肺癌放疗进展2015锦州课件

1 复旦大学肿瘤医院 樊 旼 20150308 肺癌的放射治疗 - 规范、进展与新知 全球生存预期与死因分析：1990-2013 (1) Global Burden of Disease Study 2013 Mortality and Causes of Death. Lancet 385: 117171, 2015 年度死亡：1990 年 4750 万 2013年 5490 万 预期寿命：1990 年 65.3 岁 2013年 71.5 岁 （女性更显著） 全球生存预期与死因分析：1990-2013 (2) 肿瘤的标化死亡率总体下降14.8%，为预期寿命的增加贡 献了0.4年 肺癌标化死亡率仅下降 8.7%，与肝癌接近(-5%)，乳癌为 -18% Global Burden of Disease Study 2013 Mortality and Causes of Death. Lancet 385: 117171, 2015 Global Burden of Disease Study 2013 Mortality and Causes of Death. Lancet 385: 117171, 2015 全球生存预期与死因分析：1990-2013 (3) Global Burden of Disease Study 2013 Mortality and Causes of Death. Lancet 385: 117171, 2015 肺癌是我国国民的第五位死因，接近高收入国家的情况（ 肺癌为美国第二位死因），而不同于其它中等收入国家 2008年各国最常见的恶性肿瘤 Soerjomataram I et al Lancet 2012; 380: 184050 7 肿瘤治疗总体概况 1.Bentzen SM, et al., Radiother Oncol 2005; 75: 355365 2.Delaney G, et al Cancer 2005; 104: 11291137 3.Maciejczyk A, et al. RPOR 2014; 19:353-360 52%-70%的患者需要接受放射治疗1、2 肺癌患者需放疗的比例更高（NSCLC 61%-76%）3 未控 手术 化疗 放疗 5% 18% 22% 55% 8 NSCLC放疗 vs. BSC：生存优势 Roswit B et al. Radiology 90: 688-697, 1968 RT+BSC n =308 1y 0S 22% BSC n =246 1y 16% 组织或细胞学确认 局部进展或不可手术 200-260 kv X-线, 少数 应用 Co-60 AP-PA 4000-5000 Rad/20-30Fx p = 0.05 初次确诊时肺癌的期别分布(%)：SEER 2003-09 /statfacts/html/lungb.html 概要 1.无法接受手术的(Inoperable)早期NSCLC 2.无法切除的(Unresectable)局部晚期 NSCLC 3.SCLC 4.有关肺癌的新认识及对放疗的影响 概要 1. 无法接受手术的(Inoperable)早期NSCLC： 体部立体定向放疗(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT),立体定向消融放疗 (Stereotactic Ablative Radiotherapy, SABR) 12 无法接受手术的早期NSCLC 约65%的早期患者因年龄、医学原因不能或不愿接受手术 如对这部分患者予以最佳支持治疗，患者的3年生存率仅为 8%，高达53%的患者死于肺癌 60Gy66Gy常规分割放疗与支持治疗相比提高了5年生存率 （15%左右），其局控率45%左右，但依然明显差于同期接受 根治性手术患者的生存数据（5年生存率5065%，局控率 85%以上） 无法手术早期NSCLC患者放疗策略应该是缩小照射区域，同 时提高放疗剂量 1.MeGarry RC, et a1. Chest,2002,121(4)：1155-1158 2.Sibley GS. Cancer. 1998, 82(3):433-438. 传统放疗的疗效仅略微优于BSC Shirvani SM et al Int J Radiat Oncol Biol Phys. 84(5):1060-1070., 2012 BSC 4y OS 29， V30 30-70cm3） 咯血和肋骨骨折有报道(Dmax 40 Gy /32 Gy 100 Gy 时局控率可超90% 荟萃分析: 中-高BED 83.2146 Gy与患者高生存率相关 依据国际辐射单位和测量委员会(ICRU) 83号报告进行 处方和剂量报告：按照中位剂量 (D50) 处方, 同时报告 PTV的最低(D95 or D98) 和最高(D05 or D02) 剂量 1.Zhang J, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 81(4):e305e316, 2011 2.ICRU Report 83, J ICRU. 10(1), 2010 SBRT/SABR的建议规范(3) SBRT分割剂量尚无共识 周围型肿瘤： 12 Gy x 4 = 48 Gy Japanese 18 Gy x 3 = 54 Gy US RTOG 0236 34 Gy x 1 = 34 Gy Cleveland Clinic many others 中央型肿瘤： 7.5 Gy x 8 = 60 Gy The Netherlands 10 Gy x 5, up to 12 Gy x 5? RTOG 0813 28 危及器官的相关损伤和耐受剂量 （1） /ClinicalTrials/ProtocolTable.aspx SBRT/SABR的建议规范(4) 危及器官的相关损伤和耐受剂量 （2） 现有文献中的SBRT耐受剂量均未经正式验证 须告知患者SBRT治疗的特异性毒性: a) 相对常见：放射性肺炎，肋骨骨折，胸壁痛 b) 相对罕见：胸膜/心包积液，中央气道狭窄，呼吸 困难，出血 c) 威胁生命事件，如坏死/瘘，心律失常 SBRT/SABR的建议规范(4) 治疗计划 10mv 的低能X线；进行组织密度校正；计算像素 2mm以下 Monte Carlo、三维卷积迭加算法和AAA算法可满足电 子二次散射和电子平衡的计算，推荐使用 在某些特殊情况下，如小肿瘤或“岛样”肿瘤， Monte Carlo算法是首选 笔形束算法只能计算一维的电子散射：不推荐使用 1.Timmerman R, et al. Front Radiat Ther Oncol. 43:395-411, 2011 2.Benedict SH, et al. Med Phys. 37(8):4078-4101, 2010 SBRT/SABR的建议规范(5) 小结 对于医学条件不良的患者， SBRT/SABR是手术 的有效替代，而且比手术更易耐受 需要开展针对“大肿瘤”（5cm），可手术患者 、全身治疗、后期损伤和患者生活质量的前瞻 性研究 33 概要 1.无法接受手术的早期NSCLC 2.无法切除(Unresectable)的局部晚 期NSCLC:剂量、分割方式和个体化 对放疗的影响 34 “无法切除”的定义 1. 非鳞癌的转移 2. 左肺鳞癌，超过第、第组淋 巴结的转移 3. 右肺鳞癌，超过组淋巴结的 转移 Van Meerbeeck JP, et al. JNCI. 99:442-450, 2007 35 左肺N2 36 右肺N2 /statfacts/html/lungb.html 肺癌的5年生存率(%)：SEER 2003-09 7th分期资料 任何 T，cM0 (N=38,265) Rusch VW, et al. J Thorac Oncol. 2007;2: 603612 39 稳定的患者构成 （所有NSCLC的 10-15% ） 不同的病灶特征 无法切除的局部晚期 NSCLC的核心问题 多样的治疗选择 治疗模式与预后相关 优化治疗模式 获得最佳疗效 如何合理进行化、 放综合治疗？ q 放疗最佳模式的探讨：同步/序贯？ q 放疗剂量：越高越好？ q 放疗分割方式：常规分割/非常规分割 q 预防性脑照射（PCI）是否获益？ q 同步放化疗时化疗方案如何优化？ q 基于个体损伤概率的个体化放疗 q 放疗最佳模式的探讨：同步/序贯？ q 放疗剂量：越高越好？ q 放疗分割方式：常规分割/非常规分割 q 预防性脑照射（PCI）是否获益？ q 同步放化疗时化疗方案如何优化？ q 基于个体损伤概率的个体化放疗 42 1.Lee CB, et al. Clin Lung Ca, 8:195-202, 2006 2.Ruysscher, DD. et al. Ann Oncol 20:98-102, 2009 q/期 q局部晚期， 大多为小肿块 q只有 40% 病人合适 q结果各异 N=112 Dt 74 Gy 放疗剂量的探索：剂量是否越高越好？ 比较标准剂量(60Gy)或高剂量(74Gy) 结合同期及巩 固泰素卡铂化疗西妥昔单抗治疗IIIA或IIIB期 NSCLC的 2X2 析因随机III期研究（RTOG 0617） Bradley J, et al. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):187-199. RTOG 0617 研究目的：比较标准剂量(60Gy)与高剂量(74Gy) 放疗同步化疗的OS；同步放化 疗西妥昔单抗的OS + 同步化疗：卡铂AUC2 +紫杉醇45mg/m2*6-7周 西妥昔单抗400mg/m2起始随后250mg/m2/w * 巩固化疗：卡铂AUC6 +紫杉醇200mg/m2*2 西妥昔单抗250mg/m2/w Bradley J, et al. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):187-199. 分 层 因 素 N=544 随 机 同步治疗巩固治疗 放疗技术：1. 3D-CRT; 2. IMRT A组：同步化疗+ RT to 60 Gy, 5次/w6w A组：巩固化疗* ZPS：1.0； 2.1 B组：同步化疗+ RT to 74 Gy, 5次/w7.5w B组：巩固化疗* PET分期：1. 否；2. 是 C组：同步化疗+西妥昔单抗 RT to 60 Gy, 5次/w6w C组：巩固化疗*+西妥昔单抗 组织学：1. 鳞癌；2. 非鳞癌 D组：同步化疗+西妥昔单抗 RT to 74 Gy, 5次/w7.5w D组：巩固化疗*+西妥昔单抗 RTOG 0617：主要入组条件 新诊断不可切除IIIA/B期NSCLC N2/N3患者如果无法检测到原发肿瘤也可入组 无锁骨上或对侧肺门淋巴结肿大 ZPS 0/1 年龄18岁 FEV11.2L/秒或50%的预测值 血清肌酐在正常范围或肌酐清除率60ml/min，胆红素正常；AST 和ALT3 AEs 9.8%13.3% p=NS RTOG 0915: 结果 2009-2011入组94例患者，中位随访 20.6月 分层因素两组间平衡 终点Arm 1 (34 Gy in 1 fx) % (95% CI) Arm 2 (48 Gy in 4 fx) % (95% CI) 1年总生存率85.4 (70.3-93.1)91.1 (78.0-96.6) 1年无进展生存率78.0 (62.1-87.9)84.4 (70.1-92.3) 1年局部控制率97.1 (85.1-99.9)97.6 (87.1-99.9) 10 RTOG 0915- 结果 次要终点: RTOG 0915- 结果 单次34Gy的分割方案在随访1年时，达到了预设的 安全性和肿瘤控制的目标 目前，一个对比单次分割 vs.18 Gy*3次的III期试 验尚未被美国 NCI批准 需要更长的随访时间以