自身免疫性疾病及其检验7ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *3 第十七章 自身免疫性疾病及检验 第一节 概述 第二节 自身免疫性疾病的发病机制 第三节 常见自身免疫性疾病 第四节 自身免疫性疾病的检验 第一节 概述 （一） 相关概念 （二） 自身免疫病的特征 （三） 自身免疫病的分类 (一).相关概念 l自身耐受(self-tolerance)： 正常情况下，免疫系统对宿主自身的组织和 细胞不产生免疫应答的现象。 l自身免疫(autoimmunity)： 当某种原因使自身耐受破坏时，免疫系统对 自身组织成分发生免疫应答的现象。产生低 水平的自身抗体或自身反应性T淋巴细胞。 胚胎期单一祖先细胞分化后形成可识别各种抗原 的淋巴细胞克隆。 胚胎期与抗原接触的淋巴细胞自身可被破坏或抑 制，成为禁忌克隆。 6.病程较长，多反复发作和慢性迁延。 7.在体外可复制出相关动物病理模型。 8.免疫抑制剂如激素类药物治疗，可取得 较好的疗效。 (二).共同特征： 5.疾病的重叠现象，即一个病人可同时患一 种以上的自身免疫病。 (三).分类 病名自身抗原 器官特异性 桥本甲状腺炎甲状腺蛋白、 甲状腺微粒体 甲状腺功能亢进TSH受体 重症肌无力乙酰胆碱受体 自身免疫性溶血性贫血 红细胞 非器官特异性 系统性红斑狼疮细胞核 类风湿性关节炎变性IgG l一、自身抗原的出现 l二、免疫调节异常 l三、Fas/FasL表达异常 l四、遗传因素 第二节 自身免疫性疾病的发病机制 一、自身抗原出现 一系列因生物、物理、化学因素引起的自 身组织结构与成分发生改变，并能引起机体免疫 系统针对这些成分产生免疫应答的抗原物质。 （1）.隐蔽抗原释放 甲状腺球蛋白抗原 桥本甲状腺炎 精子抗原 男性不育 眼晶体蛋白 过敏性眼炎 一、自身抗原出现 （2）.自身抗原性质改变 药物刺激药改变血细胞抗原性自身 免疫性贫血/血小板减少性紫癜 变性IgG 抗变性IgG抗体（类风湿因 子）变性IgG-RF复合物沉积于关节滑 膜类风湿性关节炎 一、自身抗原出现 （3）.共同抗原引发的交叉反应 A型溶血性链球菌与人肾小球基底膜有 共同抗原决定簇肾小球肾炎 柯萨奇病毒感染产生免疫应答可攻 击胰岛的细胞糖尿病 二、免疫应答和免疫调节异常 （1）.多克隆刺激剂的旁路活化 EB病毒和超抗原激活HhB细胞抗体 （2）. T细胞旁路活化 （3）. 辅助分子表达异常自身反应性T细胞 （4）. Th1细胞和Th2细胞功能失衡 1型糖尿病 SLE 5）、Fas/FasL表达异常 Fas普遍表达于多种细 胞包括淋巴细胞表面。 FasL通常出现于活化的T 细胞（如CTL）和NK细胞 膜上，也可以游离形式存 在。 动物实验证明：如 果Fas基因和FasL基 因发生突变, 引起自 身免疫病。 三、生理因素 l年龄因素： 年龄 发病率 l性别因素： 某些疾病女性更易患病。 四、遗传因素 1、自身免疫性疾病中发现疾病特异的基因。 类风湿性关节炎编码促皮质激素基因 1型糖尿病染色体6q27的IDDM8 2、研究发现多种自身免疫性疾病的发生率与 HLA的某些基因型的检出率呈正相关。 HLA与自身免疫病的关系 病名抗原相对危险值 SLEDR35.8 类风湿关节炎DR44.2 桥本甲状腺炎DR53.2 恶性贫血DR55.4 第三节 常见自身免疫病 lAID是由自身抗体和/或自身反应性T细胞攻击 破坏自身细胞和组织所致。 一、型超敏反应：自身抗体+细胞性抗原 二、型超敏反应：自身抗原-抗体复合物介导 三、型超敏反应：自身反应性T细胞介导 （一） II型超敏反应细胞损伤机制 1 产生抗血细胞表面抗原抗体： 2 自身免疫性溶血性贫血 3 自身免疫性血小板减少性紫癜 2 产生抗细胞表面受体抗体： 3 Graves病（甲状腺亢进病） 4 重症肌无力（MG） 3 产生抗细胞外抗原的自身抗体 4 肺出血肾炎综合征（ Goodpastures nephritis ） 5 抗基底膜型胶原 相关疾病 Graves disease 抗受体抗体 重症肌无力（MG） 抗乙酰胆碱受体抗体 （二）（二）型超敏反应型超敏反应发生的机制发生的机制 系统性红斑狼疮（SLE） 类风湿性关节炎（RA） 相关疾病 Systemic lupus erythematosus SLE Immunofluorescent detection of antinuclear antibody in the serum of an SLE patient Rheumatoid arthritis RA Characterized by the presence of rheumatoid factor (antibodies against IgG) （三）型超敏反应发生机制 相关疾病 胰岛素依赖性糖尿病 多发性硬化症 第四节 自身免疫病的检测 l自身抗体的检测 l免疫球蛋白检测 l补体检测 l淋巴细胞检测 l细胞因子检测 一、 自身抗体 l抗自身组织，器官、细胞及细胞成分的抗 体。 l高效价自身抗体是自身免疫性疾病的特点 之一，也是临床确诊自身免疫性疾病的重 要标志。 l每种自身免疫性疾病都伴有特征性的自身 抗体谱。 常见自身抗体及检测 l与RA相关自身抗体： 类风湿因子（RF） 、抗角蛋白抗体（AKA） 抗环瓜氨酸肽抗体（抗） l抗核抗体（ANA） l抗DNA抗体 l抗ENA抗体 l与小血管炎相关的自身抗体： 抗中性粒细胞胞质抗体、抗磷脂抗体 一）. 类风湿因子（RF） l是一种抗人或动物 IgG 分子 Fc 片段抗原决 定簇的抗体，是以变性 IgG 为靶抗原的自 身抗体。 l类型：以IgM型为主。 l它与天然IgG结合能力较差，易与变性IgG 或免疫复合物中的IgG 结合。 检测方法 l胶乳颗粒凝集试验： l速率散射比浊法： lELISA： 定性或半定量、 灵敏度和特异性不高、 只能检测IgM型 快速可定量、 准确度和敏感性高于前者 、 只能检测IgM型 特异性、敏感性、重复性均好 可检测不同类型 临床意义 lRF者中阳性检出率达到79.6%，其滴度与症 状相关，但不能作诊断RA的唯一标准； l但在其它自身免疫性疾病（SLE、硬皮病等 ）及部分老年人RF阳性； l但RF阴性不能排除RA的诊断。 lIgM型：血清中RF效价80IU/ml并伴有严 重关节功能障碍，提示预后不良。 lIgG型：滑膜液中检出IgG型RF比血清中 IgM型RF更有意义； lIgA型：血清或滑膜液中检出是RF活动的指 标之一。 几种疾病时RF的检出率 疾病阳性率（%） 类风湿性关节炎79 系统性红斑狼疮30 干燥综合征95 硬皮病80 皮肌炎80 混合性结缔组织 病25 l又称抗丝集蛋白抗体（AFA）或抗角质层 抗体（ASCA）。 l主要见于RA患者，其阳性率低为36-59%， 特异性高可达95-99%。 l在非类风湿性关节炎的自免病AKA阳性检 出率极低。 二）. 抗角蛋白抗体（AKA） 检测方法 l间接免疫荧光法 l以大鼠食管中段 粘膜组织切片作 为反应基质。 临床意义 lAKA先于疾病的临床表现，可用于RA的早期 诊断。 lAKA是判断RA愈后的一个标志性抗体，高效 价AKA的RA患者，常提示疾病较为严重。 l敏感性较低，阴性不能排除的诊断。 l可与联合检测，提高对的诊断但 二者很少平行出现 l1998年Schellekens和Girbal Neuhause等证实 瓜氨酸是RA患者血清中特异的抗中间丝相 关蛋白（filaggrin）抗体识别的主要组成性 抗原决定簇成分。 l合成环瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide,CCP），以此为抗原基质用ELISA法 检测RA患者血清中的抗环瓜氨酸肽抗体。 三）. 抗环瓜氨酸肽抗体（抗 ） l是类风湿性关节炎(RA)的一种高度敏感和 特异的新指标。 l自2002年3月欧洲诊断试剂公司（EURO- DIAGNOSTICA）推出世界上第一个抗CCP 诊断试剂盒以来，越来越多的专家认为抗 CCP抗体将成为RA早期诊断的金标准。 三）. 抗环瓜氨酸肽抗体（抗 ） 检测方法 l法 技术术指标标价格 人抗环环胍氨酸肽肽抗体（CCP）试剂试剂 盒；Human anti-cyclic citrullinated peptide，CCP Elisa Kit ；规规格：96T 3680.00 临床意义 l该抗体比RF具有更高的特异性（抗CCP抗体：97% ，RF：62%），而敏感性相当（抗CCP抗体：80% ，RF：79%）。 l抗CCP在疾病早期可出现阳性，并有很高的阳性预 期值（91%）。 l抗CCP抗体在RA早期患者中的阳性率为79%，因而 RA的早期诊断并及时开始恰当的治疗对控制病情 非常重要。 四）. 抗核抗体 （antinuclear antibody,ANA) l是一组将自身真核细胞的各种细胞核成分作为靶 抗原的自身抗体的总称 ; l主要是 IgG 、也有 IgM 、 IgA 和 IgD ； l它无器官特异性和种属特异性，故该类抗体可与 所有动物的细胞核发生反应。 l在大部分自身免疫病呈阳性，但正常老年人有低 效价的ANA。 l细胞核成分复杂，因此产生许多ANA，不同的自 身免疫病可形成不同的特征性抗体谱。 lANA分类： 抗DNA抗体 抗组蛋白抗体 抗非组蛋白抗体 抗核仁抗体 间接免疫荧光法 （ indirect immunofluorescence, IIF ） l作为总 ANA 筛选的经典试验； l可以小鼠肝细胞印片作为抗原底物片，目前 最常用Hep-2 细胞（核质丰富）作为抗原。 l不同的荧光核型，提示不同的自身免疫性疾 病。 l培养 Hep-2 细胞作为底物固定于载玻片上； l加受检血清：血清中 ANA 与核抗原结合， 形成抗原 - 抗体复合物； l加 FITC 标记的抗人 IgG ：形成标记抗体 - 抗原 - 抗体复合物； l荧光显微镜下观察结果：在底物片上 ANA 荧光着染强度和免疫荧光图形。 操作过程： l均质型 l包括： 抗抗体 抗组蛋白抗体 抗dsDNA抗体 l高效价：SLE l低效价：RA l斑点型 l高滴度见于MCTD l也见于SLE、硬皮 病、SS等 l核膜型 l抗dsDNA抗体 l高效价：几乎仅 见于SLE，且提示 病情活动 抗核抗体核膜型 l抗核仁型 l抗RNA抗体 l高效价对硬皮病 诊断有一定特异 性，但也见于雷 诺病。 五）. 抗DNA抗体 l抗双链DNA（dsDNA)抗体： l抗单链DNA（ssDNA)抗体： 特异性达95-100%，诊断SLE标准之一； 其效价高低反映疾病的活动性； 但敏感性仅为30%-50%。 特异性较差，可见于SLE、其他结缔组 织病。 检测方法 l间接荧光免疫法： lELISA法 lRIA法 间接荧光免疫法 检测抗dsDNA抗体 l请问能否用HEP-2细胞作为抗原基质。 可以，但灵敏度较低。 l那可以用什么可替代HEP-2细胞作为抗原基质， 为什么？ 马疫锥虫或绿蝇短膜虫作为抗原基质。 特异性强其动基体由纯净的环状dsDNA构成 灵敏度高标本稀释10倍染色阳性即有诊断意义 六). 抗ENA抗体 lENA(extractablenuclear antigen)可提取 核抗原的总称，可用盐水或磷酸盐缓冲液 从细胞核中被提取。 l主要包括Sm 、 U1RNP 、 Rib、 SSA 、 SSB 、 Jo-1 、 Scl-70 等抗原。 六). 抗ENA抗体 l不同的自身免疫性疾病可产生不同的抗 ENA 抗体。 l不同特性的抗ENA抗体在各种自身免疫性 疾病中的阳性率有明显差异，有些有很高 的特异性。 l用wester blot进行检测。 l从小牛或兔胸腔提取的 ENA 抗原，经 （ SDS- PAGE ）电泳，按分子量大小分离成区带； l将各抗原区带转印至硝酸纤维膜； l加待检血清加在硝酸纤维膜上： l加入酶标记抗人 IgG 抗体：形成抗原 - 抗体 - 酶 标记抗体复合物； l再加入酶的底物：显色反应，参照此时抗原区带 的分子量及各区带的相对位置，可辩读出各特异 性抗 ENA 抗体 1、操作过程： 抗Sm 抗u1RNP 抗SSA 抗SSB 抗Scl-70 抗Jo-1 抗rRNP 抗DE 抗RA-54 13.5kD 70kD 52kD 13.4kD 11.5kD 38kD 55kD 54kD 29kD 28kD 32kD 29kD 28kD 86kD 22kD 67kD 16.5kD 28.5kD 20kD 18.5kD 18kD 47kD 45kD 2、结果分析：（抗Sm抗体为例） lSm抗原电泳后，位于29kD、28kD 、 13.5kD三个位置； 抗Sm 13.5kD 29kD 28kD l结果报告问题: 1）出现三条带同时出现即为抗Sm 抗体阳性,但能否确定为SLE? 2）出现三条带中的一条带或两条带 能否报告为抗 Sm抗体阳性? l是SLE的标志抗体，阳性率为30-50%。 病例： l患者王某，病初发热，因给予氨苄青 霉素而过敏出现皮疹、关节痛，被疑 为“SLE”，当时检测总ANA阴性，而多 肽抗体中抗13 500阳性，被视为抗Sm 阳性，即用大量激素进行“正规”治疗， 导致激素的严重不良反应。患者辗转 南北，不仅造成了极大的经济损失， 而且严重影响了病人的身心健康。 抗Sm 13.5kD 结论： l只出现一条带或两条带不能判断为抗Sm抗 体阳性。 l抗29 00 0、28 000和13 500三条带均阳性的 可判断为抗Sm抗体阳性，但要作出SLE的 诊断一定要结合临床。 lSLE的诊断必须密切结合临床，不能完全依 靠自身抗体的检测结果。 3、临床意义： 1）抗Sm抗体： l是SLE的血清标志抗体，已列入SLE的诊断标准。 l阳性检出率3050%，其水平不反映SLE疾病的活动 性。 l对早期、不典型的SLE诊断有很大帮助。 l但阴性不能排除SLE的诊断。 2）抗核RNP抗体（抗nRNP）： l是诊断混合性结缔组织病（MCTD）的重要血清学 依据，列入MCTD的诊断标准。 l在MCTD患者阳性率高达95%。 l但其无疾病特异性，在其他自身免疫病有一定的检 出率，如SLE约30%，SS约20%。 l由于Sm和RNP是同一分子复合物中的不同抗原位点 ，因此二者有相关性，常同时阳性。 3）抗SSA和抗SSB抗体： l在干燥综合征中阳性率40-95%和40 -95% ，同时检测可提高 对干燥综合征的诊断率。另外在SLE中的阳性率为20-60%和 10-20% 。 4）抗Jo-1抗体： l对多发性皮肌炎（PM）具有特异性，阳性检出率达2535% 。 5）抗Scl-70抗体： l是进行性系统性硬皮病（PSS）的特征抗体，阳性检出率40 60%。 l可同时对多项抗体进行分析，灵敏 度高、特异性强，操作简便； l目前应用最为广泛。 4、评价： 七）、抗中性粒细胞胞质抗体 （antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA) l是一组以人中性粒细胞胞质成分靶抗原的自身 抗体的总称 ; l与临床多种小血管炎性疾病密切相关。 l主要是 IgG 、也有 IgM 、 IgA 和 IgD ； l分型： 胞质型（cANCA）：靶抗原是蛋白酶3(PR3) ，为嗜天青颗粒主要成分； 核周型（pANCA）：靶抗原是髓过氧化物酶 (MPO)，为嗜天青颗粒另一主要成分 检测方法 l间接免疫荧光法（IIF）：总ANCA lELISA法：特异性ANCA 间接荧光免疫法检测ANCA l将中性粒细胞固定于载玻片上； l滴加待测血清并孵育； l加入荧光标记的抗人IgG并孵育； l荧光显微镜下观察。 cANCA阳性图pANC阳性图 乙醇固定 pANC阳性图 乙醛固定 临床意义 lANCA被认为是原发性小血管炎的特异性血清标志物 ; l是诊断、疗效观察、病情活动和复发的一项重要指标 。 韦格纳肉芽肿（WG）的cANCA阳性率高达90%，抗PR3阳性是 诊断WG特异性指标。 新月形肾小球肾炎其ANCA阳性率高达80%。 八）、其他自身抗体 相关疾病抗体类型 自身免疫性肝炎 抗平滑肌抗体 ASMA 抗线粒体抗体 AMA 桥本甲状腺炎 抗甲状腺球蛋白抗体 ATGA 抗甲状腺微粒体抗体 TMA 神经系统自身免疫病 抗乙酰胆碱受体 AchR 抗骨髓肌抗体 StrAb 九) 自身抗体检测的临床应用 l首先选择敏感性高、特异性不强的方法 进行初筛； l再选择特异性高，相关性强的方法。 l疑为SLE的患者： 发热、蝶形红斑、口腔溃疡等 l抗ANA(+) 和（或）抗dsDNA抗体(+) l总ANA + 抗dsDNA抗体 l实验室诊断为SLE l抗ENA抗体谱检测 l 抗Sm(+) 和（或） 抗RNP(+) 抗Sm 13.5kD 29kD 28kD 38kD 15kD 抗rRNP 16.5kD 二、免疫球蛋白检测 l在自身免疫性疾病中，由于产生大量自身 抗体，故免疫球蛋白含量高于正常值，以 IgG升高较为明显； l动态观察免疫球蛋白量的变化，可反映疾 病的进展情况。 三、补体检测的意义 l在以、型超敏反应机制发生的自身 免疫性疾病中，补体可参与反应。 l疾病活跃期时，补体量明显降低；疾病 缓解期时，补体含量正常。 四、淋巴细胞检测 l淋巴细胞数量及功能的改变是介导免疫 病理损伤的重要因素； lSLE的活跃期，明显的CD4/CD8亚群倒 置，Tc细胞高于稳定期。 第三部分 常见自身免疫病及检测 一、系统性红斑狼疮 （SLE） l是一个累及多系统多器官，临床表现复 杂，病程迁延反复的自身免疫性疾病。 l由于体内有大量致病性自身抗体和免疫 复合物，造成组织损伤。 l据估算，我国大约有一百万SLE患者，并呈 逐年增加趋势。 l多发于生育年龄女性。 l近20年来，由于临床免疫学的飞速发展， SLE的早期诊断和治疗已经不再是难题。 l据统计，目前我国SLE患者的10年存活率达 84以上，已经处于国际先进水平。 一) 诊断标准： 1.面部蝶形红斑 2.盘状红斑：面部的隆起红斑 3.光过敏：是晒后皮肤过敏 4.口腔或鼻咽部溃疡 5.关节炎：非侵蚀性，2个外周关节 6.浆膜炎 7. 肾脏病变：蛋白尿或细胞管型 8. 神经病变：癫痫发作或精神病 9. 血液异常：各系细胞减少 10.免疫学异常： 11. 狼疮细胞阳性 12. 抗dsDNA抗体阳性 13. 抗SM抗体阳性 14. 梅毒实验假阳性 11. 抗核抗体阳性 抗核抗体阳性 l上述11项中，如有4项或4项以上阳 性，则可诊断为SLE，其特异性为 98%，敏感性97%。 二) SLE的实验室检查 l血常规：可有贫血、或白细胞减少、或 血小板减少 l尿液：蛋白尿或出现细胞管型 l血沉：增快 lC反应蛋白：增高 l补体：降低时提示处于活动期。 l自身抗体：(抗ANA、抗dsDNA、抗Sm 抗体） 三) 病例分析 l患者周某，女，31岁，主诉“乏力，发热3月余 ，伴颧部红斑1月余，检出蛋白尿2周余”。3个 月前患者无明显诱因出现低热，乏力，1月前 出现颧部红斑，2周前检出蛋白尿(+)。 l查体： T 37.8 P 90次/分 R 21次/分 BP 110/80mmHg 面部蝶形红斑，口腔溃疡，右肾区轻微叩痛， 余无特殊。 l实验室检查： 血常规：正常 尿常规：尿蛋白(+)，RBC3-8/Hp 肾功能： Cr ： 230umol/L BUN ： 6.0mmol/L N 问：请分析该患者可能患何病？ 1.病史： 女性、发热、颧部红斑。 2.查体： 低热、口腔粘膜溃疡、右肾区轻微叩痛 3.实验室检测： 尿常规及肾功检测异常： 提示肾脏病变 考虑系统性红斑狼疮。 l自身抗体检测： 总ANA(或/和)抗dsDNA 异常 抗ENA谱 问：做什么检查有助于特异性诊断？ l免疫球蛋白、 血沉(ESR)、 C3、 C4： 问：做何检测有助于判断是否在活动期？ 结果： 正常值 Ig