医学第十五章 病情观察及危重病人的抢救课件

达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 第十五章 危重病人的抢救和护理 病情观察及 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 教学目标:1、掌握病情观察的方法及抢救 危重病人的常用方法及护理 2、了解抢救工作的组织管理 授课形式:重点、难点讲授+“空姐式”教 学演示+临床参观+强化训练 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 病情观察的意义： 临床护理工作中的一项重要内容，及时、 准确 地观察病情可为诊断、治疗、护理和预防 并发 症提供依据。 危重病人： 指病情严重，随时可能发生生命危险的病 人。 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 第一节 病情观察 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 一、病情观察概念及护理人员应具备的 条件 1、病情观察 是护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其 情况的信息的过程 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 2、护理人员具备的条件 （1）广博的医学知识、严谨的工作作风、一 丝不苟、高度的责任心及训练有素的 观察能力 （2）做到五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、 勤思考、勤记录 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 二、病情观察的方法 （一）直接观察法 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 （二）间接观察法： 1、通过与医生、家属亲友的交谈、各种交 接班、 阅读病历、报告单获取病情的信息 2、借助仪器观察 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 三、病情观察的内容 （一）一般情况的观察 1、发育与体形 2、饮食与营养 3、面容与表情: 4、体位 5、姿势与步态:高血压 病人突然出现跛行,则提示有发生 脑血管意外的可能. 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 3、面容与表情: 1)急性面容:表现为面色潮红,兴奋不安,呼吸急促,表情痛 苦,常见于大叶性肺炎等急性热病的病人. 2)慢性面容:表现为面色苍白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡, 常见于恶性肿瘤晚期,慢性肝病等慢性消耗性疾病. 3)病危面容:表现为面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠, 双目无神,常见于严重休克,大出血,脱水等. 4)二尖半面容:表现为双颊紫红,口唇发绀,见于风湿性心脏 病. 5)贫血面容:表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,见于各类贫 血病人. 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 6、睡眠 7、皮肤与黏膜 8、呕吐物 9、排泄物 （二）生命体征的观察：T、P、R、BP 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 呕吐时应观察下列内容: 1)时间:妊期呕吐常在清晨,幽门梗阻常在夜晚或清晨. 2)方式:喷射性呕吐,不伴恶心,常见于脑肿瘤,脑出血等颅内压 增高的病人. 3)性状:幽门梗阻时呕吐物常为宿食,高位小肠梗阻,呕吐物常 伴胆汁. 4)量:如呕吐物超过胃容量,应考虑有无幽门梗阻. 5)颜色:急性大出血时,呕吐物呈鲜红色.陈旧性出血或慢性出 血,呈咖啡色,胆汁反流胃内,呈黄绿色. 6)气味:普通呕吐物呈酸味,胃内出血者呈碱味,含大量胆汁时 呈苦味,幽门梗阻时呈腐臭味,肠梗阻时呈粪臭味. 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 （三）意识状态的观察 1、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合 表现，即对环境的知觉状态。 2、意识障碍：是指个体对外界刺激缺乏正常反 应的一种精神状态。 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 意识障碍根据程度可分： （1）嗜睡：最轻度的意识障碍。 （2）意识模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 (5)特殊类的意识障碍:去皮质综合征 无动性缄默征,又叫挣眼昏迷 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 （四）瞳孔的观察 正常的瞳孔：圆形、双侧等圆等大、居中、边缘 整齐、直径25mm、对光反射双侧 相等且灵敏。 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 1、瞳孔的大小与对称性 双侧瞳孔： 直径 5mm（散大）见于颅内压增高、颅 脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态 单侧瞳孔： 缩小或扩大、固定：见于同侧颅内病变致 小脑幕裂孔疝发生 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 2、形态： 椭圆形并散大见于青光眼 不规则形见于虹膜粘连 3、对光反应： 迟钝、消失见于病情危重或深昏迷病人 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 （五）心理状态 （六）特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察 2、某些治疗时病人的观察 3、特殊药物治疗病人的观察 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 四、危重病人的护理 危重病人的特点：病情重而复杂、变化快、 随时可发生生命危险 . 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 （一）危重病人常见的护理诊断 1、有误吸的危险 2、有皮肤完整性受损的危险 3、营养失调 4、自理缺陷 5、有受伤的危险 6、尿潴留 7、完全性尿失禁 8、便秘 9、排便失禁 10、焦虑 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 （二）危重病人的支持性护理 1、严密观察病情变化，做好抢救准备 2、保持呼吸道通常 3、加强临床护理： （1）眼睛护理 （2）口腔护理 （3）皮肤护理 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 4、肢体被动锻炼 5、补充营养和水分 6、维持排泄功能 7、保持各类管道通常 8、确保病人安全 9、心理护理 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 五、抢救工作的组织管理 1、立即指定抢救负责人，组成抢救小组 2、制定抢救方案 3、制定抢救护理计划 4、做好查对工作和抢救记录 5、安排护士每次参加医生组织的查房、 会诊、病例讨论 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 6、抢救室内应备有完善的抢救器械和药物 严格执行“五定”：定数量、定位置、 定专人管理、定期消毒 灭菌、定期检查维修 急救物品完好率100% 7、抢救用物使用后，及时清理、归位并补充， 保持整齐清洁 8、做好交接班工作 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 六、常用抢救设备： 1、抢救室 2、抢救床 3、抢救车 4、急救器械 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 第二节 基础生命支持技术 基础生命支持（BLS） 又称现场急救，是心肺脑复苏中的 初始急救技术。主要包括： A 开放气道 B 人工呼吸 C 胸外心脏按压 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 一、目的 帮助病人重新建立呼吸、循环功能， 保证重要脏器的血供，促进脑功能 的恢复。 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 二、评估 1、判断心 搏、呼吸停止： （1）突然面色死灰、意识丧失 （2）大动脉搏动消失：触摸大动脉 首选颈动脉；次选股动脉 （3）呼吸停止：判断方法3种 a、听有无呼气声 b、面颊靠近患者口鼻感觉有无气体逸出 c、观察病人胸腹部有无起伏 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 （4）瞳孔散大：循环停止1min后出现 （5）皮肤苍白或发绀 （6）心尖搏动及心音消失： 示室颤或心室停顿、心电机械分离 ECG 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 2、心跳、呼吸骤停的原因： （1）意外事件 （2）器质性心脏病 （3）神经系统病变 （4）手术和麻醉意外 （5）水电解质及酸碱平衡紊乱 （6）药物中毒或过敏 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 三、计划 1、用物的准备 2、病人的准备： （1）病人仰卧于硬板床或地上，去枕、头后仰 （2）解开病人领扣、领带、腰带 3、环境准备： （1）场地宽阔，必要时遮挡 （2）光线充足，病室安静 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 四、实 施 1、操作步骤 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 清理呼吸道 环甲膜穿刺 气管插管术 气管切开术 口对口人工呼吸 频率：成人：1416次/分 口对鼻人工呼吸 儿童：1820次/分 口对口鼻人工呼吸 婴幼儿：3040次/分 使用简易呼吸器、呼吸机 吹气：呼气=1：2 手法开放气道 胸外心脏按压 频率：80100次/分 按压：放松=1：2 判断意识、心跳、呼吸 呼救 同时作好病人准备 操作步骤 心前区叩击 开放气道 人工呼吸 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 2、注意事项： （1）心前区叩击力量适中，婴幼儿禁用 （2）手法开放气道中，托颈压额法禁用于头、 颈部损伤病人 （3）口对口人工呼吸首次吹气宜连吹两口， 每次吹气量成人8001000ml，不超过1200ml 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 （4）婴幼儿用口对口鼻人工呼吸，吹气量： 1015ml/kg/次 （5）胸外心脏按压术的原理有2个学说： 心泵学说、胸泵学说 （6）胸外心脏按压禁用于胸廓严重畸形、广泛肋骨 骨折、心脏外伤、血气胸、心包填塞的患者 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 一人操作时，人工呼吸：心脏按压=2：15 二人操作时，人工呼吸：心脏按压=1：5 （8）抢救过程中随时观察病人自主呼吸及心跳 是否恢复 （9）操作中换人，应于间歇时进行，中断的 时间57s； （7） 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 （1）向病人家属讲述BLS实施的目的、意义及必要性 （2）告知家属可能出现的以外 （3）介绍复苏成功后注意事项，以取得合作 3、健康教育 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 五、评价 1、评价标准： （1）能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压60mmHg （2）自主呼吸恢复、改善 （3）面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红润 （4）散大瞳孔缩小 （5）意识渐恢复，昏迷变浅，出现反射或挣扎 （6）有尿 （7）心电图改善 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 2、复苏中有无并发症发生，主要有： 颈或脊柱损伤、胃膨胀、肋骨骨折、 胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾裂伤、 脂肪栓塞 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 第三节 洗胃法 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 胃是消化管最膨大的部 分，其形态和位置因体型， 体位和胃充盈的不同而有所 不同，胃有2口，入口称贲门 ，出口称幽门。 在幽门处环层胃肌特别 增厚形成幽门括约肌，有延 缓胃内容物排空和防止肠内 容物逆流至胃的作用。 胃 位置和分布 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 胃 胃的运动 食物进入胃内约5分钟， 胃蠕动即从胃的中部开始， 有节律的向幽门方向进行， 胃蠕动可使食物与胃液充分 混合，搅拌和粉碎食物，并 促进胃内容物的排空。 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 是将洗胃管 由口腔或鼻腔插入 胃内，利用重力、 虹吸或负压吸引等 作用原理，将大量 溶液灌入胃腔反复 冲洗的方法。 定 义 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 1、解毒 2、减轻胃粘膜水肿 3、为某些手术或检查作准备 一、目的 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 二、评估 1、病人中毒的情况： 毒物种类、量、时间、途径、有无禁忌 禁忌症：强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉 曲张、胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及 胃穿孔 不宜洗胃：上消化道溃疡、癌症患者 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 2、病人生命体征、意识及瞳孔、口鼻 腔黏膜情况、口中异味 3、病人心理状态及合作程度 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 三、计划 1、用物准备：洗胃液（根据毒物性质备拮抗性溶液） 量：1000020000ml 温度：2538 2、病人准备 3、环境准备 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 三、实施（一）操作步骤 素质要求 口服催吐法 四准备 核对，协助病人坐位 病人自饮洗胃液 饮液500ml/次 刺激、呕吐 反复进行至吐出液清、无味 洗胃完毕 协助病人漱口、洗脸、更衣 整理床单位，清理用物 洗手、记录 灌洗液名称、量 洗出液量、色、味、性 质 病人反应 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 注意事项 1、用于服毒量少的清醒合作者 2、洗胃液温度过高则血管扩张，促进 毒物吸收；过低可导致胃痉挛 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 素质要求 漏斗胃管洗胃 四准备 核对，病人取左侧卧位或平卧、头偏一侧 经口或鼻插管 插入深度5560cm 漏斗低于胃部，抽吸 抬高漏斗、注液 抬高3050cm注液 300500ml 洗胃完毕，拔管 整理床单位，清理用物 洗手、记录 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 注意事项 1、利用虹吸作用，反复引出胃内液体至洗净 2、每次灌入量和洗出量基本相等，否则 易致胃潴留 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 素质要求 电动吸引器洗胃 四准备 核对，病人取合适体位 经口、鼻插管，固定 连接 洗胃液装置 开电动吸引器、吸尽胃内容物 负压吸引装置 关闭吸引器，开放冲洗液 开电动吸引器，吸出液体 洗毕、拔管 整理 洗手、记录 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 注意事项 1、利用负压吸引作用，迅速清除毒物 2、吸引器负压宜保持在13.3kpa，过高 易损伤胃黏膜。 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 素质要求 全自动洗胃机洗胃 四准备 核对 插洗胃管 洗胃机接电源 三管分别连接 按手吸键 吸出胃内容物 按自动洗胃 调节洗胃液量 洗胃完毕 拔管，清洗机器3个管 停机 整理 洗手，记录 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 1、利用电磁泵作为动力源，通过自控电路控制， 使电磁阈自动转换、冲洗和吸胃内容物的动作。 2、洗胃机药管口必须始终浸没于洗胃液面下。 注意事项 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 3、发生食物堵管 ，可交替按手冲 和手吸键反复冲 洗，将胃内残留物 吸出。 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 4、洗胃并发症 5、洗胃并发症征象：病人感腹痛、洗出血性液、出 现休克现象 6、幽门梗阻病人洗胃，宜饭后46小时或空腹进行 记录潴留量，了解梗阻程度 胃内潴留=洗出量灌入量 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 （二）健康教育： 1、向病人讲解洗胃的过程及不适，使病人理解， 取得合作 2、介绍洗胃后的注意事项 3、自服毒物者应心理疏导，为病人保守秘密、隐私 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 四、评价 1、胃内毒物最大程度清除 2、病人能配合，无并发症发现 3、病人中毒情况得以控制、缓解、 康复，信心增强 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 课后练习： 1、能描述病人病情观察的主要内容。 2、熟练徒手心肺复苏术的具体操作方法。 3、初步掌握洗胃术的操作方法。 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 A 开放气道 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 B 人工呼吸 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 C 胸外心脏按压 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室 心 室 纤 颤 达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理