况可耐受手术 w小细胞肺癌 转移较早，手术仅限于期 放射治疗 局限性对放射 线敏感肿瘤 剂量限制性毒性 放射抗拒 潜在的远处转移 w一般为姑息治疗，少数可根治（4%） w未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差 w适应： w拒绝手术或有手术禁忌症 w小细胞未分化癌 w配合手术（术前后照射） w已有远处转移的晚期病人减轻症状姑息治疗 w副作用：放射性肺炎肺纤维化 w 重度肺气肿肺功能不全者慎用 化学治疗 晚期或转移性肿瘤 潜在转移 1. 一级动力学规律：不能消灭100%的肿瘤细胞； 疗效与细胞总数相关 2. 缺乏选择性：全身毒性和免疫抑制作用 3. 疗效与肿瘤生长的比例相关：对休止期细胞无效 4. 对有些部位的肿瘤（如颅内）无效 5. 化疗抗拒（原发或继发） 适应症 限制 化学治疗 未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差 铂类（顺铂DDP 卡铂CBP ） 阿霉素(ADR) 或表阿霉素(EPI) 足叶乙叉甙（VP16）或鬼臼噻吩甙（VM26 威猛） 环磷酰胺 （CTX ）或异环磷酰胺（IFO ） 丝裂霉素（MMC ） 紫杉醇（TXL 泰素或泰素帝） 长春花碱酰胺（VDS ） 或长春瑞宾（NVB ） 吉西他宾（Gemcitabine） 常用药物 白介-2，干扰素，转移因子，肿 瘤浸润淋巴细胞 抗癌验方或辨证措施 免疫治疗 中医中药治疗 w首选手术，根据情况再加其它治疗 w隐性癌（TN0M0）严格追踪，争取早日 定位 予以治疗 w I 期肺叶切除，20 40%死于转移复发 wII 期肺叶切除加肺门淋巴结清扫，以后再给 化疗或免疫治疗 wIII期先非手术综合治疗，显著缩小切除 wIV期以全身治疗为主的而治疗 非小细胞肺癌 w生物学特征和其它组织学类型不同，急性期 先做化疗和放疗, 效果良好者可有选择性进 行手术，然后再作内科治疗 w广泛期病人先作化疗，对少数化疗反应良好 者，可选择性加入放射治疗 w局限期化疗和放疗 w近年主张尽量手术治疗 小细胞肺癌 P1.恐惧 I1恐惧的护理 I1.1 加强沟通 II.2 讨论病情 I1.3 心里及社会支持 护理问题及措施 P2.疼痛 I2疼痛的护理 I2.1 对病人疼痛的评估 I2.2 避免加重疼痛 I2.3 用药的