中耳炎性疾病传导聋的复听手术课件

中耳炎性疾病传导聋的复听手术 中山大学附属第二医院耳鼻喉科 陈穗俊 张志钢 郑亿庆 区永康 How we do it 中耳炎性疾病传导聋的复听手术 慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎 粘连性中耳炎 上鼓室内陷袋与鼓膜膨胀不全 鼓室硬化 复听手术的目标 清除中耳病变并建立中耳含气腔 重建完整的鼓膜 通过重新建立鼓膜与耳蜗之间的连接而达 到听力重建的目的 慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎 鼓室成形术的分型(Wullstein) Type I - Repair of TM (Myringoplasty) Type II - TM to Incus Type III - TM to stapes suprastructure （SS） Type IV - TM to Oval Window Type V - Fenestration 美国耳鼻咽喉科学会分类法 u 鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔 u鼓膜成形术不伴乳突根治术： (1)清除病变的部位仅限于中耳 (2)不行乳突手术 (3)听骨链重建 (4)伴或不伴鼓膜修补 u鼓膜成形伴乳突根治术： 中耳乳突根治 + 听骨链重建 + 伴或不伴鼓膜修补 听骨链重建的分类与鼓室成形的关系 鼓室成形按Wullstein的型分 型，听骨链重建无论PORP或TORP都属 其型 伴有乳突手术的听骨链重建问题 1. 完壁式 2. 开放式 3. 完桥式 4. 外耳道后壁重建式 5. 上鼓室外侧壁重建式 鼓室成形术包括两部分： 鼓膜成形 听骨链成形 一、 鼓膜成形术 鼓膜成形的材料 1）最早：全厚皮肤。 2）现常用：颞肌筋膜，耳软骨膜。 3）新近：耳屏软骨，脂肪。 软骨用于鼓膜成形的历史 1959 Utech首先使用将之架于镫骨头与鼓膜之间以加 高镫骨，后用来架于镫骨底板及鼓膜之间 1963 Salen 和Jansen使用鼻中隔软骨行鼓膜成形 1967 Goodhill用软骨-软骨膜瓣修补鼓膜 1969 McCleve用复合岛状移植物修复上鼓室的缺损 1973 Linde用复合软骨-软骨膜瓣修复后部邻近骨质缺损 1992 Heermann提出栅栏状软骨瓣并沿用至今 软骨用于鼓膜成形的优势 坚固，不易穿孔 有弹性及硬度，不易内陷 容易固定，不易移位 有一定抗感染性 传导性好 软骨用于鼓膜成形的缺陷 质量较大，稍影响振动 修剪、赋形有一定难度 术后若行鼓膜穿刺有难度 鼓膜成形术的方法 1）外置法 2）内置法 3）夹层法 耳屏软骨的鼓膜成形术(1) -耳屏软骨取出技巧 耳屏软骨的鼓膜成形术(1) -移植物的制做 耳甲腔取软骨 耳屏软骨的鼓膜成形术（3） -内置法 耳屏软骨的鼓膜成形术效果 鼓膜成形术的成功率 1）早期（2-3年内）， 国内外：89-92% 2）后期，38-81% 不等。 3）耳屏软骨，95% 参考文献 1）Aggarwal R, Green K J M. Myringoplasty . The Journal of Laryngology otology(2006),120:429-432 2) 余力生，张会勇耳软骨在中耳手术中的应用中华耳科学杂志2003，1:32-35 鼓膜成形术的并发症 1）术后感染 2）鼓索神经损伤 3）面神经麻痹 4）听力提高较差 5）外耳道狭窄，鼓膜外移 6）感音神经聋，眩晕 儿童的鼓膜成形 国内报道少，国外尝试多。 1）10-14岁前不做,考虑到耳咽管功能。 2）非胆脂瘤，中耳炎后遗症可考虑，但要严格 掌握适应症。 3）干耳必须一年以上，年龄越小，干耳时间需 越长。 鼓膜成形术的注意事项 手术注意事项： 1. 鼓膜的大小（前方斜角越大，面积越小） 2. 鼓膜的厚薄（过厚-重量增加，高频听力下降） 3. 鼓膜的僵硬度（过紧-劲度增加，导致低频下降） 4. 鼓膜的形状（要求呈圆锥形） 5. 听骨尽可能接触鼓膜的中央： 理由（1）鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后； （2）此部位的振动与声音的位相一致。 二、 听骨链成形术 听骨链常见的病损部位 1. 锤骨柄 2. 锤砧关节固定 3. 砧骨长脚破坏 4. 镫骨上结构破坏 5. 底板固定 听骨链周围病变： 听骨链周围粘膜肿胀或肉芽 (1)A-B gap 3545 dB 少数45dB (2)高频听力下降低频听力 (3)贴补试验：A-B gap缩小，但达不到15dB以内 听骨链中断 (1)砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块听骨缺失 (2)鼓膜穿孔：听力下降 40 dB左右 (3)鼓膜完整：听力下降 5060 dB (4)听力曲线：平坦型 (5)贴补试验：听力下降，但有不改变者 听骨链重建的材料 要求： 1.耐用性 2.传音好，不失真 3.质量轻，小于5mg 4.生物相容性好，不排斥 5.无传染 材料种类： 自体材料：残留的锤砧骨、自体软骨、乳突骨 皮质 同种异体材料 ：异体的听小骨和软骨 人工材料 ： 生物相容性材料：聚乙烯，Teflon 生物惰性材料：钛、钛合金、纯金、铂 生物活性材料：生物陶瓷 听骨链重建手术类型 1. PORP 2. TORP 3. 砧镫骨桥接 手术录像 部分听骨赝复物(PORP) 全听骨赝复物（TORP） 人工砧骨 人工砧骨安装技巧 影响听骨链重建的基本因素 1. 病灶范围，伴或不伴乳突手术 ，开放或完 壁 2. 干耳、湿耳 3. 耳咽管功能 4. 残余听骨的状况 5. 听骨材料的选择 鼓膜穿孔的听骨链重建问题 1. 鼓膜穿孔，锤骨柄完整。修补鼓膜用筋膜 或软骨膜 2. 鼓膜穿孔，锤骨柄缺失。修补鼓膜用软骨 3. 50%鼓膜穿孔（大穿孔）。修补鼓膜用 软骨 听骨链重建中的主要问题 1. 重建听骨链的移位 2. 听骨或听骨假体吸收 3. 听骨或听骨假体排出 4. 胆脂瘤和中耳炎 影响鼓室成形术后听力提高的因素 1. 镫骨纤维骨化或底板的纤维化 2. 人工听骨链与鼓室壁接触 3. 听骨链的松紧度 4. 听骨假体材料，脱出 5. 重建鼓膜的形态，外侧移位等 术后听骨脱出原因 1. 过长 2. 鼓膜无锤骨柄，薄 3. 假体角度不佳与筋膜接触不够 4. 中耳负压 5. 中耳炎症未控制 6. 排异反应 术后感染问题 1. 鼻咽及鼻腔、鼻窦炎症 2. 鼓室乳突残留病灶 3. 开方式乳突腔过大，上皮化慢 4. 术后感染 5. 上鼓室外侧壁重建问题 上鼓室内陷袋与鼓膜膨胀不全 概 述 内陷袋是多种因素共同作用下鼓室长期 处于负压状态而引起鼓膜向鼓室内凹陷 而形成的袋状凹陷。因部位不同分 松弛部叫上鼓室内陷袋。 紧张部叫鼓膜膨胀不全。 上鼓室内陷袋的分级 Schematic分级法，5级 0 级 正常鼓膜 I级 囊袋位于Prussak space.未与锤骨颈相贴 II级 囊袋加深与锤骨颈相贴 III级 在2级基础上有部分鼓室盾板骨壁破坏 IV级 囊袋进一步加深，出现胆脂瘤 From:MRC Multi-Centre Otitis Media Study Group. Pars Tensa and Pars Flaccida Retractions in Persistent Otitis Media With Effusion.Otology & Neurotology, Volume 22(3)_May 2001_291-298 正常鼓膜 级内陷袋，松弛部可见 级 内 陷 袋 级内陷袋，松弛部未见 级内陷袋，松弛部未见 上鼓室内陷袋级伴分泌性中耳炎 上鼓室内陷袋级伴分泌性中耳炎 上鼓室内陷袋级伴鼓膜膨胀不全级 上鼓室内陷袋伴鼓膜膨胀不全 砧镫关节破坏 内陷袋转归与危害（1） 1. 中耳传音结构的破坏传导性耳聋 2. 胆脂瘤形成颅内外并发症 内陷袋转归与危害（2） 1.松驰部上鼓室胆脂瘤中耳乳突胆脂瘤 2.紧张部粘连性中耳炎 鼓室窦胆脂瘤 内陷袋的治疗策略 1.病因：如变应性鼻炎、鼻窦炎、腺样 体肥大、胃食道返流等治疗 2.内陷袋：个体化方案 上鼓室内陷袋治疗 1. 早期（级）： 治疗原发病； 调节咽鼓管功能； 定期耳内镜检查（30最好）； 若中耳长期负压或反复并发分泌性中耳炎，可行鼓 膜切开置管（普通管、T形管、外耳道鼓膜置管） 上鼓室内陷袋级鼓膜膨胀不全 级，经反复穿 刺冲洗，鼓膜膨胀不全明显好转，上鼓室内陷袋无改 善，耳闷塞感等症状好转，定期观察。 上鼓室内陷袋级伴鼓膜膨胀不全级及分泌性中耳炎， 行鼓膜切开置管。 2. 进展期（级）：手术治疗 上鼓室内陷袋切除上鼓室外侧壁重建（软骨或 骨片），或同期行鼓膜置管。 显微镜下 耳内镜下 右上鼓室内陷袋级并鼓膜膨胀不全级，行上鼓室内 陷袋切除+上鼓室外侧壁重建（软骨）+软骨补鼓膜。 术前术后 3. 终末期（级）：手术治疗 胆脂瘤局限于上鼓室：上鼓室进路切除病变 上鼓室外侧壁重建（软骨或骨片） ； 胆脂瘤累及鼓室、鼓窦及乳突：开放式乳突 根治术，并期行听力重建。 上鼓室内陷袋手术的原则 彻底清除病变 改善咽鼓管功能 改善通气引流 乳突鼓窦上鼓室（鼓窦入口） 上鼓室中、后鼓室（鼓峡） 鼓室咽鼓管（咽鼓管口） 有条件者重建支架结构（如上鼓室外侧壁）及传 音结构（听骨链及鼓膜） 上鼓室内陷袋级-上鼓室凿开、重建外耳道（修 复上鼓室）、重建听骨链，软骨-软骨膜瓣修补鼓膜 术前 术后 术后 手术录像 鼓室硬化 鼓室硬化的治疗原则 ： 清除影响传音及引流之硬化灶； 镫骨底板活动：期补鼓膜及