腹膜透析过程中应以注意的临床问题课件

腹膜透析过程中腹膜透析过程中 应以注意的临床问题应以注意的临床问题 提 要提 要 vv透析充分性认识问题透析充分性认识问题 vvPDPD与心血管系统合并症与心血管系统合并症 vv糖尿病患者的腹膜透析糖尿病患者的腹膜透析 vv如何合理制定透析处方如何合理制定透析处方 vv如何减少病人掉队率如何减少病人掉队率 NKF-DOQINKF-DOQITM TM: Guidelines : Guidelines Adequacy RecommendationsAdequacy Recommendations Clearance Guidelines for CAPD - Kt/V 2.0 and - Cr Cl 60 L/week/1.73 m2 BSA Guidelines for APD (CCPD) patients - Kt/V 2.1 and - Cr Cl 63 L/week/1.73 m2 BSA Monitoring Adequacy for Patients on PD Clearance guidelines should be achieved and documented a minimum of twice per year Residual Renal function should be measured every four months NKF DOQI Guidelines for PD Adequacy, Am J Kidney Dis, 1997 Lo et al(ISPD 2001) v322例CAPD病人按KT/V随机分为1.5 -1.7、1.7-2.0及2.0三组 v三组的2年生存率并无明显差异， 但在1.5-1.7组退出的病例较多 ADEMEX study ADEMEX study ADEMEX study 充分透析不仅是指充分清除小分子充分透析不仅是指充分清除小分子 溶质，达到目标溶质，达到目标Kt/VKt/V和和CcrCcr值，而且更为值，而且更为 重要的是要维持最佳的重要的是要维持最佳的液体平衡液体平衡。 ADEMEX ADEMEX 的的意义意义 v我们需要更多的注意病人的液体状态 、心血管疾病、炎症情况、新型腹透液 和新的透析整体方案 v透析清除率一旦达到某种水平，再增 加透析剂量并不一定对预后带来任何益 处 vDOQI的目标值设定的过高，需要重新 审定 v腹膜KT/V达到1.7可能已经足够，无 需为追求所谓的理想指标而将腹透程序 复杂化 ADEMEX ADEMEX 的的意义意义 提 要提 要 vv透析充分性认识问题透析充分性认识问题 vvPDPD与心血管系统合并症与心血管系统合并症 vv糖尿病患者的腹膜透析糖尿病患者的腹膜透析 vv如何合理制定透析处方如何合理制定透析处方 vv如何减少病人掉队率如何减少病人掉队率 vvCVSCVS合并症的发生率并不较合并症的发生率并不较HDHD少，甚至还高少，甚至还高 平均血压较平均血压较HDHD患者高患者高 使用降压药物的种类及剂量较使用降压药物的种类及剂量较HDHD高高 透析初期透析初期35%35%发生心衰发生心衰 UCGUCG检查约检查约75%75%合并有心肌病变合并有心肌病变 vvCHFCHF的发生率以的发生率以7%/7%/年的速度增长年的速度增长 CVCV合并症已成为透析失败及病人死合并症已成为透析失败及病人死 亡亡 的重要因素之一 的重要因素之一 PDPD对对CVSCVS的影响的影响 vv体内容量状态始终处于饱和或超负荷状态，常常导致以下现体内容量状态始终处于饱和或超负荷状态，常常导致以下现 象：象： 左心室体积左心室体积(left ventricular (left ventricular mass,LVMmass,LVM) )增大，其均值达增大，其均值达158g/M2158g/M2 ，明显高于正常人群，通常还伴有室间隔增厚以及主动脉增宽等征象，明显高于正常人群，通常还伴有室间隔增厚以及主动脉增宽等征象 大多数患者合并有高血流动力学状态的征象，尤以舒张期改变最为大多数患者合并有高血流动力学状态的征象，尤以舒张期改变最为 明显，主要表现在舒张未期左室直径增大，左心室容量明显，主要表现在舒张未期左室直径增大，左心室容量/ /体积比例的下体积比例的下 降，左心室的顺应性降低降，左心室的顺应性降低 发现钠离子排泄量不仅与收缩压和舒张压呈负相关外，也与存活率发现钠离子排泄量不仅与收缩压和舒张压呈负相关外，也与存活率 有明显的关系有明显的关系 EAPOSEAPOS对一组无尿的对一组无尿的APDAPD患者的前瞻性研究不仅观察到类似的现象，患者的前瞻性研究不仅观察到类似的现象， 同时还发现肌酐清除率的改变与预后无关同时还发现肌酐清除率的改变与预后无关 *与0月比较 ，P 750 mL 60 L/wk 60 L/wk P = .58 Brown E, JASN 2003;14:2948-2957. PDPD作为纠正容量失衡的一种治疗方式，作为纠正容量失衡的一种治疗方式， 其作用还未受到人们的普遍重视。由于临床运用不合其作用还未受到人们的普遍重视。由于临床运用不合 理，常常导致不少患者在透析过程中容量负荷超载及理，常常导致不少患者在透析过程中容量负荷超载及 顽固性高血压，这些因素是导致顽固性高血压，这些因素是导致CVDCVD及及PDPD中断的重要因中断的重要因 素之一素之一 Decreased Decreased RRFRRF Time on Time on dialysisdialysis LowLow DPI DPI New New homeostasishomeostasis High RRFHigh RRF High DPIHigh DPI AdequateAdequate Well Well nourishednourished Start PDStart PD deathdeath inflammationinflammationCVDCVD Increased Increased PCRPCR InfectioInfectio n, etcn, etc MalnutritionMalnutrition Volume overload vv容量负荷增加容量负荷增加 vv高血压高血压 vv贫血贫血 vv继发性甲旁亢继发性甲旁亢 vv心肌纤维化和钙化心肌纤维化和钙化 vv代谢性酸中毒代谢性酸中毒 vv植物神经紊乱植物神经紊乱 此外，冠心病、铝、铁中毒、此外，冠心病、铝、铁中毒、B2B2微球蛋白沉积微球蛋白沉积 、糖尿病等也可以促进心血管系统合并症的发生、糖尿病等也可以促进心血管系统合并症的发生 导致导致CVSCVS病变的因素病变的因素 vv低盐饮食，恰当限水低盐饮食，恰当限水 vv利尿剂利尿剂 vv调整透析处方调整透析处方 vv多聚糖透析液多聚糖透析液 vv低钠透析液低钠透析液 CVS合并症的预防 盐及水的摄入盐及水的摄入 透析初期合并有透析初期合并有RRFRRF的患者，只要血压正常的患者，只要血压正常 ，每天食盐不超过，每天食盐不超过6 67g7g（100100120mEq120mEq钠）钠） 根据尿量决定饮水量根据尿量决定饮水量 当当RRFRRF下降、透析时间下降、透析时间1 1年或高腹膜转运年或高腹膜转运 以及以及APDAPD的患者必须适当限制钠盐摄入，每日的患者必须适当限制钠盐摄入，每日 钠盐摄入钠盐摄入3g3g 利尿剂利尿剂 只要只要PDPD患者尿量患者尿量100ml/100ml/天，就应该常规天，就应该常规 使用利尿剂，以增加利钠排水。药物以袢使用利尿剂，以增加利钠排水。药物以袢 利尿剂为首选，但其剂量应根据患者的利利尿剂为首选，但其剂量应根据患者的利 尿反应来定尿反应来定 当利尿反应较差时（尿量当利尿反应较差时（尿量100ml/24h100ml/24h） ，可静脉使用袢利尿剂，可静脉使用袢利尿剂 调整透析处方调整透析处方 当腹透患者当腹透患者RRFRRF丧失或对利尿剂反应较差时丧失或对利尿剂反应较差时 ，应及时行，应及时行PETPET并调整透析处方及留腹时间并调整透析处方及留腹时间 若调整后透析液超滤量若调整后透析液超滤量1250ml/1250ml/天或超滤天或超滤 量量400ml/4h400ml/4h时，可以使用高渗透析液来增加时，可以使用高渗透析液来增加 透析液超滤量减少体内容量负荷透析液超滤量减少体内容量负荷 多聚糖透析液（多聚糖透析液（icodextrinicodextrin） vv大分子（葡萄糖大分子（葡萄糖1010倍）倍） vv腹腔停留时间长（腹腔停留时间长（1212小时）小时） vv不吸收，不发生肥胖，也不会出现糖基不吸收，不发生肥胖，也不会出现糖基 化终末产物沉积化终末产物沉积 超滤功能下降者超滤功能下降者 心血管系统功能不稳定心血管系统功能不稳定 高腹膜转运者高腹膜转运者 低钠透析液低钠透析液 在葡萄糖浓度分别为1.36%及 2.27%的透析液中将钠含量调整为 120mmol/L，除其钠浓度低于普通透析液 （132mOsm/L）外，渗透压浓度接近或略 高于血液渗透压(分别为322mOsm/L及 372mOsm/L) 提 要提 要 vvPDPD与心血管系统合并症与心血管系统合并症 vv糖尿病患者的腹膜透析糖尿病患者的腹膜透析 vv如何合理制定透析处方如何合理制定透析处方 vv如何减少病人掉队率如何减少病人掉队率 患病率患病率 T1DMT1DM： 0.570.571010万万（19961996年）年），全国全国约约3 30000万万 T2DMT2DM： 197919791.001.00 199619963.213.21 200220024 4.37.37 年增年增 0.1 0.1以上以上, ,全国全国约约40004000万万 vv具有独特的临床病理生理改变具有独特的临床病理生理改变 年龄大、病程长年龄大、病程长 病情涉及范围广病情涉及范围广 合并症多合并症多 vv小血管、小血管、LVHLVH、NSNS病变及脂质代谢紊乱病变及脂质代谢紊乱 vv透析过程中的顽固性高血压不仅发生率高，而且更难控制透析过程中的顽固性高血压不仅发生率高，而且更难控制 残余肾功能也较非残余肾功能也较非DNDN病人丧失的更快病人丧失的更快 由于长期的饮食控制，营养状态普遍较由于长期的饮食控制，营养状态普遍较 透析液本身对疾病的发展有促进作用透析液本身对疾病的发展有促进作用 在治疗过程中常常出现的高粘滞状态而诱发或加重栓塞病变在治疗过程中常常出现的高粘滞状态而诱发或加重栓塞病变 俞雨生等，2006 待发表 俞雨生等，2006 待发表 糖尿病肾病是一个糖尿病肾病是一个特殊群体特殊群体，应与，应与 其它其它ESRDESRD区别对待，尤其要把握好区别对待，尤其要把握好PDPD的适的适 应症应症 年龄年龄 有无有无CVSCVS及小血管合并症及小血管合并症 营养状态营养状态 残余肾功能状况残余肾功能状况 血糖控制情况血糖控制情况 提 要提 要 vvPDPD与心血管系统合并症与心血管系统合并症 vv糖尿病患者的腹膜透析糖尿病患者的腹膜透析 vv如何合理制定透析处方如何合理制定透析处方 vv如何减少病人掉队率如何减少病人掉队率 存在问题存在问题 vv透析剂量缺乏个体化透析剂量缺乏个体化 体表面积体表面积 代谢状态代谢状态 残余肾功能状态残余肾功能状态 腹膜转运能力腹膜转运能力 vv透析处方经验化透析处方经验化 缺乏合理的处方指南缺乏合理的处方指南 vv对钙磷代谢异常缺乏足够的重视对钙磷代谢异常缺乏足够的重视 vv 透析剂量过大透析剂量过大 并不一定会增加透析效能，反而会因透析容量上并不一定会增加透析效能，反而会因透析容量上 升而引起升而引起RRFRRF的减少，最终导致透析效能的下降的减少，最终导致透析效能的下降 透滤量过多透滤量过多, ,引起蛋白质及其它营养物质丢失量增引起蛋白质及其它营养物质丢失量增 加加 vv 透析剂量不足 透析剂量不足 难以将机体每日产生的代谢产物排出体外难以将机体每日产生的代谢产物排出体外 所以，每一位病人应根据具体情况个体化地制定透析所以，每一位病人应根据具体情况个体化地制定透析 处方，否则同处方，否则同样的透析方案在不同的病人会产生截然不同样的透析方案在不同的病人会产生截然不同 的效果的效果 俞雨生等，中华内科杂志 1998 俞雨生等，中华内科杂志 1998 如何确定合理的透析剂量？如何确定合理的透析剂量？ PV/BSA=5.6-0.24PV/BSA=5.6-0.24 RRFRRF PV(L/d)=(5.6-0.24PV(L/d)=(5.6-0.24 RRF)RRF) BSABSA 若以此公式推断透析剂量，既能若以此公式推断透析剂量，既能 充分发挥充分发挥RRFRRF的作用，绝大多数病人能保的作用，绝大多数病人能保 持较好的透析效能，并对持较好的透析效能，并对RRFRRF起很好的保起很好的保 护作用护作用 俞雨生等，中华内科杂志 1998 v重视生理钙透析液（PD4）的运 用 肾功能不全进一步发展 P Ca PTH P Ca 高转运骨病 导致肾病骨病发病谱变化的原因导致肾病骨病发病谱变化的原因 vvPhosphate ControlPhosphate Control DietDiet Phosphate BindersPhosphate Binders Ca Carbonate Ca Carbonate Ca Acetate Ca Acetate Aluminum Hydroxide Aluminum Hydroxide vv1, 25 Vit D1, 25 Vit D IV vs PO vs Pulse vs IV vs PO vs Pulse vs ContinuousContinuous 肾性骨病的发病谱肾性骨病的发病谱 开始腹透开始腹透1212月后月后 2424月后月后 Sherrard DJ : Kidney Int. 1993 PD2PD2使用理念使用理念 由于低血钙是慢性肾功能衰 竭（CRF）患者普遍存在的一个特征， 因此将常规使用透析液的钙浓度调整 至1.75mmol/L，有利于纠正低血钙并 降低甲状旁腺激素（PTH）水平。 PD2PD2使用面临的问题使用面临的问题 随着1,23(OH)2D3在临床上的普遍 应用，特别是世纪年代以来含钙的 磷结合剂逐渐取代含铝的磷结合剂，终末期 肾脏病（）及透析患者的血钙水平 发生了改变。PD2导致高钙血症及其合并症 的发生率日趋增多。 钙摄入多钙摄入多 磷清除不足磷清除不足 低动力学骨病的发生率逐年增加低动力学骨病的发生率逐年增加 转移性钙化发生率增加转移性钙化发生率增加 为避免高血钙的发生，透析患 者每日总离子钙的摄入（包括药物及饮食 ）不要超过2000mg，血钙水平正常或升高 的患者最好使用不含钙的磷结合剂，并使 用低钙透析液（1.25mmol/L）(PD4) 美国NKF K/DOQI临床实践指南建议 钠钠 氯氯 乳酸乳酸 镁镁 钙钙 腹透液腹透液 132132 9898 4040 0.250.25 1.251.25 PD4PD4 ( (mmolmmol/L)/L) 132132 9898 4040 0.250.25 1.751.75 PD2PD2 ( (mmolmmol/L)/L) 什么是PD4 ? Source: 1995 Baxter Internal Report 欧洲 北美 日本 PD2 PD4 欧美等国家的情况欧美等国家的情况 提 要提 要 vvPDPD与心血管系统合并症与心血管系统合并症 vv糖尿病患者的腹膜透析糖尿病患者的腹膜透析 vv如何合理制定透析处方如何合理制定透析处方 vv如何减少病人掉队率如何减少病人掉队率 vv与与HDHD相比，目前相比，目前PDPD面临的最大问题面临的最大问题 是技术失败和病人中途退出是技术失败和病人中途退出 。19901990年年7 7 个透析中心所统计的个透析中心所统计的5 5年腹透技术生存年腹透技术生存 率为率为30-50% 30-50% vv导致腹透中断的主要原因很大程度导致腹透中断的主要原因很大程度 上与腹膜在长期透析后发生结构和功能上与腹膜在长期透析后发生结构和功能 改变以及合并症有关改变以及合并症有关 Davies(1990)Davies(1990)南京（南京（20062006） 腹膜炎腹膜炎36%36%19%19% CVDCVD22%22% 不充分不充分25%25%8%8% 导导导导管相关管相关5%5%3%3% 经济经济经济经济 因素因素19%19% 其它或改移植其它或改移植14%14%28%28% 不不详详详详，未，未记录记录记录记录20%20% 如何减少掉队率如何减少掉队率? ? Decrease Decrease Drop out rateDrop out rate TechnicalTechnical survivalsurvival PatentPatent survivalsurvival 早期转诊早期转诊 早期教育早期教育 系统化培训和系统化培训和 病人管理病人管理 PD growthPD growth 经验积累经验积累 刘轶盈: 腹透中心的管理 2005 透析前的评估：透析前的评估： 对患者进行透析前教育，并进对患者进行透析前教育，并进 行整体的评估，为患者选择适合的透析方案行整体的评估，为患者选择适合的透析方案 我院我院PDPD病人管理流程病人管理流程 二二. . 插管后培训插管后培训 肾病、肾衰竭及腹透的基础知识肾病、肾衰竭及腹透的基础知识 了解了解PDPD流程及规范（影像及操作）流程及规范（影像及操作） vv无菌技术无菌技术 vv腹透操作步骤腹透操作步骤 vv出口处护理出口处护理 vv日常问题的处理日常问题的处理 居家治疗记录，并发症处理，加药步骤居家治疗记录，并发症处理，加药步骤 饮食知识和液体平衡饮食知识和液体平衡 出院考试出院考试 三三. . 出院后继续教育出院后继续教育 腹膜透析患者腹膜透析患者 家庭透析教育指南家庭透析教育指南 1 1、透析处方、透析处方 使用使用BaxterBaxter公司公司 型腹膜透析液，透析剂量及型腹膜透析液，透析剂量及 透析液含葡萄糖浓度如下：透析液含葡萄糖浓度如下： 葡萄糖浓浓度（ ） 24h透析频频次 24h透析剂剂量（ ml） 24h透析总剂总剂 量 （ml） 晚间间留腹 1.5 总总 量 4000 是否 2.56000 4.258000 2 2、日常饮食原则、日常饮食原则 增加增加摄摄摄摄入入正常正常摄摄摄摄入入减少减少摄摄摄摄入入适当控制适当控制严严严严格控制格控制 饮饮饮饮水量水量不限制不限制饮饮饮饮水水尿量尿量300ml300ml约约约约等于尿量等于尿量 食食盐盐盐盐量量6-8g/d6-8g/d4-6g/d4-6g/d4g/d4g/d 淀粉淀粉类类类类（主食）（主食） 优质优质优质优质 蛋白蛋白 （肉、（肉、鱼鱼鱼鱼、蛋）、蛋） 0.8g/kg/d0.8g/kg/d0.6-0.8g/kg/d0.6-0.8g/kg/d0.6g/kg/d0.6g/kg/d 植物蛋白（豆制品等）植物蛋白（豆制品等） 脂肪脂肪 嘌嘌呤（呤（动动动动物内物内脏脏脏脏、 海海鲜鲜鲜鲜） 钙钙钙钙（包括碳酸（包括碳酸钙钙钙钙） 磷（乳制品等）磷（乳制品等） 含含钾钾钾钾高的水果高的水果 膳食膳食纤维纤维纤维纤维 （蔬菜）（蔬菜） 3、按期完成以下记录： 每日记录透析液浓度、透析次数、每日