低血糖症2010ppt课件

低血糖症 中南大学湘雅二医院内分泌 邓小戈 151种有低血糖的疾病 参见word文档 病例分析(1) 病例1.男性87岁,因咳嗽、咳痰、发热伴呕吐咖啡样胃内容物1d于 2001-09-01以肺炎、上消化道出血收入院。既往患2型糖尿病、冠 心病、脑梗死、高血压病,长期饮食控制血糖,未服用降糖药物,血 糖控制满意,应用扩血管、降压药物治疗。 体查:T38.5,急性病容,消瘦,双下肺可闻湿罗音,全腹无触压痛, 左侧巴氏征阳性。入院当时血常规WBC18.6109/L,N89%,空腹血糖 5.76mmol/L,餐后2h血糖7.35mmol/L,呕吐物潜血阳性,胸片可见双 下肺点片影。予进流食,头孢曲松钠抗感染,对症治疗,未再呕吐, 大便隐血试验转阴性。次日上午7:00出现全身多汗, 即查血糖2.12mmol/L,予口服葡萄糖后血糖升至5.7-8.4mmol/L,经 加强抗感染治疗感染控制,血糖恢复。二周后再次咳嗽、咳痰加重 ,体温38.3,又两次发生空腹低血糖(血糖1.25-2.5mmol/L),予补 糖治疗后血糖升至5.2mmol/L,加强抗感染、严密监测血糖,未再发 生低血糖,治愈出院。院外随诊1年未再出现过低血糖反应。 中国医师杂志 2004;6(5):720 病例为老年男性,体质差,有2型糖尿病及多 种慢性病,本次以重症肺炎收住院。既往无 胃部手术、肝病及尿毒症病史,近期无服用 普萘洛尔、水杨酸等药物史。平时控制血糖 在良好状态,本次发病前从未发生过低血糖 。入院后,除含葡萄糖的液体中加用胰岛素 （1比4）, 未给予其他降糖药物治疗,但发 生了空腹低血糖反应,且原有肺部感染症状 加重。 中国医师杂志 2004;6(5):720 低血糖可能与以下几种因素有关: 急性重症感染过程中肾上腺皮质类固醇的生成低于正常,这是 功能性肾上腺皮质功能不全造成的暂时性低血糖;或皮质醇水 平的绝对值很高,但仍不足以控制炎症反应,生理上呈相对性肾 上腺皮质功能不全,这种与急性感染相关的皮质醇变化可能是 低血糖发生原因之一; 老年人生理机能减退,致垂体前叶、肾上腺皮质功能下降,当发 生低血糖时正常反调节功能减低,不能及时分泌升高血糖的激 素,这种功能的减退随年龄的增加而加重; 糖尿病导致的神经病变使交感神经对儿茶酚胺等物质的不敏感 ;老年人由于高热、感染使消耗增加而食物摄入不足;慢性肺病 患者可能由于全身情况渐趋衰弱,肝糖原消耗而易发生低血糖 。因此老年糖尿病患者发生肺部感染时,即使合理应用胰岛素 降糖治疗亦应警惕空腹低血糖的发生。尤其重症肺炎者空腹低 血糖可能关系到患者的预后,应密切监测。 中国医师杂志 2004;6(5):720 病例分析(2) 患者,女,68岁。因头晕恶心3天,加重伴意识障碍1小时 以“急性脑干梗死”收入院。既往有高血压及糖尿病史3 年,间断服降压药北京降压零号及降糖药美吡哒,血压 及血糖水平未监测。入院查体:T36.2,P90次/分,R18 次/分,BP160/80mmHg。皮肤无湿冷,心肺腹(-)。神经 系统:昏睡状态,问话不语,双眼向右侧凝视,右侧鼻唇 沟浅,四肢肌力3级,双侧病理征阳性。头颅CT未见异常 。 自测血糖0.98mmol/L,立即予输注高渗糖,患者20分钟 后神经志转清,复测血糖5.0mmol/L,修正诊断为低血糖 症。 宁夏医学杂志2005;27(6):420 1478例低血糖误诊原因分析 中国循证医学杂志 2004;4(12):888 中国1994年1月到2003年12月 内容 定义 诊断标准 分类 鉴别 处理原则 定义 血浆葡萄糖(BS)低于3.0mmol/L (54mg/dl)而导致脑细胞缺糖的综合征(内 科学6) 空腹血浆葡萄糖(FBS)低于2.8mmol/L (50mg/dl)可诊断为低血糖症(内分泌学) Symptoms of hypoglycemia usually occur at plasma glucose 45mg/dl (2.5mmol, or whole blood glucose 40mg, 2.22mmol) or less. (Cecil Textbook) Not a disease, but a state. 定义 诊断标准 分类 鉴别 处理原则 诊断标准 可依据Whipple(低血糖)三联征确定 低血糖症状 发作时BS水平低于3.0 (2.8/2.5) 供糖后低血糖症状迅速缓解 低血糖症状 自主(交感)神经过度兴奋症状 出汗、颤抖、心悸、紧张、无力、饥饿、流涎、肢 凉、收缩压轻升高 神经缺糖症状 精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳 、幻觉、躁动、肌张力增高性痉挛、昏迷、植物人 、脑出血(水肿、坏死、软化)、死亡 长沙话：饿得发黑眼晕 诊断标准 可依据Whipple(低血糖)三联征确定 低血糖症状 发作时BS水平低于3.0 (2.8/2.5) 供糖后低血糖症状迅速缓解 诊断标准 可依据Whipple(低血糖)三联征确定 低血糖症状 发作时BS水平低于3.0 (2.8/2.5) 供糖后低血糖症状迅速缓解 定义 诊断标准 分类 鉴别 处理原则 分类 据病因：器质性、功能性 据机制：糖耗多、生成少 据临床：空腹、餐后（或吸收后） 据外表：健康、病态 综合分类：诱因、时间、机制、LAB等 临床分类 空腹低血糖症 内分泌性;肝源性;糖异生物缺乏;其他 胰岛素过多/拮抗激素太少 肝病/心衰 妊娠/肾衰/营养不良/剧烈运动 INS自身免疫综合征/儿童高INS低血糖症 分类 空腹低血糖症 内分泌性;肝源性;糖异生物缺乏;其他 反应性低血糖症 功能性;食饵性;胃肠术后 胃切除/强迫行为/胰岛增生伴低血糖/肥胖+DM 分类 空腹低血糖症 内分泌性;肝源性;糖异生物缺乏;其他 反应性低血糖症 功能性;食饵性;胃肠术后 诱导性低血糖症 酒精;INS药物;水杨酸; 受体阻断药;ACEI;三环类; 抗爱滋病药pentamidine(细胞溶解所致) 定义 诊断标准 分类 鉴别 处理原则 空腹低血糖症 内分泌性;肝源性;糖异生物缺乏;其他 反应性低血糖症 功能性;食饵性;胃肠术后 诱导性低血糖症 酒精;INS药物;水杨酸; 受体阻断药;ACEI;三环类; 抗爱滋病药pentamidine(细胞溶解所致) 鉴别 是否（特殊低血糖症） 延时禁食试验 病态健康外观无三联征有三联征 有三联征有三联征 病态健康外观 有三联征有三联征 低体重婴儿 DM母亲婴儿 红细胞增多症 糖原积累病 AA/脂代谢异常 发绀性CHD 垂体功能低下 Addison病 严重肝肾心病 败血症 营养不良 酮症性 酒精性 药物 剧烈运动 成人糖原X 胰高糖素X 低INS高INS 胰岛素自身免疫 综合征 低C肽有 Ins_AB 高C肽无 Ins_AB 血尿磺脲 类浓度 高= 药物性 不高= INS瘤 药物 半乳糖血症 遗传性果糖 不耐受 荔枝不耐受 早期DM 食饵性 补药酒 罕见INS瘤 假性低 血糖 否= 无法解 释的低 血糖 是= 白血病 红细胞 增多症 顿挫型低 血糖症 特殊适应 低血糖症 From Cecil Textbook 餐后6小时 30pmol/L (5mU/L) C肽 300pmol/L (900pg/ml) INS原 20pmol/L INS/C肽=0.2；INS/BS=0.3 血浆INS/C肽/INS抗体测定 空腹低血糖症 反应性低血糖症 诱导性低血糖症 测BS q6h; 3.3mmol/L改测BS q12h BS3.0mmol/L测BS/INS/C肽/羟基丁酸 静注胰高糖素1mg测BS每10分钟3次后终止 (ins介导的则羟基丁酸810pmol/L (135mU/L)提示胰岛素瘤 胰高糖素试验 低血糖可疑 有无糖尿病 有无胰岛素不适当分泌 胰岛素瘤 磺脲类药 外源胰岛素 胰岛素抗体 高糖素试验INS/C肽/INS原/ 羟基丁酸测定饥饿试验 反应性低血糖 除外低血糖 内科学版6 定义 诊断标准 分类 鉴别 处理原则 手术探查及切除 二氮嗪 (diazoxide)抑制胰岛素分泌 链脲佐菌素(癌) 氟尿嘧啶(癌) 胰岛素瘤 糖尿病药物 喷他眯(pentamide)抗爱滋药 水杨酸类 三环类 ACEI类 对乙酰氨基酚 磺胺甲恶唑 药源性低血糖 停 用 从无用胰岛素史 餐后3-5小时 抗原抗体离解 糖皮质激素有效 INS自身免疫综合征 餐后23小时 胃切除 功能性或食饵性 胰岛增生伴低血糖 餐后3