药疹寻麻疹ppt课件

单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 * * 不同荨麻疹和药疹的发病机理和 防治方法 华中科技大学同济医学院协和医 院皮肤科 林能兴 一：荨麻疹 荨麻疹(urticaria)是由于皮肤、黏膜小血 管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种 限局性水肿反应，主要表现为伴瘙痒、刺 痛的红或白色风团。 一）：病因 药物 食物 食品添加剂 感染 精神刺激及内分泌改变 物理因素 吸入物 动物及植物因素 内科疾病 遗传因素 二）：发病机理 主要有免疫性和非免疫性两种。 1免疫性 多数为I型超敏反应，少数为II 型或III型 2非免疫性 1）是由一些物质进入体内直接或间接刺 激肥大细胞释放组织胺、激肽等引起 2)特发性荨麻疹 可能与一些致荨麻疹生 成 或血管通透性增加物的抑制物质有缺陷 3) 饮酒、冷、热、运动、情绪紧张等直 接作用于小血管和通过内源性激素的改变 而作用于肥大细胞释放介质所致。 三）临床分类 1急性荨麻疹 2慢性荨麻疹 荨麻疹和/或血管性水肿反复发作超过6周， 则属于慢性荨麻疹 二 ：药疹 首先明确： 药物不良反应（adverse drug reaction,ADR）？ 药疹（drug eruption）？ 一）病因及发病机制 1、病因 临床上常引起药疹的药物有： 抗生素类： 解热镇痛类： 磺胺类 镇静安眠药及抗癫痫药 其它：异种血清制品、呋喃唑酮及某些中草药 等亦可引起药疹。 2、发病机制 1）免疫性反应机制 变态反应性药疹有以下特点： 正常用药情况下，药疹只限于某些有过敏性体质的患者 用某一些药物后； 皮疹轻重与药物的药理作用及用量无相关性； 有一定潜伏期，第1次用药后需经过425天，已致敏者 ，再次用药后，多在24小时内发生； 可有交叉过敏及多元过敏现象； 抗过敏药物特别是皮质类固醇激素治疗有效。 变态反应型 药物过敏反应的临床表现 第型 过敏性休克、荨麻疹及血管性水肿等 第型 溶血性贫血、粒细胞减少及血小板减少性紫癜等 第型 血清病样综合征、血管炎及迟发性荨麻疹等，患者可有关节 、 炎、肾炎及发热 第型 接触性皮炎型或湿疹型药疹、麻疹样型药疹及剥脱性皮炎等 肉芽肿反应 局部使用金属，注射一些填充物质如矿物油、透明质酸酶等 可引起肉芽肿反应。长期用溴剂者可发展成肉芽肿样损害。 光敏反应 光敏感性皮炎型药疹等 2）非免疫性反应机制 某些药物本身固有的药理学作用、毒性作用、生 态失衡及酶系统的干扰等，都可能引起皮肤病变，有以 下几种机制： （1）免疫效应途径的非免疫性活化某些药物，某些药 物直接使肥大细胞释放组胺，有些药物改变花生四烯酸 的代谢途径，即抑制环氧化酶，使花生四烯酸产生前列 腺素减少； （2）药物蓄积或过量； （3）药物的副作用及生态失衡，如细胞毒药物引起脱发 ，应用广谱抗生素可发生皮肤黏膜念珠菌病； （4）药物间的相互作用，可促进或抑制其它药物的排泄 或降解 （5）药物可以引起已存在的皮肤病激发 如-阻滞剂可 引发银屑病样皮炎。 3）影响因素 制剂 、给药途径 、用量与疗程 、体质因素 及外 界环境 等 二)临床表现 药疹的表现多种多样，外观多无特殊性，可模拟多种 皮肤病。药疹可累及皮肤、黏膜和各个系统，严重者可危 及生命。较常见的几种类型如下 轻型药疹 1）固定型药疹 2）荨麻疹及血管水肿型药 疹 3）猩红热样或麻疹样型药疹 4）多形红斑型药疹 5）湿疹型药疹 6）紫癜型药疹 7）光敏感性皮炎型药疹 8）痤疮样药疹 9）泛发性脓疱型药疹 10）其他：苔藓样型药疹、红斑狼疮综合征以及色素沉着等 。 重型药疹 1）Steven-Johnson综合征 2）大疱表皮坏死松解型药疹 3）剥脱性皮炎型（红皮病型）药疹 注意：重症多形红斑（erythema multiforme major,EMm） 、Stevens-Johnson综合症（Stevens-Johnson Syndrome,SJS）、大疱性表皮松解型药疹（bullous epidermal necrolysis,BENL） 的鉴别 三)治疗 治疗原则是首先停用一切可疑致敏药物，并促进致敏 药物排出，抗过敏治疗及全身支持治疗。 1.轻型药疹 2.重症药疹 四)预防 药物反应大多是医源性疾病，虽不可完全避免，但是可以大 大减少。 1）杜绝滥用药物； 2）用药前应仔细询问患者是否有过敏体质及有无药物反应 史，勿再用该药及与该药结构类似的药物； 3）应用青霉素、普鲁卡因、链霉素、血清制品之间，必须 按规定方法作皮肤试验。作皮试前应备好急救药物； 4）用药期间密切观察警告症状，作到早发现，及时抢救。 三 糖皮质激素在荨麻疹和药疹中的应用时 机和方案 一）慨况 肾上腺皮质类固醇激素分为三种： 糖皮质激素：主要以氢化可的松（皮质醇）和可的松 （皮质素）为代表 主要作用是调节糖、 脂肪和蛋白质代谢 盐类激素：以醛固酮为代表 主要调节水盐代谢 性激素：主要分泌去氢异雄酮(DHEA) 其次为少量雄烯二酮和睾酮 肾上腺糖皮质激素的发展史及应用现状 1935年 分离出天然糖皮质激素-可的松 1944年 合成糖皮质激素用于临床 1948年 Phillip Hench（美国风湿病学家）将可的松（当 时叫做化合物 E）第一次用于治疗一名29岁有4 年病史的活动性类风湿关节炎的女性患者获得 非常好的疗效 1949年 Hench首次发表了糖皮质激素治疗的病 案报道， 并于1950年与其他研究者一起共同获得了生理 学和医学诺贝尔奖 1950年后，通过对天然皮质激素的化学修饰，产生了各 种不同的合成糖皮质激素用于临床 1952年：Sulzberger和Witten，开创了肾上腺糖皮质激素 类外用药物的新纪元 ，从此在皮肤科广泛应用 1961年：Reiching及Kligman提出间歇疗法减少药物不良反 应 1970年：作为免疫抑制剂的应用 1980年：用于冲击疗法 1990年：肾上腺糖皮质激素类药物滥用 对肾上腺糖皮质激素类药物恐惧状态 （corticophobia,scare-oids） 糖皮质激素制剂与结构 根据糖皮质激素对下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）的 作用及抗炎效价，可将全身应用的糖皮质激素分为低效、 中效和高效。常用的糖皮质激素制剂见表 药物 等效剂量 糖皮质激素 抗炎效价 钠潴留作用 血浆近似 生物学 作用强度 半衰期min 半衰期h 低效 氢化可的松 20mg 1 1.0 2 90 812 可的松 25mg 0.8 2.0 812 30 836 中效 泼尼松 5mg 4 3.5 1 60 1236 泼尼松龙 5mg 4 4.0 1 200 1236 甲泼尼龙 4mg 5 5.0 0 180 1236 曲安西龙 4mg 5 5.0 0 300 1236 高效 倍他米松 0.6mg 25 30.0 0 100300 3654 地塞米松 0.75mg 25 30.0 0 100300 3654 表1 常用糖皮质激素剂量的换算、作用、半衰期及 效能 二）糖皮质激素的作用机理 （1）对代谢的影响 （蛋白质、糖、脂肪和水电 解质代谢） （2） 抗过敏作用 在过敏过程中，由于抗原-抗体反应引起肥大细 胞脱颗粒而释放组胺、5-羟色胺、过敏性慢反应 物资、缓激肽等，从而引起一系列过敏性反应症 状。 糖皮质激素能抑制血小板激活因子（PAF）、 白三烯、前列腺素、组胺、缓激肽等炎性介质的 产生，因而减轻过敏性症状。 （2） 抗炎作用 a.抑制中性粒细胞向炎症区域的趋化及其吞噬和 消化病原体的功能 b.稳定溶酶体膜，阻止水解酶的释放 c.抑制前列腺素、血小板激活因子、肿瘤坏死因 子和白介素-1等促炎因子的释放 d.抑制成纤维细胞DNA的合成，减少胶原纤维和 间质增生，延缓肉芽组织生成 (3) 抑制免疫作用 (4) 作用机理 a.小剂量主要抑制细胞免疫 b. 大剂量时能则抑制B细胞转化为浆细 胞， 使抗体生成减少 (5) c.还能降低补体水平，抑制免疫反应所致的 炎症反应 抑制作用 a.对于免疫反应，糖皮质激素有多方面的 抑制作用 b.糖皮质激素能解除许多过敏性疾病的症状 抑制因过敏反应而产生的病理变化，如过 敏性充血、水肿、渗出、皮疹、平滑肌痉 挛及细胞损害等 c.能抑制组织器官的移植排斥反应 d.对于自身免疫性疾病也能发挥一定的近期 疗效 （4） 抗休克作用 a.大剂量糖皮质激素可稳定溶酶体膜，阻止蛋白酶释 放及心肌抑制因子的形成，阻断休克的恶性循环 b.降低血管对收缩血管物资的敏感性，改善微循环 c.保护细胞间基质，维持血管壁的完整性 d.防止血小板聚集和微血栓形成，减少DIC的发生 e.纠正休克时的代谢紊乱 f.降低心肌耗氧量，改善心功能 g.提高机体对细胞内毒素的耐受 此外，糖皮质激素还有抗毒素，抗肿瘤及刺激 骨髓造血功能作用。 三）糖皮质激素在皮肤病治疗中的适应症 1）主要适应证 重症荨麻疹、重症药疹、急性血管性水肿、过敏性休克、 血清病、系统性红斑狼疮、 皮肌炎、混合结缔组织病、 天疱疮、大疱性 类天疱疮、坏死性血管炎、剥脱性皮炎 、重症 多形红斑、Wegener肉芽肿、中毒性表皮坏死松 解症、重症性接触性皮炎、Sweet综合征、坏疽性脓皮病 、Reiter病、重症型银屑病(红皮病型、关节病型和脓疱病 型银屑病)、重症过敏性紫癜等； 2）次要适应证 疱疹样脓疱病、蕈样肉芽肿、系统性硬皮病、 Behet病、角层下脓疱病、结节 性红斑、结节病、麻风反应、吉海反应等 。 四）糖皮质激素治疗的禁忌症 对糖皮质激素过敏是绝对禁忌症 1.精神病（过去或现在）和癫痫 2.活动性消化性溃疡病 3.新近胃肠吻合术 4.创伤修复期 5.骨折 6.角膜溃疡 7.肾上腺皮质功能亢进症 8.糖尿病 9.严重高血压，孕妇 10.抗菌药物不能控制的感染 然而临床上遇到紧急情况需用糖皮质激素者， 应认真论证，权衡利弊而决定。 四）糖皮质激素治疗的用药方法 糖皮质激素的疗程和剂量应根据： 疾病 种类，病情轻重，治疗效果，个体差异 一般将疗程分为阶段性。有短、中、长 程疗法。 a. 短程用药（不超过1个月）:用较大剂量在较短的时间内 治疗较严重的、急性的、一过性的皮肤病，如过敏性休克 、血管性水肿伴喉头水肿、心脏症状或胃肠道症状，重症 多形红斑型、大疱表皮坏死松解型及等，可选用甲强龙或 地塞米松。 b. 中程用药（23个月）可分为治疗和减 量阶段。适用于病程较长、伴多器官受累 ，皮损广泛且严重的皮肤病，如剥脱性皮 炎型药疹等。常选用甲强龙和强的松。 C.长程疗程：长程用药应用时间在数年或终身，如SLE、皮 肌炎、天疱疮等 d冲击疗法用于危重病例。 e.皮损内注射 用于疤痕疙瘩、结节性痒疹、肥厚性扁平苔藓 、盘状或肥厚性红斑狼疮、囊肿性痤疮、斑秃、限局性顽 固性斑块性银屑病等。 2）糖皮质激素的剂量名称 小剂量 40100mg/日泼尼松或等效剂量 极大剂量 100mg / 日泼尼松或等效剂量 冲击剂量 250mg / 日泼尼松或等效剂量 维持剂量 10mg / 日泼尼松或等效剂量 3）糖皮质激素药物的选择 a.氢化可的松-急性荨麻疹与过敏性休克等急性疾病（短 疗程） b.地塞米松-急性荨麻疹与过敏性休克等急性疾病，或 不能口服给药的患者（短疗程） c.泼尼松-慢性疾病或需要长程疗法用药的患者（中 、长疗程） d.甲泼尼松龙-急危重患者冲击疗法 e曲安奈得-皮损内注射 4）治疗方法 （1）治疗阶段：用量要足，以期产生预期的疗效。以泼 尼松为例：病情轻者用小剂量（2030mg/d），或中等 剂量（4080mg/d），重者用大剂量（100200mg/d） 。以甲强龙为例：病情轻者用小剂量（1624mg/d）， 或中等剂量（3264mg/d），重者用大剂量（80 160mg/d）。 （2）减量阶段： A.减量指征：当病情得到控制时；慢性病的临床表现有一 定程度缓解；加用了非甾体抗炎药和激素减量剂（如细胞 毒性药）使病情控制；出现糖皮质激素的严重毒副作用而 不得不减量。 B. 减量的速度与幅度：对病程短、临床症状容易 控制者，减药速度可以快一些，每35天减少一 次，每次按现用量的20递减；如病程长、临床 症状难以控制，减药速度宜慢，每710天减药 一次，每次减10。 C. 减量过程中病情反复的处理：减量过程中出现 病情反复则应重新加大剂量至病情控制，再度稳 定后再逐渐减量，而且减药速度应比原来慢，减 量的幅度（减去的药量/次）比原来要小。 （3） 维持阶段：当糖皮质激素减至很小剂量（如 泼尼松510mg/d）,可维持很长时期（数月至1 2年）。 停药阶段：如果维持量已很小（如泼尼松 5mg/d及其以下），可考虑停药。病情长期稳定 ，从维持量减量一直到停药，速度要慢，每次递 减量要小，依病情而定。有学者推荐以每月减少 约0.75mg的速度减量个人体会甲强龙4mg/d或强 的松5mg/d）12个月后减 半量，再用2个 月左右可完全停药；若是用地塞米松0.75mg/d 就 应每2个月左右减1/4-1/3的量，直至完全停用。 常用的给药方法 1）分次给药疗法 每日剂量平均分34次给药，用于治疗 各种皮肤病，特别是皮肤科重症、系统性 红斑狼疮和天疱疮常采用本法，效果最好 ，但可能造成的毒副作用也最大。 2）一次给药法 将每日总量于早晨6：008：00时一次 给予。通常使用半衰期短的泼尼松。早晨机 体分泌糖皮质激素水平最高，此时给药对 HPA轴功能的抑制作用比午后用药小两倍多 ，也优于平均分34次给药。 3）不等量二次给药法 将一日剂量分两次给药，第一次用全量 的3/4，于早晨8：00给药，第二次用全量 的1/4，于15：30以前给药。研究表明不等 量二次给药法 ，效果好，副作用也小 此法的作用机理同上。 4)隔日疗法 将两天的药量并为1次，于隔日早晨6：008： 00给予。 A依据： 人体糖皮质激素的分泌有昼夜节律变化，每日上 午810时为分泌高峰，以后逐渐下降，到午夜 12时最低，这是由ACTH昼夜节律所引起，临床 用药就随这种节律进行。其负反馈抑制与内源性 糖皮质激素的生理性负反馈抑制时间一致，下丘 脑垂体肾上腺轴（HPAa）受抑制后在两天 内可休息和恢复。 B适应症： 中、长程疗法中，某些慢性病先用常规疗法已 经控制病情者，且剂量已减至30mg/d强的松。 C注意: a.隔日疗法只适用于中效的，半衰期短的糖 皮质激素，如泼尼松，因为短效制剂的作 用疗效不能维持两天；长效制剂则负反馈 抑制时间太长，HPAa不易恢复 分三步过度： 第一步，是先将每天分次用药的常规方 法逐步 转换为每日早晨一次用药； 第二步，是将第二天的药量分次逐渐向第一天 转移； 第三步，最终将第二天的药量完全合并到第一 天，过渡要稳妥，不可太快。以泼尼 松为例，每天可转移510mg，在这 一过程中，如有必要，可以在第二天 临时增加用药，以便顺利过渡。 在实行隔日疗法之后，要适当安排患者的医疗 和生活活动，将可能引起应激反应的活动尽可能 安排在第一天。如若患者受应激刺激，则应临时 加药保护，事后再酌情恢复。 4）糖皮质激素的冲击治疗 a.目的 迅速控制病情 b.作用 糖皮质激素大剂量冲击疗法 能抑制粒细胞聚集和T细胞白介素-2 受体的表达 能长期抑制NK细胞活性 c.适应症 主要用于抢救危重症，如过敏性休克。 其次对常规糖皮质激素治疗效果不佳的 皮肤病， 如重症多型红斑、中毒性表皮松 解症等。 d方法 (1)甲强龙琥珀酸钠0.51g加入葡萄糖液150ml静 脉点滴, 点滴时间应在1小时以上.每天一次，连用35天 (2)地塞米松(150300mg/d)静脉点滴. 注意：不能超过5天 勿与利尿剂合用 冲击治疗结束后,可直接停药或口服小于原剂量的泼 的松或甲强龙. e. 测护 一般冲击治疗的副作用较少,但有引起 过敏反应、癫痫、急性精神病和心跳骤停 的报道，因此密切进行心脏监护和监测电 解质。 f. 禁忌症 肾功能不全及电解质紊乱者禁用。 5)特殊用药 a.妊娠期用药 (1)糖皮质激素可通过胎盘,一般不用。 因人类使用药理剂量的糖皮质激素可以增加胎 盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生 率。尚未证实对人类有致畸作用。 (2)产科对因故无法避免不足月引产的孕妇，为 了减少早产儿的呼吸窘迫综合症而在产前给产 妇短期（3-5d）应用少量地塞米松（7.510mg） 以促进胎儿肺的发育成熟。因地塞米松与血浆蛋白 结合少，容易以活性形式通过胎盘。 （3）妊娠期用法： 应用少量强的松（10mg以下）对妊娠影响不大 。因为胎盘能产生11去氢 酶将强的松氧化成无 活性的11-酮形式，母亲用少量强的松对胎儿无影 响。 b.哺乳期用药 (1)生理剂量或低药理剂量(每日可的松25mg或泼 的松5mg,或更少)对婴儿一般无不良影响。 (2)乳母接受药理性大剂量糖皮质激素可由乳汁中 排泄,对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾 上腺皮质功能受抑制等，因而不用大剂量。 c.小儿用药 因激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必 要长期使用，如重症药疹等，应采用短效（如可 的松）或中效制剂（泼尼松），避免长效制剂（ 如地塞米松）。还要注意补充钾、蛋白质、维生 素D和钙，以防低钾和自发性骨折。 d.老年用药 老年患者用糖皮质激素易发生高血压。老年患 者尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生 骨 质疏松。一般可用可不用的皮肤病尽量不用；若 为非用不可的病，则可选用。 绝经期妇女应用糖皮质激素 易导致骨质疏松甚至 自发性骨折。可补充蛋白质、维生素D和钙盐。 五）治疗失败的常见原因 1.用药迟缓，延误治疗 由于医患对肾上腺糖皮质激素的恐惧而迟迟 不用药使病情加重，增加了治疗的难度，疗效差 。所以应该是一旦确诊就要早期用药。 2.起始剂量不足，控制病情不力： 有些疾病的起始剂量必须较大才能控制病情 ，就一定要较大量，如果起始剂量1周病情无好转 ，就必须立即加大剂量，所加剂量为此剂量的1/3 1/2。 3.减量过早、过快、过大，导致病情反复 4.体内潜在的感染病灶如结核等 的扩散恶化，不得不将糖皮质 激素减量，尽早停药。 5.个体差异对糖皮质激素不敏感，例如某