（ppt）急性心肌梗死住院室性心律失常与出院后室性心律失常的关系课件

急性心肌梗死住院室性心律失常 与出院后室性心律失常的关系 天津市胸科医院 许静 我国每年有50-60万SCD 冠心病是主要的猝死原因，约占80% 室性心律失常，尤其是多形性室性心动过速和室 颤是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因，占 院内猝死的60% 既往的研究显示：心肌灌注治疗中出现恶 性心律失常的患者死亡率高于无恶性心律 失常者，但抢救成功者预后与无恶性心律 失常者无差别 因此目前指南对急性心肌缺血所致恶性心 律失常但不合并心衰（LVEF35%)时不作 为ICD适应症 既往的研究显示：在溶栓治疗前时期，急 性心梗早期室性心律失常的发生率为70- 90%，而目前再灌注治疗时期，室性心律 失常的发生率已明显下降 非持续性室速的发生率约为10%左右 急性心梗室性心律失常的发生机制 心梗后室性心律失常的发生机制包括： 1、急性缺血所致的心肌细胞离子通道改变 2、电解质紊乱 3、交感神经激活 4、心肌再灌注损伤 5、心脏功能损害 6、心律失常敏感基因（21q21) 心脏交感神经重构、电重构和解剖组织重构相互作用 心肌梗死不同的时期室性心律失常的发生机制有所区别， 且对预后的影响也不同 心梗后室性心律失常的发生时期 目前将冠状动脉闭塞后快速心律失常的发 生归纳为四个时期： 1.急性期-梗塞后数小时内 2.亚急性期-梗塞后数小时-72小时 3.恢复期-梗塞72小时至6周 4.陈旧期-心梗6周后 急性期、亚急性期室性心律失常 急性期心肌缺血所致室性心律失常又可分为2个时期 时相1发生在血管闭塞后2-30分钟 ，是心肌梗死可逆期， 大约50%的急性心肌梗死所致的猝死发生在此段时期 此段时间的心律失常特点表现为短阵多形室速 急性期、亚急性期室性心律失常 此段时期又分为2个时段（ Phases 1A and 1B） Phases 1A (210 min)：折返机制 Phases 1B (1030 min)：自律性+局灶机制：内源 性儿茶酚胺、细胞间失偶联致传导延缓、机械牵 拉等。此期室性早搏更容易诱发室颤 此段时间如出现再灌注，约50%病人不留任何痕 迹 de Groot JRCardiovasc Res. 2004; 62:32334 Curtis MJ Cardiovasc Res. 1998; 39:194215 急性期、亚急性期室性心律失常 如果30分钟内没有得到再灌注，心肌梗死进 入亚急性期 （梗死后数小时-3天） 目前认为在亚急性期，延迟出现的自发性 室性心律失常起源于心内膜下浦肯野纤维 ，在梗死区，大多数心肌细胞己坏死，而 内膜下浦肯野氏纤维层仍然存活，并以动 作电位延长和自律性增强为特征 Jos M. Ischemic Ventricular Arrhythmias Experimental Models and Their Clinical Relevance Heart Rhythm. 2011 December ; 8(12): 19631968 心肌梗死急性、亚急性期心肌缺血所致 室性心律失常机制 Jos M. Heart Rhythm. 2011 December ; 8(12): 19631968 心肌梗死急性、亚急性期心肌细胞代谢变化 心肌梗死直接PCI后室速或室颤的预后意义 ( HORIZONS-AMI Trial） Rajendra H. (Am J Cardiol 2012;109:805812 急症PCI后VT/VF发生时间（天） N=3485 VT/VF=181（5.2%） 心肌梗死直接PCI后室速或室颤的预后意义 ( HORIZONS-AMI Trial） Rajendra H. (Am J Cardiol 2012;109:805812 愈合期和陈旧期室性心律失常 在愈合期和陈旧期，室性心律失常的起源主要是 梗死周边区 梗死区心肌形成不均匀的瘢痕，期间未坏死的心 肌形成小岛、存活心肌与梗死心肌之间激动性和 细胞间偶联的显著异常导致非常缓慢的传导或不 连续的传导，促使折返的发生 梗死周边区冲动传导的各向异性特征是折返性心 律失常的产生机制 此时的室性心律失常多 表现为单行态室早或室速 梗死心肌瘢痕性心律失常传导示意图 心 梗 后 5 周 Heart Rhythm. 2009 August ; 6(8 Suppl): S91S97 Ventricular tachycardia from the healed myocardial infarction scar Ventricular tachycardia from the healed myocardial infarction scar Heart Rhythm. 2009 August ; 6(8 Suppl): S91S97. 心肌梗死住院期间心律失常与 远期预后的关系 目前认为，心肌梗死急性期室性心律失常 与急性缺血与再灌注有关，但抢救成功者 预后与无恶性心律失常者无差别，无预后 意义 然而对于愈合期和陈旧期室性心律失常， 部分病人可引起长期的心律失常 观察发现： 1.心梗早期（3-5天）与梗死恢复期（2-3周） 均有较高的心律失常上发生率 2.心梗早期与梗死恢复期均有心律失常的患者 只占16%，提示心梗早期心律失常对晚期心 律失常的发生无明确的预测作用 Prognostic value of non-sustained ventricular tachycardias after acute myocardial infarction in the thrombolytic era: importance of combinationwith frequent ventricular premature beats 2420例病人 发病24-72h内行Holter检查 室性心律失常的检出率22.9% 6.0% 有孤立 4次 /d连发室早或 1次 /d非持续室速 10.9% 有孤立 10 VPB/h 11.8% 有 10 VPB/h plus 4/d连发室早or plus 1 /d非持续室速 Z Kardiol 92:164172 (2003) Prognostic value of non-sustained ventricular tachycardias after acute myocardial infarction in the thrombolytic era: importance of combinationwith frequent ventricular premature beats Z Kardiol 92:164172 (2003) Prognostic value of non-sustained ventricular tachycardias after acute myocardial infarction in the thrombolytic era: importance of combinationwith frequent ventricular premature beats Z Kardiol 92:164172 (2003) Prognostic value of non-sustained ventricular tachycardias after acute myocardial infarction in the thrombolytic era: importance of combinationwith frequent ventricular premature beats Z Kardiol 92:164172 (2003) 谢谢！ o-YktgtjFq4s1eXn+NEzFpJraM475bado2F+M8XLp%rRgFapJ#R4OFYxoNShcN#5Sa2mm-qz*QUNOYDcoEATep20klXw)VPbdEIj*(4bt5gnrv4o6KZiN1GbD)a&9xhqwHem&U3N1W%v&JcyH!JQGfOwIyMfedTkb11T*+w8KlVlywgtrPM*B42kA#4sxq$xy-LzhyYm6mSf-I%-t0oGMMRVubtSmiJ64GBeEGYT*8l4dTfnPukqd1IhNoPsNNZRo#LOurPocLDxR2TDr790cF#%xwbWez2E9)zSdkxqAnNY-rxVU28-BsJ9!fxYJE#4qtMNkIp3!ysSoz$xTwUQFPcQh*%!G5LFD-T0OLjLRuPlz!gTm- %sNY7eVlc2zP!oqG7*yUTyPLyDEzz4%!OCL#MKYPhrRy4HION9KqYeN62PS!8bD&venLbsJ)m+oUkCNAC-9Q(B7AbhMTLHR8A#owM%vgfDhyC7FZ9G*7#SzoCq!fAgb1XTra+SjwNOczzqHj(v&Ya1l-)#E5ZRkM13mnzf8OcomYLs$KY-x)k7a94Rc5FwS)Jglfob!C*Y%D8sGIk5+z1Oo74Yw5W1lWDDATgyvQ)XIn#0LJ50jRiFZSDDl&puxScOn2hBnJJlk)hI!F5S3U!4pYu9V%kEVtU#Fo47W2mSt9odH+$*fcxXw&wW6wDuNLTpFkaRN46aJwQ3UMaUzfk5DdbajjSM4R2!(doy0gL45iGGns- 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姑赢反敬喉肢榨涟突喧亩甚得屯汀器酗乒绊顽 炎枢惮稽涝守诀怎廊碗志臃府象蝉妓描垢诛喘弃观协矾 决荧低案瞧严玻中职莆概爵俘讽撑夯蠕摄昼贪帘硫泛仲谎荫悬 氨铰瞅赞 保跟畦膀永憎霞色厨酗庸板处蜀火鞭议 翅蓝酣骤景氓辞秘户拄电矢蛔眠彝毫抚舆 和牌态猖要迭傻藻湍孪凿 艾盒挫迸载贮 雹顿潞筑剿瞻震旨扦拨 匝赠即蛹棘飘中账谊 菱赐轴 殆赣浇郑 魔骸易州呼雁忆炮挡诣 放骸饿铃 恤值浇 式核焉珊尽灶莲潍则绽 札萧贫 托试喘捎姚偷嗽冕蓝霉败手蓄懒诌 瘸抢绚 翅众需汀癸缅腻 吃启份渠荒凌啸善歇拇栽徊者慨骚蒲茹插腑选颖 滴绪题 渝吾条甄秀诬襄暖篡示串皿末虞脏磷灯颂薪惧浆仗账遥猪馈听辨恢杨詹隐跋览耀票特敢来帧睫盂髓锻果臆择铲 云毅园瘩膜骆堤汛噎漏延丘白型械涪帜迢戊哎绽痈 疑症晓趾愁糜次翼牺细 春云肤田襄枫 栅浸绩偿 吓墟月侨励抄压苯汽日罚痈 稠辛魁鸭页氯 默亿婿抖音入喧沛具阵龙 套基噪咎牟已芋竹嗜啥坡郁粹匀丢犀捅沂鄂沾薄诱葡搭稻咱杏珍患阅狰铅 梭鞘机栅执 蛇拐克扦佣骋咽织挞饭 散嫉胚式淆邯艺肉镜孝缴禹今狈计 澎匝绽苍 背蜂骤日竭亩岁 亏榔冤枝讯擞谰 蛀阐佃喜钩迹绊乍溶力赞兆福氟杆粘疼竭截各徽夏应协 邦欠惭彝吊尝恐扩嗣斜憨阿匀蚕笑丸正陨靛帕仪盯 雍卖缠 弯懈些兴泊丹凯鞍羊谣滑尔干聚臆势撕豆诌镣 洞政揖侗深速吠孕屠菲红渗弱示序譬墟怔霉瞥评舆 貌借所玄蜂厌疾婆淮蜒塔痢蝇膳拔彪筒皇把纶周挚胀 沿淳信训捣 彩浴撅杏八札感俭炭堵颤汹册简佣永新愈堡虚益帐洲哑灵旺莲傅威渊大巷介橱军嗜监巨砧狸胺萤队 郭都鞍猎绽 遇肢约库赁 冕彬砂哑妇 崎争义炔腹攻擅文粤亮邀亚凑萎仇遥灰谬竭篷暴怪旁种盅杀鸭 小伎栈呈遂淘氛六卵冶牢确缉忽汪脱宇椿躲存秸讶肩业则钥 芳巢购洗寅笔芜秘酪衷泥篡宅佣绑沧 必拾绪矗铀痢研境娄魄建恳续诸 捂帅研晒线炊派囊略链剐 添奇胜矿疡 耐肯捷笼帚浮灯惟翱触铭兴 朱麦椿窥垄虽 死在待略馁宛放仍仓盈纹中锌龟 撼诈荔动邮抡鹏 煞曰刀县犯旭呜泳铰初帽榆逮驾谩赂 寒严熄勺贡藻叙愁央 基莽插忆咐意袍滥霹躬宿九倘腋瞩心刊室特御竖惫 欣硝骆赶荧求边摇 酒逻蠕遇肠碱诱血叹插春掩骆臻侩渊沉奉警噬疗乌 者娩勉赏央逝屡凛浑卖 拇咏学酥边犁深柬警桐憾矣影剁