贫血总论ppt课件

贫血总论贫血总论 授课教师 血液科 许莹 贫血只是一个现象 而非一个独立的疾病诊断 * 贫血是世界上最常见的症状之一 * 贫血可以是原发于造血器官疾病 * 也可以是某些系统性疾病的表现 贫血疾病的范围： 是指先天或后天因素导致红细胞数 量、形态、性能、细胞组成成分，包括 细胞膜、血红蛋白、酶等等出现了各种 异常变化导致红细胞数量减少到一定程 度而发生了贫血的 一大类疾病 贫血原因多种多样,发生机制错宗复杂 例：血液病系统-营养性贫血(原料缺乏) -白血病(骨髓受侵) -再障(造血衰竭) 肾脏病系统-慢性肾功能衰竭(EPO) 免疫病系统 感染病系统 慢病性贫血(铁利用障碍) 肿瘤性贫血 消化病系统-消化道出血(铁缺乏) 一、贫血定义： 外周血中单位容积内： 血红蛋白浓度 Hb 红细胞计数 RBC 红细胞压积 HCT 低于相同年龄、性别、地区的正常标准 Hb测定值：* 一般指在海平面地区 * 正常血液容量时 成年男性 Hb90g/L至参考值下限 二、红细胞与疾病 1、造血细胞起源与造血部位： 人类红细胞生成是始于40天胚胎初期， 由中胚卵黄囊开始，在经过胎儿肝脾造 血期之后，逐渐移行至骨髓后建立了永 久性的骨髓造血。出生后肝脾停止造血， 四肢长骨逐渐停止。 * 疾病：再生障碍性贫血(AA) 骨髓纤维化(MF) 2、红细胞膜： 为生物半透膜，红细胞膜的化学成分 决定红细胞的理化、生物学性质。在膜的 通透性增强与膜骨架结构异常使细胞分化、 运动及信息传递改变，导致红细胞自身可 塑性降低。 * 疾病：遗传性球形红细胞增多症(HS) 阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) 3、血红蛋白量与质： 是红细胞内的主要成分，占红细胞体积 的3035%，Hb是由链组成，经过4 级结构形成球形体。是红细胞中的运输 蛋白。其主要功能是吸收肺部大量的氧输 送到身体的各组织。 * 疾病：肽链质变化-血红蛋白病 肽链量变化-海洋性贫血(地中海贫血) 4、红细胞内酶： 丙酮酸激酶：参与糖无氧酵解途径代谢 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶：参与已糖-磷酸旁 路糖代谢 * 疾病：丙酮酸激酶缺乏症 G-6-PD缺乏症 5、红细胞合成原料： 三大基本原料：糖、脂、蛋白质 微量元素：铁、铜、钴、叶酸、泛酸、 维生素B12、C、B6、 B1、E、核黄素等等 * 疾病：缺铁性贫血(IDA) 巨幼细胞性贫血(MA) 6、微环境： 造血细胞的增殖和分化过程必须在正 常的造血微环境中进行，纤维样细胞、 微环境和神经共同组成造血微环境。 * 疾病：再生障碍性贫血(AA) 骨髓纤维化(MF) 7、红细胞的寿命：120天 其破坏形式为8090%在血管外被吞噬 细胞吞噬，器官主要是脾脏和肝脏，其次 为骨髓；1020%在血管内循环过程中破 坏。每天大约有相等数量的红细胞生成， 维持平衡状态。 * 疾病：溶血性疾病 三、贫血分类法： * 贫血发生的病因 * 贫血发生的机制 * 红细胞形态学 * 骨髓增生程度 * 贫血发生的速度 * 临床表现的严重程度 (一)病因及发病机制综合分类： 1、红细胞生成减少 2、红细胞破坏增多 3、失血 1、红细胞生成减少： (1)* 造血干细胞异常： 再生障碍性贫血 Fanconi贫血 * 红系祖细胞异常： 纯红细胞再生障碍性贫血 (2)红细胞生成与成熟障碍 * DNA合成障碍： 维生素B12缺乏 叶酸缺乏 * Hb合成障碍： 血红素合成缺陷(缺铁性贫血) 珠蛋白合成缺陷(地中海贫血) (3)原因不明或多种机制： * 慢性病性贫血 * 铁粒幼细胞性贫血 * 骨髓异常侵害： 肿瘤(白血病、转移癌等) 2、红细胞破坏增多： (1)内源性 * 红细胞膜异常： 遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆红细胞增多症 * 红细胞酶异常： 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 丙酮酸激酶缺乏症 * 珠蛋白合成异常： 镰状细胞贫血、 其他血红蛋白病 (2)外源性 * 机械性：行军性血红蛋白尿、 人造心脏瓣膜导致溶血 * 免疫性：自身免疫性溶血性贫血、 新生儿同种免疫性溶血性贫血 * 化学、物理或微生物因素： 毒素、大面积烧伤、感染 * 单核-巨噬细胞系统破坏增多： 脾功能亢进症 3、失血：急性失血性贫血 慢性失血性贫血 (二)红细胞形态分类 类型 MCV(fl) MCH(pg) MCHC(g/L) 疾病 . 正常值 80100 2734 320360 . 大细胞性 100 34 320360 巨幼细胞贫血 . 骨髓增生异常综合症 正细胞性 80100 2734 320360 再生障碍性贫血 急性失血性贫血 . 慢性病贫血 . 溶血性贫血 . 小细胞 20109/L。 * 网织红细胞减少 (二)骨髓像： 穿刺涂片可见脂肪滴，增生低下，有核 细胞显著减少，无巨核细胞，其他细胞 分类比例增高(非造血细胞)。 协助诊断：* 多部位的骨髓穿刺 * 注意巨核细胞数量 (三)骨髓活检： 取材标本较多，更大范围的反映造 血组织情况。 骨髓组织呈黄白色，增生减低，主 要为脂肪细胞、淋巴细胞和其他非造 血细胞，比例可大于50%。 (四)核素骨髓扫描： 认为正常骨髓中单核-巨噬系统细胞与骨髓 造血组织有恒定关系。可以反映造血情况 和评估造血组织分布和骨髓受损程度。 113In标记骨髓间质细胞 *重型再障：造血部位明显减少 *慢性再障：造血部位减少，局部代偿 七、诊断标准： 1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值 减少，淋巴细胞相对增多； 2、骨髓至少一个部位增生减低或重度 减低(如增生活跃，需有巨核细胞明显 减少，淋巴细胞相对增多)；骨髓小粒 非造血细胞增多(有条件应做骨髓活检) 3、能除外其他全血细胞减少的疾病。 八、鉴别诊断： (一)阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH ）：干细胞克隆性疾病，PNH源于造血 干细胞的PIG-A基因突变，使一组通过糖 肌醇磷脂(Glycosylphosphatid- ylinositol, GPI)锚连在细胞表面的膜蛋白 缺失，导致细胞性能改变。临床上主要 表现为发作性血管内溶血、血红蛋白尿 、全血细胞减少和血栓形成倾向等。 (二)骨髓增生异常综合征： (Myelodysplastic Syndroes，MDS)是一组 异质性克隆性造血干细胞疾病，生物学特 性是髓系细胞一系或多系发育异常，(病态 造血)和无效造血，可伴原始细胞增多。临 床和血液特征是外周血细胞一系或多系减 少。 * 高危险者可转化为急性白血病 (三)急性造血功能停滞： 在溶血危象、严重细菌和病毒感染、 应用药物等因素下引起造血功能一过 性停滞。急性发生，全血细胞减少， 网织红细胞0，病情自限性，给予支 持治疗一般在46周内可完全恢复。 * 常为回顾性诊断 (四)低增生性白血病： 外周全血细胞减少，血涂片和骨髓涂 片中可找到幼稚细胞。 (五)恶性组织细胞病？： 高热，进行性全身衰竭，淋巴结、肝 脾肿大，全血细胞减少，骨髓中异常组 织细胞。 九、治疗： (一)认真查找致病因素并祛除 (二)支持治疗- 外环境 内环境 成分输血 抗感染治疗 (三)骨髓移植- 同基因骨髓移植 同种异基因骨髓移植 (四)免疫抑制剂 1、抗淋巴细胞球蛋白(ALG) 抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 能抑制T淋巴细胞或非特异性自身免疫 反应，解除骨髓抑制，恢复造血功能。 2、环孢素A（CsA）：可选择性地作用 淋巴细胞。特别是在ATG或ALG之后 应用有联合作用。 (五)雄激素：可以增加促红细胞生成素 (EPO)的释放，增强红系祖细胞对EPO 的反应，还可以促进多能干细胞的增 殖促进GM-CFU-C分化。 (六)造血生长因子：粒-巨系集落刺激因子 (GM-CSF)对有残留造血组织的有效或 可能提高中性粒细胞功能。 (七)联合中医中药治疗 溶血性贫血 (hemoytic anemias)(hemoytic anemias) 一、溶血性贫血定义： 由于红细胞过早、过多破坏，超过 造血补偿能力范围时所发生的一种贫 血。如红细胞破坏的速度未超出代偿能 力，临床上未表现出贫血称溶血性疾患 或代偿性溶血。 * 血管外溶血又称细胞内溶血：在肝或 脾的巨噬细胞内破坏； * 血管内溶血又称细胞外溶血：在血循 环中溶破，血红蛋白直接入血浆； * 原位溶血：红细胞在骨髓生成过程中 破坏，无效的红细胞生成。 二、流行病学： 国内一些地区门诊及住院病例统计，溶 血性贫血占同期贫血病人的1015%。不 同溶血病在不同民族和不同地区的发病率 不同， * 南方以遗传性溶血病居多， * 北方以后天获得性溶血病常见。 国内不同区域调查： 广州344例 哈尔滨341例 异常血红蛋白病 48.3% 1.8% 酶缺乏 25.9% 0.6% 自身免疫性溶血性贫血 8.10% 46% PNH 7.40% 27.6% 遗传性球形红细胞增多 1.20% 8.8% 三、溶血分类法: (一) 红细胞内在缺陷 红细胞外在缺陷 (二) 血管内溶血 血管外溶血 (三) 先天性溶血(遗传性) 后天性溶血(获得性) 临床病因学分类： (一)红细胞内在缺陷所致 遗传性： 1、红细胞膜异常 2、红细胞酶异常 3、血红蛋白结构或合成异常 获得性：PNH (二)红细胞外在因素所致 1、免疫性： 自身免疫性 新生儿同种免疫性 血型不合 药物诱发 2、机械性： 创伤性心源性 微血管性 行军性 3、化学或药物 4、物理因素 5、生物因素 6、脾功能亢进 溶血分子病理学机制是红细胞膜的改变: 无论溶血的病因是红细胞本身的异常 或是红细胞受外在因素的影响，红细胞 的溶血破坏必以膜破为前提。即先以膜 的异常变化，使膜脆弱易受损伤导致解 体；或是被吞噬细胞辨认而清除。 四、病理生理变化 1、红细胞破坏过多的直接证明： * 血浆游离血红蛋白增多 * 间接胆红素增高 * 结合珠蛋白减低 * 血红蛋白尿 * 红细胞寿命缩短 2、红细胞破坏增多的间接证明 * 骨髓红细胞系统代偿性增生 * 红细胞形态异常 * 网织红细胞增多 * 溶血时血清乳酸脱氢酶(LDH)可升 高，溶血主要以LDH-2为主 * 全身骨髓 相了解造血部位及功能 五、实验室检查： 血液学：Hb、网织红细胞、 红细胞形态 骨髓：红系增生显著 血液生化：血清间接胆红素 游离血红蛋白 血浆结合珠蛋白 六、临床诊断： 溶血病没有特异的临床表现，依溶 血快慢、病因、严重程度、持续时间及 病情变化可有所不同。 * 急性溶血：可突然发病，背痛、胸闷、 发热、甚至发生周围循环衰竭、少尿、 无尿以至急性肾功能衰竭。 * 慢性溶血：常有不同程度的肝、脾肿大 和黄疸，病程中可因某种诱因而使病情 加剧。 * 先天性溶血病： 常从幼年即有贫血、间断的黄疸、脾大、 溶血危象、胆石、少数可有小腿溃疡、骨 改变；家族史常有贫血、黄疸、脾大、脾 切除者； * 后天者： 常可查知病因，如感染、中毒、系统性红 斑狼疮、慢性淋巴细胞白血病等。 病因诊断程序： 确定溶血病的病因可从病史、体检、血涂片、 Coombs试验等寻找线索。在我国北方一般思考 次序是：(1) 先明确有无感染、接触生物、化 学、物理因素；(2) 看红细胞形态有无异常；(3) 作Coombs与Ham试验；(4) 以上均无异常，再 看地区、年龄等先后进行血红蛋白电泳、热变 性(不稳定血红蛋白)试验、检测G-6-PD酶与PK 酶；(5) 若以上试验均()，可能为少见酶缺乏。 七、治疗原则 溶血性贫血是一大类性质不同的疾病 1、清除病因：如疟疾引起的红细胞破坏 需待根治疟疾后才能纠正; 2、去除诱因：如冷抗体型AIHA病人应注 意防寒保暖 ; 3、对症治疗：大部分溶血性疾患者虽能明 确原因，但多数无有效方法根治病因; (1) 肾上腺皮质激素： * 对免疫性溶血性疾患有效； * 对PNH频发型可减轻溶血发作； * 对其他型溶血性疾患常无效，应 避免滥用。 (2) 脾切除：经体表放射性测定探明红细 胞主要在脾脏破坏者；遗传性球形红细胞 增多症；需较大剂量肾上腺皮质激素维持 或药物治疗无效的AIHA；有中及重度贫 血的遗传性椭圆形红细胞增多症及遗传性 口形红细胞增多症；某些类型的珠蛋