过敏性鼻炎介绍（精品）课件

1 过敏性鼻炎的诊治新进展过敏性鼻炎的诊治新进展 2 The Diagnostic and Therapeutic The Diagnostic and Therapeutic Development of Allergic RhinitisDevelopment of Allergic Rhinitis XU Pei-ru, Department of pediatrics , XU Pei-ru, Department of pediatrics , First affiliated hospital of Xinjiang Medical First affiliated hospital of Xinjiang Medical University ,Urumqi 830054,China.University ,Urumqi 830054,China. 3 目目 录录 1. 1. 病因及发病机制病因及发病机制 2. AR2. AR的诊断进展的诊断进展 3. AR3. AR的治疗进展的治疗进展 4 过敏性鼻炎（过敏性鼻炎（allergic rhinitisallergic rhinitis， ARAR）是鼻）是鼻 炎中最常见的类型。近十年来过敏性鼻炎患病炎中最常见的类型。近十年来过敏性鼻炎患病 率明显增加，大约影响到全球率明显增加，大约影响到全球10102525的人的人 群群1 1，尤其在工业发达的国家患病率更高。 ，尤其在工业发达的国家患病率更高。 5 目前美国目前美国ARAR患病率为患病率为5 52222，大约有超过，大约有超过5 5千万人千万人 被诊断为被诊断为ARAR，每年用于治疗费用高达，每年用于治疗费用高达5555亿亿7777亿美元亿美元 。一项在亚洲。一项在亚洲1111个国家进行的调查显示个国家进行的调查显示2 2：调查人群 ：调查人群 中成人中成人ARAR患病率达到患病率达到10103030，儿童为，儿童为10104646 。我国。我国ARAR的患病率近年来也在显著增加，可能与经济的患病率近年来也在显著增加，可能与经济 发展、工业化进程加速、生活方式改变有关。发展、工业化进程加速、生活方式改变有关。 6 尽管尽管ARAR不会危及生命，但会影响生活质量，造不会危及生命，但会影响生活质量，造 成个人及社会的经济负担，儿童会因此影响到成个人及社会的经济负担，儿童会因此影响到 学习成绩，严重者出现阻塞性睡眠呼吸障碍，学习成绩，严重者出现阻塞性睡眠呼吸障碍， 甚至影响到颌面部发育。因而正确的诊断，有甚至影响到颌面部发育。因而正确的诊断，有 效的治疗措施及预防就显的尤为重要。效的治疗措施及预防就显的尤为重要。 7 1.1.病因及发病机制病因及发病机制 遗传和环境因素被认为是遗传和环境因素被认为是ARAR的病因学因素的病因学因素 。特应性体质的人群若反复接触环境中致。特应性体质的人群若反复接触环境中致 敏的变应原后可发生过敏性疾病。近年敏的变应原后可发生过敏性疾病。近年“ “ 卫生假说卫生假说” ”提出，如果婴儿早期暴露于多提出，如果婴儿早期暴露于多 种微生物及其他环境，可促使机体种微生物及其他环境，可促使机体I I型免型免 疫反应成熟，减少后期特应性和哮喘发生疫反应成熟，减少后期特应性和哮喘发生 。 8 传统上传统上ARAR分为季节性与常年性变应性鼻炎分为季节性与常年性变应性鼻炎 。前者与花粉有关，包括风媒授粉的牧草。前者与花粉有关，包括风媒授粉的牧草 、树、杂草及真菌芽孢，后者则常由尘螨、树、杂草及真菌芽孢，后者则常由尘螨 、动物皮屑等引起。、动物皮屑等引起。 病因及发病机制病因及发病机制 9 ARAR是由是由IgEIgE介导的介导的I I型超敏反应，常表现家型超敏反应，常表现家 族易感性。目前已证实机体产生族易感性。目前已证实机体产生IgEIgE的水平的水平 与与HLAHLA类等位基因型关联。多种细胞因子类等位基因型关联。多种细胞因子 、化学增活素、细胞黏附分子、炎症介质、化学增活素、细胞黏附分子、炎症介质 等参与了等参与了ARAR的发病过程的发病过程 病因及发病机制病因及发病机制 10 RANTESRANTES是与过敏性疾病有关的、研究最广是与过敏性疾病有关的、研究最广 泛的一个趋化性细胞因子。有研究泛的一个趋化性细胞因子。有研究3 3发现 发现 ，RANTESRANTES启动子区（启动子区（-403G/A-403G/A和和-28C/G-28C/G）有）有 两个多态现象，两个多态现象，ARAR患者患者RANTES-403ARANTES-403A和和-28G-28G 等位基因出现频率明显高于正常人群，提等位基因出现频率明显高于正常人群，提 示其可用于基因组分析及预测示其可用于基因组分析及预测ARAR的发生。的发生。 病因及发病机制病因及发病机制 11 制瘤素制瘤素M M（Oncostatin MOncostatin M，OSMOSM）是）是IL-6IL-6家族家族 的一个多功能细胞因子，此前已证实它与哮的一个多功能细胞因子，此前已证实它与哮 喘气道重建有重要关联，最近的一项研究表喘气道重建有重要关联，最近的一项研究表 明明4 4： ：OSMOSM在在ARAR患者的鼻粘膜上表达上调，患者的鼻粘膜上表达上调， 提示它在提示它在ARAR炎症反应损伤修复中起一定作用炎症反应损伤修复中起一定作用 。 病因及发病机制病因及发病机制 12 2.AR2.AR的诊断进展的诊断进展 尽管各种实验室检查不断完善，但全面而尽管各种实验室检查不断完善，但全面而 详尽的病史对详尽的病史对ARAR的诊断非常有价值。要着的诊断非常有价值。要着 重询问患者的症状（持续时间、暴露情况重询问患者的症状（持续时间、暴露情况 、反应强度、反应类型）、诱发因素、季、反应强度、反应类型）、诱发因素、季 节变化、环境因素、过敏反应、治疗情况节变化、环境因素、过敏反应、治疗情况 。 13 20012001年世界卫生组织出台的年世界卫生组织出台的“ “过敏性鼻炎及过敏性鼻炎及 其对哮喘的影响其对哮喘的影响” ”(Allergic Rhinitis and (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA)its Impact on Asthma, ARIA)指南以及过指南以及过 敏症报告提供了有关敏症报告提供了有关ARAR诊断及严重度评估诊断及严重度评估 的内容的内容5 5。这两项指南均推荐采用患者家 。这两项指南均推荐采用患者家 族史、个人史来评估疾病的危险度。族史、个人史来评估疾病的危险度。 ARAR的诊断进展的诊断进展 14 此外，此外，ARAR的诱发因素的准确测定也很重的诱发因素的准确测定也很重 要。要。ARAR患者有时能认识到他们对某些特患者有时能认识到他们对某些特 定变应原如花粉或宠物过敏，特别是间定变应原如花粉或宠物过敏，特别是间 歇性暴露于这些致敏原。另一方面，歇性暴露于这些致敏原。另一方面，ARAR 患者对一年四季常存的过敏原如尘螨、患者对一年四季常存的过敏原如尘螨、 蟑螂、霉菌则较少能感知到。蟑螂、霉菌则较少能感知到。 ARAR的诊断进展的诊断进展 15 使用前鼻镜对鼻部进行彻底的检查对诊断使用前鼻镜对鼻部进行彻底的检查对诊断 也很重要，包括检查鼻甲、粘膜色泽以及也很重要，包括检查鼻甲、粘膜色泽以及 鼻腔粘液的数量及质量。鼻内镜检查可发鼻腔粘液的数量及质量。鼻内镜检查可发 现鼻部及鼻塞的病理改变，而仅用常规鼻现鼻部及鼻塞的病理改变，而仅用常规鼻 窥器及鼻咽部检查时则易漏诊。窥器及鼻咽部检查时则易漏诊。ARAR患者还患者还 应常规检查眼、咽部、耳、皮肤及胸部。应常规检查眼、咽部、耳、皮肤及胸部。 ARAR的诊断进展的诊断进展 16 诊断性试验可进一步帮助诊断诊断性试验可进一步帮助诊断ARAR。最常。最常 用的诊断性试验包括皮肤过敏原点刺试用的诊断性试验包括皮肤过敏原点刺试 验及检测特异性血清验及检测特异性血清IgEIgE抗体（放射性过抗体（放射性过 敏原吸附试验）。敏原吸附试验）。 ARAR的诊断进展的诊断进展 17 斑片试验是皮肤试验最常使用的方法，适斑片试验是皮肤试验最常使用的方法，适 于于3 3岁及以上儿童，因其方便、安全而被岁及以上儿童，因其方便、安全而被 广泛使用。但由于皮肤反应试验有潜在风广泛使用。但由于皮肤反应试验有潜在风 险，并且测试结果的解释较复杂，因而需险，并且测试结果的解释较复杂，因而需 要受过训练的专职人员进行该项试验。要受过训练的专职人员进行该项试验。 ARAR的诊断进展的诊断进展 18 对于那些不能终止药物治疗的患者来说对于那些不能终止药物治疗的患者来说 ，皮肤试验并不是适宜的选择，因为药，皮肤试验并不是适宜的选择，因为药 物（抗组胺药，三环抗抑郁药）可以抑物（抗组胺药，三环抗抑郁药）可以抑 制组胺应答。制组胺应答。 ARAR的诊断进展的诊断进展 19 还有那些皮肤大面积损害或有皮肤划痕现象（还有那些皮肤大面积损害或有皮肤划痕现象（ 荨麻疹）的患者也不适宜做皮肤试验荨麻疹）的患者也不适宜做皮肤试验6 6。对于 。对于 这些患者，选用放射性变应原吸附试验来检测这些患者，选用放射性变应原吸附试验来检测 针对特异性抗原的血清针对特异性抗原的血清IgEIgE抗体水平是一个较好抗体水平是一个较好 的方法。放射性过敏原吸附试验较皮肤试验的的方法。放射性过敏原吸附试验较皮肤试验的 特异性高，相对灵敏度低，但适于任何年龄。特异性高，相对灵敏度低，但适于任何年龄。 ARAR的诊断进展的诊断进展 20 一般根据病史、查体及皮肤试验即可得出一般根据病史、查体及皮肤试验即可得出 ARAR的诊断。但有时其他疾病症状与的诊断。但有时其他疾病症状与ARAR相似，相似， 尤其是变应原皮肤试验有疑问时，则不易区尤其是变应原皮肤试验有疑问时，则不易区 分分ARAR与非与非ARAR。 ARAR的诊断进展的诊断进展 21 而标准化的鼻部激发试验（而标准化的鼻部激发试验（nasal provoc nasal provoc ation testingation testing，NPTNPT）在鉴别）在鉴别ARAR与非与非ARAR应用应用 中，是一个十分有效且安全的诊断方法中，是一个十分有效且安全的诊断方法7 7。 。 在大部分欧洲国家在大部分欧洲国家NPTNPT已作为临床诊断已作为临床诊断ARAR的的 一个标准程序，在美国则主要用于科学研究一个标准程序，在美国则主要用于科学研究 ，但，但NPTNPT的效果是得到认可的。的效果是得到认可的。 ARAR的诊断进展的诊断进展 22 一旦确诊后，一旦确诊后，ARAR应根据症状持续时间及严重应根据症状持续时间及严重 性进行分级。尽管季节性变应性鼻炎与常年性进行分级。尽管季节性变应性鼻炎与常年 性变应性鼻炎的分类方法仍在广泛使用，但性变应性鼻炎的分类方法仍在广泛使用，但 这一分类已受到质疑这一分类已受到质疑8 8。在有些地区，如加 。在有些地区，如加 里佛尼亚、佛罗里达等地，花粉，霉菌一年里佛尼亚、佛罗里达等地，花粉，霉菌一年 四季都存在，这种情形下很难分类。四季都存在，这种情形下很难分类。 ARAR的诊断进展的诊断进展 23 ARIAARIA不仅提供了规范的诊断方法及治疗指不仅提供了规范的诊断方法及治疗指 南，强调了南，强调了ARAR对哮喘的影响，并对对哮喘的影响，并对ARAR进行进行 了新的分类。新的分类建议用了新的分类。新的分类建议用“ “间歇性变间歇性变 应性鼻炎应性鼻炎” ”与与“ “持续性变应性鼻炎持续性变应性鼻炎” ”取代取代“ “季季 节性变应性鼻炎节性变应性鼻炎” ”与与“ “常年性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎” ” 。 ARAR的诊断进展的诊断进展 24 ARAR症状出现症状出现4 4天天/ /周，并持续周，并持续4 4周以上归为持周以上归为持 续性变应性鼻炎，否则属于间歇性变应性鼻炎续性变应性鼻炎，否则属于间歇性变应性鼻炎 ；根据疾病严重程度又分为；根据疾病严重程度又分为“ “轻度轻度” ”、“ “中重度中重度 ” ”。如果出现下列任一症状即为。如果出现下列任一症状即为“ “中重度中重度” ”：睡：睡 眠障碍、日常活动受限、在校表现或工作能力眠障碍、日常活动受限、在校表现或工作能力 下降。除此之外即归为下降。除此之外即归为“ “轻度轻度” ”。 ARAR的诊断进展的诊断进展 25 此外诊断此外诊断ARAR时要注意鉴别诊断，尤其是症状时要注意鉴别诊断，尤其是症状 体征与其相似的疾病。包括鼻中隔偏曲、鼻体征与其相似的疾病。包括鼻中隔偏曲、鼻 肿瘤、腺样增殖体肥大、鼻甲肥大、韦格纳肿瘤、腺样增殖体肥大、鼻甲肥大、韦格纳 ( (氏氏) )肉芽肿病、伯克肉芽肿病、伯克( (氏氏) )肉样瘤、复发性多肉样瘤、复发性多 发软骨炎、发软骨炎、 中线肉芽肿等。中线肉芽肿等。 ARAR的诊断进展的诊断进展 26 3 3ARAR的治疗进展的治疗进展 ARAR治疗一般包括避免接触变应原、药物治疗一般包括避免接触变应原、药物 治疗、免疫疗法及手术疗法等。治疗、免疫疗法及手术疗法等。ARAR伴发伴发 慢性鼻塞、下鼻甲腺样增生、肥大时可慢性鼻塞、下鼻甲腺样增生、肥大时可 考虑手术。考虑手术。 27 第一代抗组胺药有中枢抑制作用，临床已不推第一代抗组胺药有中枢抑制作用，临床已不推 荐使用。新一代抗组胺药如地氯雷他啶，左西荐使用。新一代抗组胺药如地氯雷他啶，左西 替利嗪、非索非那定作用更持久，不良反应少替利嗪、非索非那定作用更持久，不良反应少 。 ARAR的治疗进展的治疗进展 28 而抗而抗IgEIgE单克隆抗体、白三烯受体拮抗剂（单克隆抗体、白三烯受体拮抗剂（Leu Leu kotriene receptor antagonistskotriene receptor antagonists，LTRA sLTRA s）、）、 改良的免疫疗法（包括变应原免疫刺激序列）改良的免疫疗法（包括变应原免疫刺激序列） 、 脂质体胶囊、脂质体胶囊、DNADNA疫苗、抗疫苗、抗-IL-4-IL-4抗体、抗抗体、抗- - IL-5IL-5抗体、抗抗体、抗-VLA-4-VLA-4抗体抗体, , 抗抗-CCR-CCR抗体是目前抗体是目前 较多研究临床应用的治疗方法。较多研究临床应用的治疗方法。 29 3.1 LTRAs3.1 LTRAs： LTRAsLTRAs属非激素类抗炎药物，可阻断半胱氨属非激素类抗炎药物，可阻断半胱氨 酰白三烯酰白三烯CysLTsCysLTs（Cysteinly LeukotrieneCysteinly Leukotriene ）的作用。）的作用。CysLTsCysLTs是变应性炎症反应的主要是变应性炎症反应的主要 介质，产生喷嚏和流涕以及鼻塞症状。更重介质，产生喷嚏和流涕以及鼻塞症状。更重 要的是要的是CysLTsCysLTs可诱导嗜酸粒细胞粘附、迁移可诱导嗜酸粒细胞粘附、迁移 、浸润至鼻粘膜。、浸润至鼻粘膜。 ARAR的治疗进展的治疗进展 30 3.1 LTRAs3.1 LTRAs： 许多试验证实许多试验证实LTRAsLTRAs可有效缓解鼻塞等症状，可有效缓解鼻塞等症状， 减少外周血嗜酸粒细胞计数。孟鲁司特（顺尔减少外周血嗜酸粒细胞计数。孟鲁司特（顺尔 宁）是白三烯受体拮抗剂的口服制剂，最早用宁）是白三烯受体拮抗剂的口服制剂，最早用 于治疗哮喘，于治疗哮喘，20032003年经年经FDAFDA批准用于治疗间歇批准用于治疗间歇 性变应性鼻炎，最近已用来治疗持续性变应性性变应性鼻炎，最近已用来治疗持续性变应性 鼻炎。该药适用于成人及鼻炎。该药适用于成人及六个月的儿童。六个月的儿童。 ARAR的治疗进展的治疗进展 31 3.1 LTRAs3.1 LTRAs： 一项研究一项研究9 9对比了单用鼻内吸入莫米松与联用 对比了单用鼻内吸入莫米松与联用 孟鲁司特及西替利嗪治疗孟鲁司特及西替利嗪治疗AR AR 的效果，结果表的效果，结果表 明联用孟鲁司特及西替利嗪可明显缓解患者的明联用孟鲁司特及西替利嗪可明显缓解患者的 症状，提高鼻部呼气流速峰值，改善眼部症状症状，提高鼻部呼气流速峰值，改善眼部症状 及日常活动能力。对于同时患有及日常活动能力。对于同时患有ARAR及哮喘的患及哮喘的患 者来说，联用孟鲁司特与布地奈德的效果要优者来说，联用孟鲁司特与布地奈德的效果要优 于单用加大布地奈德剂量。于单用加大布地奈德剂量。 ARAR的治疗进展的治疗进展 32 3.2 3.2 抗抗IgEIgE抗体抗体 在过敏性气道疾病中，在过敏性气道疾病中，IgE IgE 抗体在过敏性抗体在过敏性 免疫应答中起重要作用。故而，靶向作用免疫应答中起重要作用。故而，靶向作用 于于IgEIgE的方法是治疗过敏性气道疾病的一个的方法是治疗过敏性气道疾病的一个 重要策略。目前抗重要策略。目前抗IgEIgE抗体是一个很有前景抗体是一个很有前景 的药物，该药通过抑制炎症级联反应中的的药物，该药通过抑制炎症级联反应中的 主要启动因子而发挥功能。主要启动因子而发挥功能。 ARAR的治疗进展的治疗进展 33 3.2 3.2 抗抗IgEIgE抗体抗体 被批准用于临床的被批准用于临床的OmalizumabOmalizumab是人工合成的单克是人工合成的单克 隆抗隆抗IgEIgE抗体，可直接作用于抗体，可直接作用于IgEIgE及其高亲和力的及其高亲和力的 FcFc受体结合位点，减少血清游离受体结合位点，减少血清游离IgEIgE水平，同时水平，同时 使肥大细胞及嗜碱粒细胞使肥大细胞及嗜碱粒细胞IgEIgE受体表达降低，有受体表达降低，有 效阻止血清游离效阻止血清游离IgEIgE与肥大细胞及其它效应细胞与肥大细胞及其它效应细胞 的结合，从而阻止的结合，从而阻止IgEIgE介导的炎症反应介导的炎症反应10 10。 。 ARAR的治疗进展的治疗进展 34 3.2 3.2 抗抗IgEIgE抗体抗体 OmalizumabOmalizumab可有效减少可有效减少ARAR症状，阻止病情恶化，并症状，阻止病情恶化，并 可减少可减少ARAR患者对类固醇药物的依赖。此外，该药还患者对类固醇药物的依赖。此外，该药还 有一个潜在优势，特别是对那些同时合并其它过敏有一个潜在优势，特别是对那些同时合并其它过敏 性疾病（变应性眼结膜炎，特应性皮炎性疾病（变应性眼结膜炎，特应性皮炎, , 食物过敏食物过敏 ）的患者非常有用。）的患者非常有用。OmalizumabOmalizumab的有效性及安全性的有效性及安全性 已经得到证实，将会有广阔的应用前景。已经得到证实，将会有广阔的应用前景。 ARAR的治疗进展的治疗进展 35 3.3 3.3 鼻内糖皮质激素鼻内糖皮质激素INCs INCs （ Intranasal CorticosteroidsIntranasal Corticosteroids） INCs INCs 被推荐治疗被推荐治疗ARAR，特别是对晚期反应及慢性炎症，特别是对晚期反应及慢性炎症 有效。有效。INCsINCs可减少炎性细胞浸润及释放细胞因子，减可减少炎性细胞浸润及释放细胞因子，减 少产生新的炎性介质。鼻内类固醇激素治疗剂量的口少产生新的炎性介质。鼻内类固醇激素治疗剂量的口 腔生物利用度低，全身反应极低，因而成为中重度腔生物利用度低，全身反应极低，因而成为中重度 ARAR的首选药物。的首选药物。INCsINCs规律用药后可有效减轻鼻塞、鼻规律用药后可有效减轻鼻塞、鼻 痒、喷嚏、流涕，同时还可防止哮喘恶化。痒、喷嚏、流涕，同时还可防止哮喘恶化。 ARAR的治疗进展的治疗进展 36 3.4 3.4 联合治疗联合治疗 据一项评估显示据一项评估显示11 11：间歇性 ：间歇性ARAR患者在治疗患者在治疗 初始仅用初始仅用INCINC控制症状者中，约有控制症状者中，约有4848的人的人 需要加用第二种药物来达到目的。在治疗需要加用第二种药物来达到目的。在治疗 初始仅选择抗组胺药的患者中，初始仅选择抗组胺药的患者中，8787的人的人 也需要加用第二种药物来控制症状。也需要加用第二种药物来控制症状。 ARAR的治疗进展的治疗进展 37 3.4 3.4 联合治疗联合治疗 一般而言，抗组胺药与一般而言，抗组胺药与INCINC联合用药并未优联合用药并未优 于单用于单用INCINC。LTRALTRA与抗组胺药联用，效果与与抗组胺药联用，效果与 单用单用INCINC类似。在类似。在ARAR与哮喘的患者，使用孟与哮喘的患者，使用孟 鲁司特加西替利嗪与两药联用鼻内吸入布鲁司特加西替利嗪与两药联用鼻内吸入布 地奈德疗效相差无几。地奈德疗效相差无几。 ARAR的治疗进展的治疗进展 38 3.5 3.5 免疫治疗免疫治疗 治疗过敏性疾病的免疫疗法最初是皮下免疫疗法治疗过敏性疾病的免疫疗法最初是皮下免疫疗法 （SCIT,subcutaneous immunotherapySCIT,subcutaneous immunotherapy）, ,随后出随后出 现舌下免疫疗法（现舌下免疫疗法（SLIT,sublingual immunother SLIT,sublingual immunother apyapy），很多临床试验及荟萃分析均证实了免疫疗），很多临床试验及荟萃分析均证实了免疫疗 法可防止法可防止ARAR发展至哮喘发展至哮喘12 12。特别是对儿童 。特别是对儿童ARAR患者患者 意义更大，治疗越早，则效果越好。意义更大，治疗越早，则效果越好。 ARAR的治疗进展的治疗进展 39 3.5 3.5 免疫治疗免疫治疗 但传统的但传统的SCITSCIT有潜在风险，可能会发生严重有潜在风险，可能会发生严重 不良反应，故而限制了它的适应症。而不良反应，故而限制了它的适应症。而SLITSLIT 则相对更加安全有效。则相对更加安全有效。WHOWHO推荐舌下免疫疗推荐舌下免疫疗 法用于治疗法用于治疗ARAR，目前已在欧洲广泛使用。，目前已在欧洲广泛使用。 ARAR的治疗进展的治疗进展 40 3.5 3.5 免疫治疗免疫治疗 具体用法是将变应原浸出物放在舌下具体用法是将变应原浸出物放在舌下1 12 2 分钟后吞咽。此法的全身性副作用极少发分钟后吞咽。此法的全身性副作用极少发 生，即使发生也不会严重到需要复苏措施生，即使发生也不会严重到需要复苏措施 。小部分患者会出现局部（如口腔和舌）。小部分患者会出现局部（如口腔和舌） 不适，此症可自行消退。不适，此症可自行消退。 ARAR的治疗进展的治疗进展 41 3.5 3.5 免疫治疗免疫治疗 鼻塞