20161019嵌体学习课件

嵌体，贴面 嵌体 口腔嵌体是一久用于临床、行之有效的修复牙体缺损的修复方式,是以不同材 料制作,嵌入牙体内部,恢复牙体缺损的形态和功能的修复体或冠内固位体。随 着口腔医学的迅速发展,嵌体以磨除牙体组织少、机械性能好、边缘密合性 好、可高度抛光等良好性能,越来越多地被人们所接受。新材料的产生使嵌体 的制作更为精密、美观,效果更为突出,适用范围更为广阔。 根据不同情况选用不同材料、不同类型的嵌体有着不同的制作方法。树脂嵌体 的颜色逼真但脆性大,过于薄弱的边缘容易崩裂。铸造各种贵金属嵌体的优点 是机械性能优良,修复范围大,边缘密合,能够较好地修复缺损不易被折断,烤瓷制 作的嵌体较为美观,与金属嵌体相比,不造成对牙合牙的过度磨耗,生物相容性 好。我们就近年来多种材料制作嵌体修复牙体缺损的相关报道做一综述。 嵌 体 【适应证】 1严重的牙体缺损已涉及牙尖、切角、边缘嵴以及颌面，需要咬合重建而不能 使用一般材料充填修复者。 2牙体缺损的邻接不良或食物嵌塞严重，需恢复邻面接触点者。 3固定桥的基牙已有龋洞或要放置栓体、栓槽附着体，可以设计嵌体作为固 位。 【禁忌证】 1青少年的恒牙和儿童的乳牙，因其髓角位置高，不宜做嵌体。 2颌面缺损范围小且表浅者。以避免切割过多的健康牙体组织。 3牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者 4前牙缺损慎用嵌体修复。 嵌体牙体预备 （1）磨邻牙及对颌过锐、过长或形态异常又妨碍嵌体修复的牙尖及边缘嵴 （2）根据牙体缺损的具体情况做出适合的，能满足固位、抗力要求的嵌体洞型设计方案。 （3）选择合适的车针，根据嵌体洞型设计方案进行牙体 （4）去除腐质及无基釉质，尽可能多的保留健康牙体组织，活髓牙应注意防止意外穿髓。 （5）颊、颌、舌面的沟、裂、点隙处可做预防性扩展。 （6）洞型无倒凹，底平、壁直、线角清晰，洞的深度应大于2mm （7）洞壁应自洞底向合面外展25。 （8）在洞缘釉质层厚度的12处应向外做45洞斜面，斜面宽度约15mm。 （9）洞的外形应成为圆钝的曲线形。 （10）可加用颌面鸠尾固位形（鸠尾颊部宽度不大于颌面12），或轴壁上加钉、沟固位形。也可采取钉、 面固位形相结合的方式。 2嵌体蜡型制作 （1）直接法 清洁牙面及洞型，隔湿、干燥，在牙面及洞型内均匀涂一薄层液状石蜡。 将嵌体 蜡用微火烤软，取适量的蜡置人洞内，压紧，使其充满洞内各处。 在蜡未硬固前，嘱患者做正 中及非正中运动。 用蜡刀雕出正确和合适的解剖外形。检查蜡型与洞缘之间是否完整和密合。 邻始洞者还应注意检查和清除邻面悬突，以及与邻牙的接触关系。 用探针插人并取出蜡型，蜡 型组织面应清晰、完整。 安插铸道，用直径1215mm的钢丝或蜡线插人或固定在蜡型适 当部位。单面嵌体铸道安置在蜡型中央。双面嵌体安置在边缘嵴处，三面嵌体安置在对称的边缘 处。 再一次检查嵌体是否完整，将蜡型固定在蜡型座上，写明患者姓名及日期，送交技术室制 作。 （2）间接法 选一合适局部义齿托盘。 排龈，止血，清洁预备体表面。 选择专用的精细印 模材，如硅橡胶类等，制取工作及对颌印模。检查印模是否清晰、完整。 用硬质石膏灌注模 型。模型应完整，龈缘清晰，无气泡和瘤体。除包含患牙以外，还应至少包括患牙近远中各一个邻 牙，方可交技术室制作。 蜡型或印模制作完成后，应清洗和消毒牙面和洞型内部，并以牙胶或 适合的暂封剂，充填以保护洞型。 嵌体预备时的注意事项 1、切磨时要有支点，注意保护口颊软组织。 2、去净腐质并做预防性扩展。 3、洞较深时，洞底不必求平，以护髓为主。 4、洞外形应圆钝流畅。 5、邻面预备时勿伤及邻牙。 6、活髓牙预备时应注意保护牙髓。 7、注意各轴壁、片切面、钉洞方向， 应互相平行应与就位道方向一致， 无任何倒凹。 各类嵌体牙体预备的要求 1、牙合面嵌体的牙体预备 （1）去腐质 （2）预防性扩展 （3）固位形和抗力形的制备 1）深度：大于2mm； 2）洞底：平，或多个洞底平面，点、线角清晰圆钝； 3）侧壁：平行或外展2o5o，并与就位道方向一致； 4）洞斜面：在洞缘釉质上制作45o斜面，宽约1.5mm； （4）精修完成： 2、邻牙合嵌体的牙体预备 （1）牙合面：除箱状形的要求外，还应制备鸠尾固位形，以防止水平移位。鸠尾的大小根据患牙牙合面形态 而定，鸠尾峡的宽度一般为牙合面颊舌径的1/3，小于鸠尾末端。 （2）邻面：两种预备形式 1） 箱状洞型：用于邻面凸度大，缺损范围小而深，或容纳附着体的患牙。邻面洞的颊舌壁应达到自洁区，互 相平行或向牙合方外展2o5o，为长方形，或为倒梯形，牙合缘颊舌径大于龈壁颊舌径，邻面洞的轴壁应与牙 合面轴壁平行，无倒凹，与就位道方向一致，可向牙合方内收2o5o。龈壁与轴壁垂直。 2）邻面片切形：用于凸度小、缺损范围大而表浅，邻接不良的患牙。颊舌壁应达到自洁区，去除 邻面倒凹，与牙合面轴壁平行或向牙合方内收2o5o，方向与就位道方向一致。龈端与龈缘平齐 或置于龈下。可在片切形内制备小箱形沟形或小肩台。邻面制备时特别注意不可损伤邻牙和牙龈。 3、高嵌体的牙体预备 牙合面应预备出0.51.0mm的间隙，去除磨损不均匀的高陡牙尖，牙合缘作出斜面；制备钉洞，要求位于磨 牙的颊舌窝及近远中窝，前磨牙的近远中窝，深度2mm，直径1mm，互相平行与就位道方向一致。 传统的树脂充填技术存在边缘微渗漏、充填物折断脱落以及变色等问题。树脂嵌 体系统引入的目的是克服上述问题。多数学者认为树脂嵌体的优点是能够克服聚 合收缩并且能更好地恢复牙合邻面的外形。 1.1 直接树脂嵌体技术 预备洞型,使洞壁敞开角度为3,点线角清楚,并用玻璃离 子(GC公司,日本)垫底,如果窝洞近髓,则行Dycal护髓后,玻璃离子水门汀垫底,从而 保证髓壁形态,消除洞底倒凹,并保证嵌体厚度在2mm以上,放置成型片和楔子,洞 壁涂抹分离剂(康特公司),分层固化树脂,每层固化40秒。然后取出修复体置于 DI2500光热固化炉中在120条件下进一步固化7min。试戴嵌体合适后,洞缘釉 质酸蚀1520s,然后冲洗20s,并用气枪干燥,用双重固化釉质粘接剂(康特公司)处 理窝洞,重新放置成型片和楔子,双重固化树脂粘接系统处理嵌体,将嵌体加压放回 窝洞,光固化60s,然后进行咬合检查,调黯,抛光。 嵌体材料 1 复合树脂嵌体 1.2 树脂嵌体临床使用效果 临床嵌体树脂比较 : 3M公司的Z350、P60、SupremeXT3种光固化复合树脂及松枫公司CERAMAGE的表面 硬度、压缩强度和磨耗性能,探讨它们在嵌体修复治疗中的优劣,为临床选择材料提供实验依据。P60较其他3种 材料硬度高,CERAMAGE次之;P60和SupremeXT之间压缩强度无显著差别外,从表面硬度、压缩强度、和磨耗 性能3方面比较,P60性能优于其他3种材料或处于前列,更适合做嵌体材料。 树脂嵌体因其颜色逼真、临床适合性好而倍受欢迎 树脂嵌体用于修复牙髓治疗后的磨牙有以下优点:用该嵌 体修复缺损牙,牙体外形、轮廓清楚,邻接关系好,不易嵌塞食物,无悬突,利于牙周组织的健康。嵌体覆盖整个 牙合面牙尖,分散牙合力,减少单个牙尖的应力,保护了薄壁弱尖。可利用髓腔固位,再加上优良的粘接系统,使 嵌体与牙体的结合强度大,抗剪切力强,修复体固位良好。与全冠相比,采用该嵌体时磨除牙体组织少,邻牙殆面 洞则不必破坏另一侧良好的邻面接触关系。边缘线位于白洁区,粘结时不受龈液的影响,易于修整边缘。树 脂嵌体的热膨胀系数、抗压强度及磨耗性与牙釉质较接近与金属嵌体相比,不造成对颌牙的过度磨耗。生物 相容性好,无致敏或其他毒性,色泽与牙体相近,美观不变色。修复体与牙体的边缘密合性与边缘微漏、继发龋的 发生有直接的关系,影响着修复体的远期效果,修复体的性能也极大地影响边缘的密合。树脂嵌体修复体是通过 粘结树脂固定到牙体组织上的,其粘结强度和非溶解性均优于水门汀类。光敏粘结树脂固化时也存在聚合收缩, 有产生微渗漏的可能,但由于该层很薄,收缩量极小,相应地减少了微渗漏的产生。此外复面树脂嵌体邻面边缘线 位于自洁区,粘结时易于操作,不受龈液的影响,也减少了微渗漏的产生。因此,修复体边缘线位于龈缘,粘接时也 应进行排龈。边缘色素沉着与边缘的密合性及抛光度有关。树脂嵌体的脆性大,过于薄弱的边缘容易崩裂,进而 影响边缘的密合,因此,牙体制备时应注意肩台,间隙的制备,牙合面不必预备洞斜面。 2 银汞合金嵌体 银汞合金修复磨牙邻牙合面龋的缺损,目前仍在临床广泛应用。它具有硬度大,耐磨、耐腐蚀、操作便利和价廉 等优点。但银汞合金在口腔内化学固化的过程中,唾液、早期的咀嚼应力、邻牙合面抛光不足等影响修复体的 性能。为提高银汞合金的修复体质量。我们尝试间接法制作银汞合金嵌体,以弥补常规充填术的不足,收到良好 的临床疗效 2.1 银汞合金嵌体技术 常规去尽龋损,酌情垫底,按嵌体要求制备,邻面颊舌轴壁线角近中轴牙本质界处,可制备 浅的固位槽沟,洞缘曲线应圆滑。由于银汞合金强度小于铸造金属,故洞缘不制备短斜面,以防边缘折断。颈壁达 龈下时,需先行排龈,硅橡胶取模,超硬石膏灌注,窝洞暂封,于石膏模型修复体邻面以石膏锯片切出成形片所需宽 度和深度,上成形片夹。GK银汞合金胶囊(北京安泰生物医用材料有限公司)用银汞调合器(GKST2C型)调和20s, 分层填压,初步刻形,磨光调牙合。7d对嵌体邻牙合面按常规技工室打磨精细抛光,试戴后隔湿,Hy-Bond玻璃离子 水门汀粘固(SHOFU,日本),最终界面涂布凡士林油脂。 2.2 银汞合金嵌体临床使用效果 银汞合金具有优良的机械性能、操作便利和价廉等优点,但其修复体的实际性 能与教科书要求达到的性能要求尚存在着差距。银汞合金在固化过程中受潮湿沾污会产生延缓性膨胀,不但强 度下降,凸出牙面的部分还会造成咬合创伤,悬突,是食物滞留和继发龋的病因。其刻形抛光也受空间和固化时间 的限制,尤其牙合面边缘嵴和邻接点的恢复,不如间接法精准。银汞合金嵌体较好地克服了传统充填的不足,以玻 璃离子粘固,减少了微渗漏和继发龋发生。提高了修复体的质量,远期疗效优于传统充填法。 3 贵金属合金嵌体 贵金属合金嵌体 可铸造性强,延展性好,机械性能与牙釉质非常接近,制作出的嵌体坚韧而不易折断, 同时又可避免对牙合过度磨耗,保护余留牙的健康,维持正常的牙合曲线。贵金属合金的生物相容性 好,化学性能稳定,在口腔环境中不易分解,不易腐蚀,极少对牙龈及牙周组织产生不良刺激。在有些国 家金合金嵌体已被广泛使用,甚至代替银汞充填治疗。我国经济的发展,居民收入的提高,贵金属合金 嵌体在口腔修复中的使用会越来越广泛。 3.1 金箔嵌体 贵金属合金的铸造性能优良,铸造收缩率小,铸造精度高,具有良好的延展性,不会发生 修复体崩折;修复后牙齿在咀嚼过程中受力,嵌体边缘能与牙齿组织贴合更紧密,能有效防止继发龋的 发生。嵌体边缘线较长,因此发生微渗漏的可能性更大。嵌体与牙体形成斜面搭接,其密合性优于平 面对接,其液体渗漏性明显小于无斜面预备者。微渗漏的形成原因主要是修复材料与牙体硬组织不 能达到理想程度的黏结。宋蓉等认为,磷酸锌水门汀黏固的铸造嵌体微渗漏最大, 3MESPERelyXARC树脂类粘固的铸造嵌体微渗漏最小。不同粘结材料势必会影响微渗漏的发生情 况,因此,合理选用粘结材料可以大大减少微渗漏的发生。有研究认为,为了减少微渗漏的发生,对于牙 釉质和牙本质可分别采用干粘结和湿粘结。 3.2 纯钛嵌体 纯钛嵌体作为一种新的修复技术,逐渐被临床医师和患者所接受,当纯钛嵌体边缘线在牙本质区,纯钛嵌体使用树 脂改良型玻璃离子水门汀和树脂水门汀作为粘结材料,其粘结力差异无统计学意义。但是边缘线在牙釉质区,树 脂改良型玻璃离子水门汀作为粘结材料粘结纯钛嵌体,边缘抗微渗漏性能优于使用树脂水门汀。Kern使用 Chemomechanical树脂水门汀,发现加入粘结单体的改良树脂与纯钛的粘结强度是一般甲基丙烯酸树脂的2.0 2.5倍。玻璃离子水门汀边缘抗微渗漏性能较弱可能因其与钛键抗拉强度小有关,HiBino研究结果发现发现磷酸 锌水门汀与钛键及其他牙科铸造合金无粘结力,聚羧酸水门汀与钛键抗拉伸强度为96kg/cm。是与金合金拉伸力 的2倍;玻璃离子与钛键的抗拉强度为32kg/cm,树脂与钛键的抗拉强度为220kg/cm。试验还显示,龈壁微渗漏高 于轴壁,这个结果的出现与釉质和牙本质的结构有关。釉质表面经酸蚀剂处理后,可清除牙面上无机和有机污垢, 釉柱脱钙形成无数微小的孔隙,不仅增加釉质粘结表面积,而且粘结剂渗入微孔,形成机械嵌锁作用。同时,釉质表 面脱钙后形成羟基膜和氨基膜,这些极性物质与树脂水门汀中羟基、羧基等极性基团通过分子间作用力而提高 粘结力。牙本质中胶原和水占30%,牙本质经酸蚀处理后,胶原呈网络状,亲水性牙本质粘结材料与胶原纤维混 合、固定,将胶原纤维包埋其中,形成混和层,提高了树脂与牙本质的粘结力。如果操作不当可导致胶原纤维网失 水塌陷,可降低树脂与牙本质的粘结力。Zivkovic用7种牙本质粘结系统修复V类洞,在牙本质区域没有一种粘结 系统能完全排除边缘微渗漏,但采用不同的树脂及相应的牙本质粘结系统,观察修复材料和洞壁间的微渗漏情况, 封闭性能最好的是ScotchbondMulti2Purpose/Valux和Syntac/Heliopro2gres粘结系统,微渗漏最明显的是 Tripton/Opalux和Denthesive/Charisma粘结系统。 3.2 纯钛嵌体 在临床上具有很好的应用前景,纯钛具有良好的机械性能和杰出的生物相容性, 必将取代口腔科现有合金而成为主要的牙科金属材料。纯钛修复体在硬度、耐 磨性方面存在不足,研究人员通过钛的表面改性技术,使纯钛修复体的硬度和耐 磨性得到显著提高。钛的氮化处理是常用的表面改性技术,其机制是在氮气环 境中利用激光照射钛表面,氮气在熔融钛内部固熔,氮化层从熔融钛表面开始,呈 树枝状向深部生长,钛凝固后氮则固熔其中。纯钛嵌体在铸造过程中,会因为铸 造压力大、包埋料的选择、铸造设计及浇铸温度等掌握不当发生缺陷。通过机 械加工纯钛嵌体具有更多的优点,CAD/CAM技术制作的嵌体非常密合, CAD/CAM技术从预备到完成只需几十分钟时间,患者不用反复到医院就诊,节 省了大量时间,CAD/CAM技术在口腔修复领域有广阔的应用前景。目前嵌体修 复技术在临床上应用的越来越广泛,发挥着重要的作用。但如何减少微渗漏和 牙体应力集中还需要大量的实践和实验研究加以验证。随着嵌体合金材料的发 展和人民生活水平的提高,镍铬合金将慢慢为纯钛合金所代替。 4 瓷嵌体 瓷嵌体制备及常规取模,灌硬质石膏模型,牙胶封闭窝洞,模型上制作嵌体。嵌体试戴,消除过高点,按步骤粘固。 用条件剂处理全瓷嵌体组织面,再涂偶联剂,避光备用。酸蚀患牙洞壁牙体,依次涂粘结剂(TenureA、B的混合液) 和促进剂(Tenures),然后选择光固化粘结树脂,调和后粘结瓷嵌体,光照60s,去除多余的粘结剂,抛光边缘。陶瓷 作为口腔修复材料具有极佳的生物相容性、优良的耐腐蚀性和耐磨损性,尤其是其独特的美学性能是金属材料 和其他高分子材料无法比拟的。IPSEmpress是一种白榴石强化型热压铸入玻璃陶瓷,它具有良好的半透明性、 与牙釉质相似的磨耗强度以及边缘适应性好等优点。它的半透明性高,因此当透射光抵达牙本质后的散射光与 表层色、釉质的反射光相混合,可以产生与天然牙一致的光学效果。IPSEmpress瓷嵌体牙合面磨损程度在2年 内的随访中与对侧同名天然牙的磨耗程度一致。有学者在体外实验中测得IPSEmpress的耐磨性与牙釉质接近, 不会引起天然牙的过度磨耗,因此,IPSEmpress瓷嵌体更有利于牙体组织的健康。牙体缺损修复中嵌体是一种边 缘较长的修复体,它的边缘密合度始终是临床医师非常关心的问题,不良的边缘封闭易引起术后牙本质敏感,导致 继发龋。笔者采用Variolink双固化粘接系统粘结。有学者认为IPSEmpress可铸玻璃陶瓷嵌体使用 Variolink双固化粘接系统微渗非常小。值得注意的是,IPSEmpress全瓷系统在临床应用时应严格掌握牙体预 备原则和各项操作规则,从而确保修复体的强度,所以应慎重选择适应证,严格按照修复原则进行设计、预备和操 作。尽管在临床使用IPSEmpress可铸玻璃陶瓷嵌体修复后牙类龋洞的近期疗效令人满意,但同时也存在费用 较高、对技工技术要求高、临床不易推广等缺点。 3嵌体的试戴、粘固及完成 （1）试戴 检查制作完成后的嵌体外形是否有缺陷或瘤体。 在工作模型上检查嵌体就位、密合、邻接、咬合等情 况。 取出洞型内的暂封物，清洁洞型。 将嵌体清洁后，在口内试戴。嵌体应就位顺利且无明显松动感；嵌体与 牙体之间光滑过度，无台阶感；边缘密合良好，无明显缝隙；邻合嵌体与邻牙接触合适。如有问题应做相应调整和修 改，必要时应返工重做。 切除铸道，在口内试咬合接触，合适后，打磨，抛光，消毒，干燥后待用（陶瓷嵌体通 常还要求喷砂，超声清洗，氢氟酸制剂酸蚀粘结面，具体方法按生产厂家要求）。 （2）粘固 口内隔湿，将嵌体及窝洞清洁、消毒、干燥。 选用适当的粘固剂，调拌后均匀涂布在洞内及嵌体粘颌 面。将嵌体正确就位于洞内，初步去除过多的粘固剂，在嵌体咬合面上放一纱团，嘱患者咬紧。 待粘固剂固化以 后，仔细去除多余的粘固剂，用抛光轮抛光洞缘。 再次检查咬合及邻牙接触点。如需调磨，磨改处应做磨光、抛 光处理。（3）完成 如在试戴，粘固及清除过程中刺激了牙龈组织，可局部使用碘甘油制剂以预防龈缘炎。 书写 病历及医嘱（包括嵌体的使用和卫生指导）。 对于牙体，需要有牙体的粘结剂；对已嵌体，需要有嵌体的处理剂；中间通