儿童营养及膳食管理

儿 童 营 养 与 膳 食 管 理 北京市海淀区妇幼保健院 儿童早期发展中心 副主任医师 盛晖 咨询电话：62652338 62653540 主要内容 1、营养学基础知识 2、儿童生长发育监测与评价 3、关于饮食行为问题 4、儿童常见营养性疾病的预防 5、儿童膳食指南 6. 幼儿园膳食管理 脑发育 营养程序化Lucas机 体组织肌肉、脂 肪、骨骼 早期 营养 免疫/防御功能体 力/工作的能力 糖尿病 肥胖 心血管疾病 高血压 中风 癌症 衰老 Barker代谢印迹 认知能力，接受 教育的效果 近期效果远期效果 代谢程序化脂肪 、蛋白质、碳水化合 物、基因、受体、激 素 susan 表观遗传学 调节基因表达的2个机制： DNA 甲基化（ Methylation ）- 抑制基因表达 DNA 乙酰化（Acetylation）- 激活基因表达 影响基因表达的环境因素： 早期营养 生物学 环境信息 社会学 基因表达 甲基化 表型 (家庭 学校 社会) 儿童早期发展的科学原理 婴幼儿营养学界的关注点 过去现在 个别营养素的添 加和好处 整体营养系统和全面 喂养效果 单一配方不同年龄阶段营养需 求 全面均衡营养全面均衡营养 营养学新观念 营养是一个生命过程。营养学是关于机体生长发育 、维持和修复的一个学科. 中华儿科杂志2002年第11期提出： “换乳期喂 养”的新概念：提倡终身服奶 营养包括营养素,营养行为和营养气氛三方面. 营养素： 营养行为: 喂养行为、择食行为、进食行为、行 为偏差、偏食、挑食、拒食、过食、厌食 营养气氛: 烹调、家庭围坐进食 营养素 蛋白质 2-4g/kg/日，提供10-15%的能量 脂肪 提供25-40%的能量 碳水化合物 为身体提供50-60%的能量 维生素 脂溶性（A E K D）水溶性(B C) 矿物质 钙、磷、铁、铜、锌、镁、碘等 水 婴儿110-150ml/kg/天。 膳食纤维:1纤维素 2半纤维 3木质素 4果胶 1、吸收水分 2、与铁、锌、钙、磷结合 3、吸附胆酸减少重吸收，降低胆固醇 4、吸水后形成凝胶，降低食物中糖的密度 蛋白质分类 分类名称定义 按营养价值 分 完全蛋白质 （优质蛋白 ） 氨基酸种类齐全、数量充 足、比例适当 卵蛋白、白蛋白 大豆蛋白 半完全蛋白 质 氨基酸种类齐全、数量不 足、比例不适当 小麦中的麦胶蛋 白 不完全蛋白 质 组成中缺乏一种或几种人 体必需氨基酸 胶原蛋白 按蛋白质功 能 活性蛋白 有活性的蛋白质酶、激素蛋白 非活性蛋白不具活性，担任生物保护 和支持作用 胶原蛋白、角蛋 白 按化学组成 分 单纯蛋白质 只由氨基酸组成 球蛋白、清蛋白 、谷蛋白 结合蛋白 单纯蛋白和非蛋白质结合 核蛋白、糖蛋白 、脂蛋白、磷蛋 白 蛋白质 必需氨基酸： 不能在体内合成的氨基酸 非必需氨基酸：能在体内合成的氨基酸（也是人体需要的） 条件必需氨基酸：随着人体条件变化而需要量增加的氨基酸 蛋氨酸半胱氨酸、苯丙氨酸酪氨酸 氨基酸模式：某种蛋白质中各种必需氨基酸的构成比例。以 色氨酸为1计算出其他氨基酸相应的比值，食物蛋白质氨 基酸组成与人体必需氨基酸需要量模式接近的食物，在体 内的利用率高。 蛋白质 限制氨基酸：食物蛋白质中一种或几种必需氨基酸 含量较低，导致其他必需氨基酸在体内不能被充 分利用而使蛋白质营养价值减低，这些含量较低 的氨基酸称为限制氨基酸。 第一限制氨基酸： 缺乏最多的一种 改善方法：采用蛋白质互补 蛋白质 蛋白质的互补作用（提高食物蛋白质营养价值的方法） 两种或者两种以上食物蛋白质混合食用，其中所含有的必需 氨基酸取长补短，相互补充，达到较好的比例，从而提高 蛋白质利用率的作用。 例如粮谷类缺乏赖氨酸，大豆含有丰富的赖氨酸。 发挥蛋白质互补作用应遵循三个原则： 食物的生物学种属越远越好，如动物性和植物性食物之 间的混合 搭配的种类越多越好 食用时间越近越好，同时食用最好。 蛋白质 蛋白质真消化率较准确，但是计算复杂，一般都采用表观消 化率。 大豆因为有纤维包裹，消化率低，经软化破坏或除去后，消 化率会提高 种类消化率 肉类9294 奶类9798 蛋类98 大米82 土豆74 大豆60 豆腐90 蛋白质 蛋白质的推荐摄入量（RNI） 每100g中含有蛋白质：粮食中含710g 肉类含1520g 豆类含20g左右（黄豆含35g） 动物蛋白、大豆蛋白优质蛋白 粮谷蛋白不完全蛋白？ 蛋白质 蛋白质缺乏症： 以消瘦为特征的混合性蛋白质-热能缺乏; 以浮肿为特征的蛋白质缺乏症; 缺乏蛋白质会影响抗体的制造，容易感染; 缺乏蛋白质会影响儿童大脑发育。 蛋白质摄入过多： 浪费 增加肝肾负担； 骨质疏松；（某些氨基酸摄入过多，易导致骨 钙丢失） 动物蛋白摄入过多易引发癌症； 动物蛋白摄入过多使体内嘌呤积存，引起痛风 性关节炎。 脂类 脂肪酸的分类： 短链脂肪酸（46碳） 根据碳链的长度分 中链脂肪酸（612碳） 长链脂肪酸（12碳以上） 饱和脂肪酸 根据饱和程度分 单不饱和脂肪酸（1个双键） 多不饱和脂肪酸（2个或2个以上的双键） 脂类 人体需要3A DHA（二十二六碳烯酸）、EPA（二十碳五烯酸）： 从住在北极的爱斯基摩人的饮食中发现 保护心脑血管 维持视力和认知能力。 提高学习能力和记忆力。 AA（花生四烯酸）： 由亚油酸衍生，合成前列腺素（神经调节、 内分泌等）的主要成分。 促进智力和视力的发育，提高认知能力 脂类 反式脂肪酸： 不是天然产物，是人工氢化脂肪产生的，如人造黄油。反式 脂肪酸摄人量多时可增加冠心病的危险性。 饼干等糕点中经常使用的反式脂肪酸为“起酥油”，具有添加 香味，增加口感，不易凝固，使得糕点酥脆的特点。 一般食物标签列出成份如称为“氢化植物油”、“部分氢化植 物油”、“氢化脂肪” 、“氢化菜油”、“固体菜油”、“酥油 ”、“人造酥油”、“雪白奶油”。 碳水化合物 碳水化合物的生理功能 提供能量 构成机体的重要物质 主要以糖脂、糖蛋白、蛋白多糖的形式存在 节约蛋白质作用 碳水化合物不足时，蛋白质才会转化为葡萄糖供给能量，所 以摄入足够的碳水化合物可以节约蛋白质。 抗生酮作用 碳水化合物供应不足的时候，脂肪加速分解为脂肪酸供能， 脂肪酸不能彻底氧化而产生过多的酮体，产生酮血症、酮尿 症。 解毒 碳水化合物在肝脏中与细菌霉素、酒精、砷等结合，缓解这 些物质的毒性或生物活性，起到解毒作用。 增强肠道功能 碳水化合物 结肠内的发酵：小肠内不被消化的碳水化合物到达结肠后， 被结肠菌群分解，产生氢气、甲烷、二氧化碳和短链脂肪 酸等，这一系过程称为发酵。发酵也是一种消化方式，不 被消化的碳水化合物可以促进肠道菌群的生长繁殖，产生 健康效应。 乳糖不耐受症：部分人饮用牛奶后产生腹胀、腹泻等肠胃不 适，是因为缺乏乳糖酶，不能完全分解乳糖。可以饮用酸 奶或者豆奶。 碳水化合物 血糖生成指数（GI） GI 是衡量某种食物或膳食组成对血糖浓度影响的一个指标 GI高70：消化快、吸收完全、葡萄糖迅速进入血液，血糖浓度 波动大 GI低55：胃肠停留时间长释放缓慢，葡萄糖进入血液后峰值低 ，下降 速度慢，血糖浓度波动小。 100 是在推荐的每日膳食营养摄入量(recommended dietary allowance,RDA)基础上发展起来的一组每日平均膳食营养素 摄入量的参考值。我国现行的DRIs是中国营养学会2007年修 订的。 RDIs包括四个营养水平指标 估计平均需求量(estimated average requirement, EAR) 推荐摄入量(recommended nutrient intake, RNI) 适宜摄入量(adequate intake, AI) 可耐受的高限摄入水平(tolerable upper intake level, UL) 膳食营养素参考摄入量(DRIs) 估计平均需求量(EAR)是根据个体需要量的研究资 料确定的，是根据某些指标判断可以满足某一特定性别 、年龄及生理状况群体中50%的个体需要量的摄入水平 。是制定RNI的基础 推荐摄入量(RNI)相当于传统使用的RDA（推荐膳食 营养素供给量），是指可以满足某一特定性别、年龄及 生理状况群体中绝大多数 (97%98%)个体需要量的摄 入水平。长期摄入可以满足身体对该营养素的需要，保 持健康和维持适当储备，是个体每日摄入该营养素的目 标值。 RNI=EAR+2SD；一般设EAR的变异系数为 10%，RNI=1.2EAR。 适宜摄入量(AI)系指通过观察或实验获得的健康人 群某种营养素的摄入量。主要用途：是个体营养素摄入 量的目标。 可耐受的高限摄入水平(UL)是指平均每日可以摄入 某营养素的最高限量，即这个量几乎对所有个体健康都 无任何副作用和危险。 能量和蛋白质的RNIs及脂肪供能比 常量和微量元素的RNIs或AIs 脂溶性和水溶性维生素的RNIs或AIs 营养监测与评价 喂养方法 观察精神状态、皮肤、毛发、皮下脂 肪厚度 测量体重、身高、生长曲线监测 进行血骨碱性磷酸酶测定 血18项检查 血微量元素测定 体格发育： 生长发育是儿童重要的特征之一。儿童生长发育状况受家庭 条件、营养供给、卫生保健服务等多方面的影响。因此 儿童生长发育状况，作为儿童保健状况评价的生物学指标 之一，是反映社会发展、经济文化状况、营养和卫生保健 水平的一项重要综合指标。 横向数据 横向数据来自横断面一次性体格测查,是现状描 述数据,相同年龄组的儿童测量值取其均值,代表了该年龄 组儿童的平均水平,两个年龄组之间,不是同一组儿童,彼此 没有任何生理学关系。 纵向数据 在于真正描述了同一个儿童在一段时期内生长发 育的客观规律和数值。提供了速率(velocity)、增殖(increnment) 、速度(rate)、趋势(tendency)等生理学参数。 常用横向数据 2006年4月WHO推出的最新的儿童发育标准WH0于19972003 年间开始研究新的儿童生长发育评价标准。这一研究选取 了不同种族和文化背景的六个国家(巴西、加纳、印度、 挪威、阿曼和美国)的8440个儿童为研究对象。所有儿童均 为接受母乳喂养的健康儿童，并且保证良好的生长环境以 充分发挥他们的生长潜力。标准的制定应用多中心生长标 准研究(the multicentre growth reference study，MGRS)，将一项从出生 到24个月的纵向随访研究与一项对1871月龄儿童的横断面 调查结合起来。 2005年九市儿调资料修订的中国7岁以下儿童生长发育参考 标准以北京、哈尔滨、西安、上海、南京、武汉、福州 、广卅、昆明九市 1978年，WH0推荐由美国国家卫生统计中心(NCHS) 评价方法 （一）评价生长发育水平 均值离差法：我国常用五等级评价标准：大于X2s，为上等 ；X+1sX2s，为中上等；X +1sX1s，为中等；X1sX 2s，为中下等；小于 X2s，为下等。 改良型，以中位数代替均值：标准偏差（SD）评分： Z分（体格指标实际测定值体格指标参考值中位数）/体 格指标参考值标准差 这样得到的评价标准称为距离标准，发育等级为：Z 值大于2为上等；Z值12为中上等；Z值11为中 等；Z值12为中下等；Z值小于2为下等。在婴幼儿 生长发育评价中，常用到此方法的指标是身高和体重。 百分位数法以百分位数为基准分为5个等级， P95为 上等。还可以根据需要，增加界值点P10和P90变为7等。 评价方法 （二） 生长速度评价法 生长速度是指身体及其各部分在一定时期内增长的 数值。常用身高、体重和头围形态指标测量值的变化来评 价。评价生长发育速度，可以敏感反映婴幼儿的动态生长 变化，筛查生长障碍。SDS(标准差的离差值）相等。 （三） 指数法评价 常用的指数有： （1）身高体重指数：公式为体重（g）/身高（cm），该指 数又称Quetelet指数，表示1 cm身高的体重数，反映营养状况 。 （2）体质指数（BMI）： Kaup指数 体重（kg）/身高（cm）2104。多用于婴幼儿营养评价。身 体指数存在着显著的民族、城乡、性别和年龄差异。 （四）营养状况评价 年龄别体重、年龄别身高和身高别体重筛查婴幼儿营养不 良和肥胖。 生长曲线 2-6岁 19-24月 12-14月 7-8月 好发年龄 50%（45%） 35% 25% （Carruth et al 2004） 常见饮食行为问题好发年龄 常见饮食行为问题的分类 胃口差 对某种食物特别偏好 进食习惯不良 父母过度关心 害怕进食 疾病潜在状态 发生人群 正常儿童 ： 多见 受到家人关注 问题儿童 ： 影响体重或 身高、引起家人焦虑 患病儿童 ： 影响生长 发育，需医疗 【早产、胃食管返流、 吞咽障碍、发育障碍】 大胆且饥饿 开始试着取悦我们 如果能看到吃完这根 面条,我们就算幸运 的了 儿童饮食行为问题常见原因（1） 遗传因素：与生俱来对食物缺乏兴趣 环境因素：溺爱、娇惯、缺乏正确的喂养知 识、不良示范、缺乏运动等 对新食物的适应过程：对新食物需要尝试才 能接受 口腔触觉防御：口腔感觉功能问题 儿童饮食行为问题常见原因（2） 疾病状态 消化系统疾病： 胃炎、肝炎、胆囊炎、肠结核等 感染： 扁桃体炎、肺结核等 全身性疾病： 严重贫血、各种原因引起的发热、 低血钠、低血氯、酸中毒等 内分泌疾病： 甲状腺功能低下、肾上腺功能低下 等 药物使用： 右旋苯丙胺、氨茶碱、阿司匹林等 症 状 对食物不感兴趣 3 吃得慢 2 吃得少 1 不愿尝试新的食物 5 拒绝吃某些食物（1月） 4 强烈偏爱某些质地或某些类型的食物 6 各饮食行为问题发生率 体重、身高、 体重/身高、生长曲线 膳食调查、病史、 家庭环境 相关医学检查 （器质性疾病） 评评 估估 儿童饮食行为问题的不良影响 对生长发育的影响 生长发育迟缓：体重不增 城市 5%6% 农村 10%12% 智力发育迟缓 贫血20%40% 免疫力降低 功能性便秘 微量营养素缺乏：学前儿童VitA缺乏10% 亚临床VitA缺乏40% 影响亲子关系，家庭不和谐 挑剔进食（picky eater） 不可预测性 无任何理由 无节律性 无器质性病变 导致父母关注 概概 念念 因个人意愿而控制进食行为 原 因 对新的食物的适应需要一定的时间 尝试次数： 8-15次 保护机制：喜原味对强烈味道很敏感 人类对新食物的害怕情况 挑食儿童与刚接受水果蔬菜儿童的比较 原 因 口腔触觉防御（Smith et al 2005） 口腔感觉 敏感 软食 硬食 拒绝 偏爱 某些 食物 原 因 养育环境 喂养过度关注 逼、哄、骗的紧张气氛 父母挑食行为 玩耍过程中的碰触 0 1 2 3 4 5 6 有意图的无意图的 喂养障碍 其它障碍 对照 每15分钟发生的次数 Feldman et al. J Amer Academy of Child and Adolescent Psych Sep 2004 玩耍过程中的碰触 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 友好的不友好的 喂养障碍 其它障碍 对照 每15分钟发生的频率 Feldman et al. J Amer Academy of Child and Adolescent Psych Sep 2004 挑剔食物的不良影响 体重不增 吃得慢 口腔运动功能问题 流涎、不咀嚼、高或低敏感性 功能性便秘 各种营养素缺乏 挑剔进食 药物治疗疗效甚微 行为矫正十分重要 口腔运动需要训练 针对胃口差 增加活动量 注意食物的色香味形。花样多变，温度适合 两餐之间不吃零食，只提供水 减少进食中的干扰 及时表扬鼓励 暂时隔离法 进食习惯不良 鼓励儿童自己进食 规定进食时间（20-30分钟） 家长树立好榜样 增加活动量 及时鼓励好的表现 害怕进食 不强迫进食 对新食物要尝试10-15次 用儿童喜爱的餐具 不在进食中批评或指责儿童 提供良好进餐环境 增加运动量 饮食行为问题对策 1 1 体验饥饿（Linscheid 1999） 获得饱感 2 2 限制两餐之间的热卡 餐前一小时不喝饮料和吃点心 3 3 进餐时间94fL 红细胞平均血红蛋白浓度MCHC正常 小细胞性贫血 多见于缺铁性贫血，铅中毒，维生素B6缺乏 ，地中海性贫血 多发于6个月至1岁的婴儿。 缺铁性贫血主要由于婴儿生长发育快，需 铁量很多。而人乳和牛乳含铁量都很低不 能满足婴儿的生长需要，此时若未及时添 加含铁的辅食，就会发生缺铁性贫血。 缺铁性贫血具有小细胞低色素、血清铁和 运铁蛋白饱和度降低、铁剂治疗效果良好 等特点。 缺铁性贫血 贫血定义：单位体积周围血液中红细胞或血红蛋 白量和红细胞压积低于正常。缺铁性贫血主要发 生于6个月3岁的婴幼儿，小细胞、低色素、血 清鉄及运铁蛋白饱和度降低、铁剂治疗效果好。 我国小儿血液会议暂定： 血红蛋白值 新生儿期 0.9umol/L（50ug/L） 6血清铁/总铁结合力血清铁： 62.7umol/L(350ug/dl) 7铁剂治疗有效 第2条+其它2项可以诊断 转铁蛋白饱和度（TS） 15% 铁的生理功能 参与体内氧的运送和组织呼吸过程 维持正常的造血功能 参与其他重要功能 铁的缺乏 铁减少期(iron deficiency store,ID) 红细胞生成缺铁期(iron deficiency erythropoiesis, IDE) 缺铁性贫血期（iron deficiency anemia, IDA） 影响铁吸收的因素 铁的吸收率因食物的种类而异。 植物中的铁盐吸收率低，蔬菜、大米等植物中的 铁吸收率仅1%左右， 肉类食品中的铁是以血红素的形式存在，其吸收 率高，约为10% 22 .1。 蛋中的铁吸收较差，但其含量丰富，仍不失为供 给婴儿铁的重要食品。 影响铁吸收的因素 同时食入维生素C、果糖，氨基酸以及胃液 中的盐酸均有利于铁的吸收。 食物中的磷酸、草酸，植酸则有碍于铁的 吸收。 铁的吸收主要在十二指肠及空肠上段进行 。肠粘膜细胞有调节铁吸收的功能。在体内铁 过多时，大量保存铁的肠粘膜细胞在肠腔内脱 落排出体外，使铁吸收减少。相反，在缺铁和 造血功能增强时，铁通过肠粘膜进入血循环的 量增多。 预防缺铁性贫血-饮食原则 1宜食含铁丰富的食物。铁的吸收利用率较高的食 物有肝、瘦肉、鱼禽、血、内脏，含血红素铁。在 食用补铁饮食时不要饮茶，以免影响铁的吸收。烹 调用具宜用铁制的锅。 2宜食高蛋白饮食，促进铁的吸收和合成血红蛋白 。蛋白质的摄入量要高，每日每公斤体重1.5克，用 以合成血红蛋白。 3宜食含维生素C高的食物，使三价铁还原为易吸 收的二价铁。维生素C含量较高的蔬菜有西红柿、柿 椒、苦瓜、油菜、小白菜等。 4纠正不良的饮食习惯，克服长期偏食素食等不良 习惯。合理安排餐次和内容，食欲差、胃纳少的患 者可少量多餐进食。 营养性缺铁性贫血护理防治措施 1、注意休息，适量活动 2合理安排饮食 帮助纠正不良饮食习惯。 指导合理搭配患儿的膳食。 让家长了解动物血、肝脏、肉类含铁较丰富，是防治缺铁 的理想食品；维生素c、肉类、果糖、氨基酸可促进铁吸收， 可与铁剂或含铁食品同时进食； 茶、咖啡、牛奶、蛋类、麦麸、植酸盐等抑制铁吸收，应 避免与含铁多的食品同时进食。 贫血儿管理贫血儿管理 分析原因：摄入不足/疾病所致，给予相应指导。 药物治疗：元素铁1-2mg/Kg/日（实用儿科学4.5- 6mg）， 注明药名、剂量，补铁同时口服VitC， 注明剂量。 复查：间隔1个月。若Hb恢复正常，继续服药4-6周 （实用儿科学6-8周）， 转诊：治疗3个月，Hb仍不恢复正常。 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病定义定义 佝偻病为缺乏VitD引起体内钙磷代谢异常，导致生 长期的骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征 的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病 。 是由于Vit D缺乏引起的钙磷代谢异常和骨样组织钙 化不良，临床上发生一系列骨骼、神经、肌肉系 统的改变。 佝偻病是婴幼儿最常见的营养缺乏性疾病，是儿童 保健重点防治的四病之一。 北方新生儿佝偻病16.4%，北京冬季7.9% 评价维生素评价维生素D D标准标准 健康人群做参考值： 10ng/ml(25nmol/l):严重缺乏 20ng/ml(50nmol/l):缺乏 20-30ng/ml(50-72nmol/l):不足 30ng/ml(75nmol/l):充足 30-40ng/ml(75-100nmol/l):理想水平 150ng/ml(374nmol/l):中毒 日光照射不足日光照射不足 Vit DVit D摄入不足摄入不足 生长发育快生长发育快 Vit DVit D需要量增加需要量增加 食物中钙、磷含量过低或比例不当食物中钙、磷含量过低或比例不当 其他疾病或药物的影响其他疾病或药物的影响 如：肝胆和胃肠 道慢性疾病影响钙磷吸收 病因 维生素维生素D D的作用的作用 促进骨健康（佝偻病、骨软化症、骨质疏松） 预防糖尿病：孕妇缺乏后代胰岛素抵抗；儿童补 充可降低成年后I型II型糖尿病风险80%， 减少心血管疾病：B波紫外线照射使血压下降 防治癌症：维生素D缺乏使乳腺癌、结肠癌、前列 腺癌危险度增加30-50% 提高免疫：细胞免疫 预防自身免疫性疾病：多发硬化、银屑病 改善肺功能、增加通气量、减少哮喘发病 减低骨关节炎危险 孕母维生素D缺乏，孩子易出现脑发育障碍及精神 疾病 我国人群维生素我国人群维生素D D营养状况营养状况 维生素D缺乏39.1%,（35度以北58.7%） 北方冬季孕妇、新生儿缺乏几乎100% 维生素D不足32.1% （35度以北36.9%） 维生素D充足28.8% （35度以北4.4%，中部55%） 表明我国人群维生素D营养状况很差，令人担心。 婴幼儿虽服维生素D效果不理想，青少年及中老年人 除西藏外维生素D营养都不算好。 季节因素影响大，35纬度以北地区冬季日光几乎不 含B段紫外线，不能使皮肤合成维生素D 25-35纬度冬春季加强预防 25纬度以南多晒太阳 维生素维生素D D补充补充 维生素D缺乏伴随一生，补充要伴随一生，孕妇、新生儿 、婴幼儿、青少年、老人是重点人群 形式：D2植物性麦角固醇经B段紫外线（波长290-310nm)照射 而成,D3动物性7-脱氢胆固醇紫外线照射而成VD3 目前：预防400IU/日（包括食物添加剂）生后2周直至3岁， 早产、双胎800-1000IU/日直到6个月后改400IU 专家提议应增加到：800-1000IU/日，出生到青少年，哺乳的 妈妈也要补400IU/日 一、判定指标 1 1、主要体征、主要体征 颅骨软化（囟门边软，乒乓颅）、方颅、串珠、肋膈颅骨软化（囟门边软，乒乓颅）、方颅、串珠、肋膈 沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、OO、X X型腿等。型腿等。 2 2、次要体征、次要体征 枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌 肉韧带松驰等。肉韧带松驰等。 3 3、症状、症状 夜惊、多汗、烦燥不安夜惊、多汗、烦燥不安 4 4、病史、病史 VDVD缺乏史：近缺乏史：近1-21-2月内缺少日光接触同时未补充月内缺少日光接触同时未补充VDVD者者 ，早产儿、低出生体重儿、人工喂养、体弱多病、食，早产儿、低出生体重儿、人工喂养、体弱多病、食 欲低下、偏食、生长过快等。欲低下、偏食、生长过快等。 佝偻病简易诊断标准 判定标准 1 1、有有2 2项主要体征，项主要体征， 同时有同时有VDVD缺乏史明显症状者；缺乏史明显症状者； 2 2、有有1 1项主要体征及项主要体征及2 2项次要体征项次要体征，同时有，同时有VDVD缺乏史缺乏史 及明显症状者。及明显症状者。 3 3、有有2 2项次要体征，同时有明显症状者项次要体征，同时有明显症状者，VDVD缺乏史缺乏史 及其它条件者。及其它条件者。 4 4、虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者，、虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者， 可不诊断为佝偻病，列为可不诊断为佝偻病，列为“可疑可疑”给予预防。给予预防。 佝偻病分类佝偻病分类 活动期佝偻病：2岁，从未(很少)晒太阳，未服 VitD预防量；有明显症状；2主征/ 1主征+1次征/2 次征+明显诱因。 佝偻病恢复期：曾有活动性佝偻病史，经治疗，症 状好转或消失、体征减轻、病情稳定。初诊时仅有 2项主要骨骼改变，无症状、无贫血、运动功能正 常。 可疑佝偻病：有症状、体征和诱因，但不具备上述 条件。 佝偻病后遗症：2岁，曾有佝偻病史，现无症状， 仅有明显骨骼改变者。 VitDVitD摄入量为摄入量为400U/d400U/d。(日光照射、各种强 化食品、额外补充量) 户外活动户外活动是预防佝偻病简单易行、经济、安 全的方法。夏季户外活动多者可停用。 预预 防防 口服，口服，2000-4000U/d2000-4000U/d，VitDVitD用量与分期无关。用量与分期无关。 1 1个月后改预防量。个月后改预防量。 佝偻病治疗一般无需补钙，除非并发手足搐搦症 等低钙表现。 每日膳食钙供给量0-6个月为300mg，7-12个月 400mg，l-3岁为600mg。 奶制品、豆制品含钙丰富，只要母乳充足/摄入 足够的配方奶，可满足婴幼儿的钙营养。 治治 疗疗 锌缺乏症 锌缺乏症为人体缺锌引起的全身性疾病 锌是人体的必需微量元素，人体内至少有100多种含锌 酶参与重要的生命活动。成人体内含锌22.5g，足月 新生儿含锌60mg。 锌的食物来源和膳食锌推荐量 动物性食物含锌较丰富，平均530 mg/kg， 贝壳类海产品、红色肉类、动物内脏是锌 的极好来源，干果、谷类胚芽，麦麸、芝 麻含锌也多，奶酪、虾、燕麦、花生也是 良好来源。 锌的膳食推荐量：小婴儿1.5 mg，6月以上婴 儿8 mg，13岁9 mg，46岁12 mg，710岁13.5 mg，可耐受最高摄入量6月后婴儿13 mg，1 10岁2328 mg。 锌缺乏的病因 摄入不足 ：植物性食物含锌少 吸收不良 ：腹泻，谷类食物植酸多 丢失过多：失血、溶血、外伤、烧伤 遗传缺陷病 ：肠病性肢端皮炎（常隐） 其他：铅中毒 锌缺乏症临床症状 厌食，摄食减少。味蕾功能减退 生长发育落后。缺锌影响智能发育 青春期发育迟缓 异食癖 免疫功能低下，易患各种感染 严重缺锌时皮肤干燥，皮疹，大疱性皮炎，复发 性口腔溃疡，下肢长期不愈溃疡，秃发等 孕母缺锌可导致胎儿发育落后，流产，早产，神 经管畸形等 锌缺乏症诊断 病史：喂养史中含锌量低，长期腹泻以致吸收不 良。 体征：厌食、生长发育落后、青春期性发育迟缓 、异食癖、易感染、皮肤粘膜表现、胎儿生长发 育落后、多发畸形等 实验室诊断：空腹血锌：65-70ug/dl 锌缺乏症预防与治疗 提倡母乳喂养。人初乳含锌量高，2000g/dl，成熟 乳含锌量较低，但锌的吸收利用率较高。 及时添加含锌量高的辅食。蛋黄、瘦肉、鱼、动 物内脏、豆类、坚果、强化锌的配方奶等。 去除病因，改善饮食，增加富含锌的食物 补充锌 ：饭前1-2小时0.5-1.5mg/kg UL:0.5-1y:13mg/d, 1-7y:23mg/d,7-11y:28mg/d 补充维生素A的重要性 预防夜盲症 增强机体抗感染能力 维生素A含量丰富的食物 动物肝脏、鸡蛋黄。 橙色蔬菜：胡萝卜、南瓜、红薯等 深绿色蔬菜：生菜、西兰花、柿子椒等 橙色水果：芒果等 蔬菜水果颜色越深维生素A含量越高。 含维生素A丰富的食物应该每天吃。 维生素A的每日需要量 婴儿：1330 IU, 最高限6240 IU以下 幼儿：1660 IU，最高限8320 IU以下 国际VAD防治指南 6个月以下婴儿 非母乳喂养：口服5万IU 母乳喂养，但乳母未服用维生素A：口服5万IU 612月婴儿： 口服10万IU，间隔46月后视情况再次服用 1岁以上儿童： 口服20万IU，间隔46月后视情况再次服用 VAD高危儿补充VA 维生素A缺乏高危儿童包括营养不良、腹泻、 呼吸道疾病和水痘患儿。 对高危儿童投服维生素A可增加慢性或反复感 染患儿体内维生素A的储备，使其免患维生 素A缺乏及降低继发感染的严重性。 补充VA注意事项 1个月内不能服2次推荐剂量的维生素A。 推荐剂量的维生素A口服后一般无不良反应，偶有 副作用（如婴儿前囟饱满或隆起、呕吐等）也 较轻微，并为一过性，无需特殊处理。 如能通过膳食获得足够的维生素A，无需服用。 B族维生素 水溶性维生素，多余随尿液排出 体内无存储，需每天补充，缺乏迅速出现 症状 高危因素：饮食行为问题、发热、慢性腹 泻、生长发育期 烹调不当导致食物中B族维生素丢失、摄入 不足等 对儿童来说是容易缺乏的微量营养素 北京市郊儿童维生素B1缺乏和边缘性 缺乏率为44.15% (1)王晖等:北京市郊学龄前儿童的生长发育与营养状况.卫生研究,2004,33e:101 (2)Shaw NS et al:Thiamin and riboflav in status of Taiwanese elementary schoolchildren Asia Pac J Chin Nutr ,2007,16 Supp1 2:564-71 北京市郊儿童维生素B2缺乏和边缘性 缺乏率为37.11% (1)王晖等:北京市郊学龄前儿童的生长发育与营养状况.卫生研究,2004,33e:101 (2)Shaw NS et al:Thiamin and riboflav in status of Taiwanese elementary schoolchildren Asia Pac J Chin Nutr ,2007,16 Supp1 2:564-71 重庆儿童维生素B12的缺乏和边缘性 缺乏率为31% (1)高美哲等，重庆地区学龄前儿童血清维生素营养状况调查，中华儿科杂志，2006，44(1)：7-10 (2)Diez-EwaldM,et al. Prevalence of anemia,iron,folic acid and vitamin B12 deficiency in two Bari Indian Communities from western. Invest Clin,1997,38:191-201 B族维生素的功能-构成辅酶 直接或间接参与糖、脂肪、蛋白质的能量代谢过程 维生素B1、B2、烟酸参与三大营养素的氧化分解， 为机体 生长发育和功能的维持提供能量 维生素B6参与所有氨基酸代谢，并影响烟酸的合成 ，为机体生长提供原料 补充B族维生素改善食欲 厌食患者存在维生素B1、B2缺乏 （1） 给予复合维生素B，改善厌食症状 （2） n=40 (1)冯建英等: 学龄前厌食儿童营养状况及不同治疗效果分析 营养学报,1993,15(1);47-50 (2)吴迪华等: 抗厌食合剂治疗小儿厌食等临床研究,现代中西医结合杂志,2001:10(18);1733 B族维生素的功能-对神经组织的作用 维生素B1、B2、烟酸参与葡萄糖代谢 神经组织中的维生素B1：帮助神经冲动传 导。 缺乏早期表现；急噪、哭闹不安（婴儿脚 气病） 维生素B2缺乏：神经功能失调，如末梢周 围神经炎-冷感、疼痛感觉过敏及触觉、温 觉、对振动和位置的判断能力下降 B族维生素的功能-对神经组织的作用 维生素B6参与酶促反应神经递质水平， 包括5羟色胺、牛磺酸、多巴胺等。 维生素B6缺乏：婴幼儿惊厥、脑电图异常等 烟酸缺乏：体重减轻、疲劳乏力、记忆力差 等癞皮病的前驱症状 维生素B12缺乏：神经系统损害，表现为神经 抑郁、记忆力下降、四肢震颤等 B族维生素缺乏的危害 B族维生素缺乏的常见表现有： 食欲下降 生长迟缓 贫血 免疫力下降 B族维生素缺乏症状出现较快 维生素B1缺乏持续3个月以上疲乏，烦躁，头痛 ，食欲不振等 1 葛可佑:中国营养科学全书(第一版),人民卫生出版社,2004年 ,1471 为什么补充复合B族维生素？ 建议选用复合B族维生素 食物是许多营养物质的混合物，任何一种B族 维生素缺乏都很少单独出现。 B族维生素各成分互相影响，维生素B2缺乏会 影响维生素B6和烟酸的代谢；维生素B6参与 叶酸、维生素B12的代谢。 B族维生素推荐摄入量 RNI (0-6mo) RNI (6-12mo) RNI (1-3y) RNI (4-6y) RNI (7-12y) Ul 维生素B1(mg/d)0.70.950 维生素B2(mg/d)0.71.0- 烟酸(mg/d)2367910 维生素B6(mg/d)0.60.750 维生素 B12(m/d) 1.21.2- 中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量,2000 B族维生素的应用 预防B族维生素的缺乏 发热患者：能量消耗维生素B消耗 腹泻患者：特别是慢性腹泻患者 有饮食行为问题的患者：如厌食、偏食 B族维生素在治疗疾病方面的应用 心脑血管疾病 叶酸影响新生儿血管内皮功能（1） 叶酸、维生素B6可迅速恢复1型糖尿病儿童血管内皮功 能（2） 叶酸、维生素B6、维生素B12是引起血同型半胱氨酸升 高的独立危险因素（3） B族维生素补充，降低高半胱氨酸血症，预防高半胱氨 酸血症者神经精神疾病的发生（4） 抑郁症、自闭症等心理疾病 维生素B能改善心情、抗疲劳、提高认知功能（1） 维生素B6和镁联合补充，能够改善自闭症（2）和多动症 （3）儿童的行为 中国居民膳食指南 1食物多样，谷类为主， 2. 多吃蔬菜、水果和薯类 3每天吃适量奶类、豆类或其制品 4经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉， 5. 少吃肥肉和荤油 6食量与体力活动要平衡， 保持适量体重 7吃清淡少盐的膳食 8吃清洁卫生、不变质的食物 营养食谱的制定 营养计算法： 首先判断营养状况 根据年龄、身高、体重、活动强度计算其能量、营养素 需要量中国居民膳食指南 每日所摄入的能量和其他营养素在需要量的10%以内均符 合标准， 周平均量不超过每日推荐摄入量的5% 进行每日所需三种能量营养素的计算 根据食物成分表确定奶、主、副食、蔬菜、水果、纯能 量食品的品种、数量。 食谱的调整和评价 营养计算举例 2岁男：需能量1200kcal，蛋白质需要40g,脂肪占 总能量的30%-35%， 蛋白质产能：404=160kcal 脂肪产能： 1200（3035%）=360420kcal 碳水化合物产能： 1200-160-（360420）=680740 计算脂肪量：/9碳水化合物量：/4 婴幼儿的营养需要 能量：基础代谢、食物热效应、活动能量、排出能量、 储存能量。 1周岁以内AI为0.40MJ(95kcal)/(kg.bw) 12岁RNI为男童4.60MJ(1100kcal)/d， 女童4.40MJ(1050kcal)/d。 23岁RNI为男童5.02MJ(1200kcal)/d， 女童4.81MJ (1150kcal)/d。 蛋白质 蛋白质RNI：婴儿为1.53.0g/(kgd) 12岁幼儿为35g/d，23岁幼儿为40g/d 脂肪 6月龄以内为45%50%，6月龄2岁为35%40% 2岁-6岁为30%35% ，7岁-18岁为25%30% 。 碳水化合物 给婴幼儿添加适量的淀粉， 不应养成爱吃甜食的习惯 24小时膳食回顾：估计食物的重量 食物交换份法 食品分六大类：主食、蔬菜、水果、鱼肉、乳、油 脂类， 计算法： 查表计算每天需要能量 把奶、水果、蔬菜定量后计算能量、产能营养素量。 计算剩余能量、产能营养素量 分别计算主食、鱼肉、油脂类需要份数 根据计算结果选择食物、分配每餐交换份数 食谱的调整和评价 等值乳类食物交换代量表 食物重量(g) 全脂奶粉15 豆浆粉20 脱脂奶粉、奶酪、炼乳（罐头，甜）25 酸牛奶、淡全脂牛奶100 脱脂酸奶、牛奶、羊奶160 每份提供Pro4g，Car6g，Fat5g，Power 90kcal 等值肉蛋类食物交换代量表 食物重量(g) 鸡蛋粉、猪肋条肉15 熟火腿、香肠、太仓肉松20 肥瘦猪肉、猪大排、猪肝、猪小排25 熟叉烧肉（无糖）、午餐肉、熟酱牛肉、熟酱鸭、大肉肠35 瘦猪、瘦牛肉、瘦羊肉、带骨排骨、鸭肉、鹅肉、鸡肉、猪 舌、鸽子、鲳鱼、鲢鱼 50 鸡蛋（带壳）、鸭蛋、松花蛋（带壳）、鹌鹑蛋（6个带壳）60 带鱼、草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼、猪肚、青鱼80 鳝鱼、黑鲢、大黄鱼、鲫鱼、虾、鲜贝、蟹肉、水浸鱿鱼、 兔肉、鹌鹑、牡蛎 100 鸡蛋清150 水浸海参350 每份提供Pro9g，Fat5g，Power 90kcal 等值大豆类食物交换代量表 食物重量(g) 腐竹20 大豆（干）、大豆粉25 油豆腐30 豆腐丝、豆腐干50 北豆腐（老）100 南豆腐（嫩）、豆腐脑150 内酯豆腐180 豆浆（黄豆：水=1：8）200 每份提供Pro9g，Car4g，Power 90kcal 等值油脂类食物交换代量表 食物重量(g) 菜籽油、大豆油、花生油、棉籽油、芝麻油、牛油、羊油、 猪油（未炼） 10 核桃仁、花生仁、杏仁、芝麻酱、松子、葵花子（含壳重）25 南瓜籽、西瓜籽（含壳重）40 每份提供Fat10g，Power 90kcal 等值谷薯类食物交换代量表 食物重量 (g) 大米、籼米、小米、糯米、薏米、高粱米、面粉、米粉、干玉米、芸豆 混合面、燕麦面、筱麦面、荞麦面、各种挂面、龙须面、通心粉、赤豆 绿豆、苏打饼干、油条、油饼、干粉条、藕粉、玉米渣（粉）、干豌豆 25 切面30 淡馒头、烧饼、烙饼、咸面包、窝头、生面条、魔芋生面条35 慈姑75 马铃薯100 山药、藕、芋艿125 荸荠、湿粉皮150 鲜玉米棒（中等大，含棒心）200 凉粉300 每份提供Pro2g，Car20g，Fat0.5g，Power 90kcal 等值蔬菜类食物交换代量表 食物重量(g) 大白菜、油菜、圆白菜、韭菜、菠菜、芹菜、莴苣、雪里蕻 （鲜）、空心菜、西葫芦、西红柿、茄子、苦瓜、冬瓜、南 瓜、菜花、绿豆芽、鲜蘑菇、苋菜、青菜、鸡毛菜、黄瓜、 金瓜、菜瓜、竹笋、鲜海带、茴香、苤蓝 500 白萝卜、青椒、茭白、冬笋、花菜400 倭瓜、马兰头、甜椒、豆苗、丝瓜350 荷兰豆、西兰花、鲜豇豆、四季豆、扁豆250 蒜苗、胡萝卜、洋葱200 豌豆、百合100 毛豆70 每份提供Pro5g，Car17g，Power 90kcal 等值水果类食物交换代量表 食物重量 (g) 西瓜500 草莓、杨桃、梨、芒果300 鸭梨、杏、柠檬250 柚、枇杷225 橙、橘子、苹果、猕猴桃、菠萝、李子、桃子、樱 桃、葡萄 200 柿子、鲜荔枝、桂圆、石榴125 鲜枣、香蕉100 每份提供Pro1g，Car21g，Power 90kcal 食谱计算举例 计算法：1200/90=14份 假设奶300ml（3份），苹果100g（0.5份），青菜：250g（0.5份） 计算以上三项提供能量及产能营养素： 能量：903+900.5+900.5=360kcal 蛋白质：39+0.55+0.51=30g 脂肪：34+0.50+0.50=12g 碳水化合物：34+0.521+0.517=31 计算剩余：蛋白质：120015%-30g=15g 脂肪：120030%9-12=40-12=28g 碳水化合物： （1200-445-120030%）/4-31=660kcal/4-31=134g 主食：134/19g/份7份 肉鱼：15-72=1份 油脂：28-70.5g/份-14g/份=20.510=2份 含钙丰富的食物 mg/100g 食物含量食物含量 食物含量 虾皮 虾米 河虾 泥鳅 红螺 河蚌 鲜海参 黄豆 991 555 325 299 539 306 285 191 苜蓿 荠菜 雪里蕻 苋菜 乌塌菜 油菜苔 黑芝麻 北豆腐 713 294 230 187 186 156 780 138 酸枣棘 花生仁 紫菜 海带(湿) 黑木耳 全脂牛乳粉 酸奶 豆腐干 435 284 264 241 247 676 118 308 含铁较高的食物 mg/100g 食物 含量食物 含量食物 含量 鸭血 30.5 鸡血 25.0 沙鸡 24.8 鸭肝 23.1 猪肝 22.6 河蚌 26.6 蛏子 33.6 蛤蜊 10.9 鸡肝 12.0 紫菜 54.9 红蘑 235.1 冬菇 10.5 藕粉 41.8 黑芝麻 22.7 鸡蛋黄粉 10.6 猪肉 3.0 油菜 5.9 木耳 97.4 含锌较高的食物 mg/100g 食物含量食物含量食物含量 小麦胚粉 花 生 油 黑 芝 麻 口蘑白菇 鸡蛋黄粉 23.4 8.48 6.13 9.04 6.66 山羊肉 猪 肝 海蛎肉 蛏 干 鲜扇贝 10.42 5.78 47.05 13.63 11.69 鲜赤贝 红 螺 牡 蛎 蚌 肉 章 鱼 11.58 10.27 9.39 8.50 5.18 膳食管理 一、炊事员上岗前必须坚持穿戴工作服、帽，操作前应洗手 ，炒菜及分菜、饭要戴口罩，操作时不能用嘴直接尝炒勺 内的饭菜，注意个人和食品卫生。 二、炊事人员及保健人员每两周制定幼儿食谱，食物的调 配力求做到平衡，主副食品种多样，并定期计算幼儿进食 量和营养素摄取量。厨房工作人员应熟悉幼儿口味，根据 幼儿的年龄特点，配制食品，做到菜要先洗后切，细切细 作，并严禁做有刺激性的食品和放浓烈调味品。 三、严格执行食品卫生法，每天做好对炊具、食品的消毒 和防蝇、防腐工作，做到：食具一餐一消毒，厨房内应保 持清洁、整齐、通风、干燥，应备双刀、双板，生熟食品 严格分开，洗碗、洗菜池不能混用，并用流水作业，确保 师生身体健康。 四、切实做好食品的采购、验收、保管和进出仓的登 记使用手续， 按实际需要采购，购置的食品要求 新鲜，质优，不给幼儿吃腐败变质或隔天饭菜，水 果洗净消毒或削皮后再吃，取熟食应用筷子或夹子 ，预防食物中毒及肠道传染病的发生。 五、冰箱应保持清洁，冰箱内应分类存放食物，并有 保鲜措施，防止污染和变质。每天必须按时供应饭 菜，并做到冬季有防冷设施，保证幼儿吃到热饭、 热菜、热汤、热点心，夏季供给温凉饭菜和凉开水 ，严格执行食谱，同时应做到：每周主副食不重样 ，式样