神经电生理检查课件

神经电生理检查 上海市中医医院康复科 朱 燕 神经电生理检查 神经电生理检查是一种探测并记录神经 、肌肉生物电活动的检查方法，是神经科最 常用的一种检查手段，也是康复医学科可靠 而客观的评定方法。 它根据神经系统解剖特点，通过不同的 电生理检查技术对神经的不同节段、神经肌 肉接头及肌肉进行定性、定位、定量诊断， 用以指导治疗、评价疗效、判断预后。 第一节 临床肌电图 n临床肌电图(clinical EMG)，又称针电极肌 电图，是指以同心圆针插入肌肉中收集针 电极附近一组肌纤维的动作电位，包括在 插入过程中、肌肉处于静息状态下和肌肉 做不同程度随意收缩时的电活动。 一、肌电图检查的基本原理 n肌电图是测定下运动单位的电生理状态， 它的基础是一条肌纤维的电兴奋。但在临 床检查中，所记录的不仅是一条肌纤维的 电兴奋，而是一个乃至数个亚运动单位的 数条或数十条肌纤维的电激动。 一、肌电图产生的原理 n下运动单位包括脊髓前角细胞、周围神经 根、神经丛、神经干、神经支、神经肌肉 接头以及受其支配的肌纤维所组成，它是 肌肉功能的生物学单位。 一、肌电图检查的基本原理 一、肌电图检查的基本原理 n周围神经损伤的病理和电生理 周围神经损伤分为神经失用、节段性脱髓 鞘、神经离断、轴索离断四种。 二、肌电图检查的目的 1. 确定神经系统有无损伤及损伤的部位； 鉴别肌肉病变是神经源性损害还是肌源 性损害。 2. 判断神经源性损害的部位(前角，根， 丛，干，末梢)； 3. 作为神经的再生与否的指标； 4. 提供肌强直及分类的诊断和鉴别诊断依 据。 肌电图检查的注意事项 1认真询问病史，确定肌电图检查的目的 ； 2针电极肌电图是一种有创检查，检查前 要与病人协商好，以取得患者的配合；且 肌电图检查后不宜在同一部位进行肌肉活 检。 3检查血肌酶谱应在肌电图测定之前进行 ，因为肌电图检查可致部分血肌酶谱升高 。 肌电图检查的注意事项 4易患反复性系统性感染者、有出血倾向 者禁止进行肌电图检查。 5肌电图仪器须放置于屏蔽室，保持温度 适宜、空气干燥。 6结合临床和肌电图检查的结果全面分析 作出正确诊断。 四、正常肌电图 （一）肌肉松弛时肌电图的表现 n插入电位 记录针电极插入肌肉所引起的电位变化 ，表现为爆发性成组出现的重复发放的高 频棘波，持续时间 0.3秒。 2. 电静息 健康肌肉在完全松弛时，肌纤维是没有 收缩的，肌电图记录不到电活动而表现为 一条直线，称为电静息。 四、正常肌电图 3. 终板噪音 正常肌肉的终板区可录制到“终板噪 音”（终板电位），终板电位是针尖在终 板区刺激到肌肉的神经末梢时，此时患者 可感到疼痛，此时轻退针可消失，此为自 然生理表现。 四、正常肌电图 （二）肌肉随意收缩时肌电图的表现 1. 正常运动单位动作电位（MUP） 运动单位动作电位是肌肉随意收缩时出 现的，由同一神经轴索支配的肌纤维近于 同步收缩所形成的综合电位。 四、正常肌电图 正常运动单位动作电位的相关参数包括： n上升时间 n波幅： n时限： n相位： 四、正常肌电图 （二）肌肉随意收缩时肌电图的表现 2. 正常募集电位 募集电位是肌肉进行大力收缩时所引出的 电位。 五、异常肌电图 （一）肌肉松弛时的异常表现 1、插入电位的异常 （1）插入电位减少或消失： （2）插入电位延长： （3）插入性正锐波： （4）肌强直发电： 五、异常肌电图 （一）肌肉松弛时的异常表现 2. 自发电活动 （1）纤颤电位： （2）束颤电位： （3）正锐波： （4）肌纤维颤搐： （5）复合性重复放电(假性肌强直放电)： 五、异常肌电图 （二）肌肉收缩时的异常表现 1. 运动单位动作电位的异常表现 （1）波幅和时限的异常： 运动单位动作电位的波幅和时限减小是肌源性损 害表现，波幅和时限的增大提示神经源性损害 。 （2）多相波增多：肌源性损害和神经源性损害均 可见。 五、异常肌电图 2. 干扰相的变化 “干扰相”、“混合相”、 “病理电静息”、 “ 病理干扰相”、 3不自主运动 第二节 神经传导速度 神经传导速度测定是用一定参数的电 脉冲刺激运动或感觉神经，记录肌肉或神 经的激发电位从而得出冲动在某一段神经 上的传导速度，是周围神经系统病变的常 用检查。 一、神经传导速度测定的基本方法 （一）刺激方法 一般采用表面电极，正极与负极相距 2cm3cm。电流在正负极之间流动时， 负极下的负电荷使神经去极化，正极则使 神经超极化。测量距离时应测量负极到记 录点的距离。 （二）电位的记录 一般用皮肤电极就可清楚地记录到肌 肉动作电位。对明显萎缩的肌肉，选用针 电极可避免邻近肌肉收缩的影响。 二、运动神经传导速度测定 运动神经传导速度测定原理为测定在电 刺激运动神经纤维时所获得的肌肉动作电 位。 （一）检测方法 运动神经传导速度（m/s）两个刺激点的距离（ mm）/两个刺激点刺激潜伏期之差（ms） 二、运动神经传导速度测定 （二）检查结果分析 1潜伏期正常或接近正常但波幅明显下降。 见于损害早期，如部分神经损伤所致的神经失用 或轴索断伤早期。 2. 神经传导速度减慢而波幅相对正常。 提示有大多数神经纤维节段性脱髓鞘改变。 3. 没有任何神经兴奋的反应。 说明绝大多数神经纤维都不能通过病灶进行传导 。 三、感觉神经传导速度测定 感觉神经传导速度测定原理为测 定电刺激感觉神经纤维的末梢或神经 干时所获得的神经诱发电位。 （一）检测方法 感觉神经传导速度测定有逆向法与顺向法 两种 。 三、感觉神经传导速度测定 （二）检测结果分析 传导速度减慢而波幅相对正常，提示 有节段性脱髓鞘发生；波幅明显下降而潜 伏期接近正常，提示有轴索断伤，或神经 失用。 四、各种神经的测定方法 （一）正中神经 四、各种神经的测定方法 （二）尺神经 四、各种神经的测定方法 （三）桡神经 四、各种神经的测定方法 （四）胫神经 四、各种神经的测定方法 （五）腓神经 四、各种神经的测定方法 （六）腓肠神经 五、F波与H反射 nF波：用超强刺激作用于神经，产生冲动将 沿神经干作双向传导，其中向远端传导引起 肌肉反应而产生的动作电位为M波；而向近 端传导的神经冲动沿神经轴索逆向传至神经 细胞，使该神经细胞兴奋后又再次发出冲动 沿神经轴索向远端传导，从而引起肌肉又产 生一个激发电位，即F波。 F波是同一个运动神经元的回返兴奋， 出现的时间比M波晚。 nF波潜伏期延长见于近端外周神经病变 ，如急性多发性神经根病和慢性脱髓鞘 病变，指标敏感性高且最为稳定。 nF波振幅、F/M比值和F波发生频率均降 低见于上运动神经元瘫痪的软瘫肢体（ 痉挛性瘫痪的肢体则增加，并有F波潜 伏期和F波时间延长）。 五、F波与H反射 nH反射：H反射是以运动阈下的强度刺 激混合神经干，产生神经冲动经传入神 经至后根，进入脊髓至前角，引起前角 细胞兴奋，又将冲动经运动神经元向下 传至靶肌肉而引起的动作电位。 五、F波与H反射 n提供被测神经传入与传出通路的传导信息，并 反映出相应脊髓节段的功能。 nH发射消失是格林-巴利综合征早期的特征。 n前臂H反射异常提示颈6、颈7神经根损伤。小腿 三头肌H反射异常提示骶1神经根病变。此外， 在正常时没有H反射的肌肉出现H反射是中枢神 经损伤的标志，如胫前肌。 n中枢神经损伤后H反射的变化反映了脊髓中枢的 功能状态及皮层中枢对脊髓中枢的抑制作用， 如脊髓损伤休克期后，H反射先于腱反射而恢复 。 五、H反射临床意义 第三节 诱发电位 诱发电位指对神经系统某一特定部位（ 包括从感受器到大脑皮质）给于特定刺激， 或使大脑对刺激的信息进行加工，在该系统 和大脑的相应部位产生可以检出的、与刺激 有相对固定时间间隔和特定相位的生物电反 应。诱发电位有其空间、时间和相位特征， 临床上常根据诱发电位评价感觉和运动通路 的功能状态及大脑高级功能（如认知功能） 。 第三节 诱发电位 一、分类 诱发电位分可为刺激相关电位和事件相关电 位两大类。刺激相关电位是外源性的，与感觉 或运动功能有关（视觉诱发电位、听觉诱发电 位、躯体感觉诱发电位和运动诱发电位 ）；事 件相关电位是内源性的，与认知功能有关（ P300 ）。 第三节 诱发电位 诱发电位的记录电极放置参照“国际标准 化128导脑电图电极放置”的习惯用法，如Cz 、Oz等，但通常不需人工安放电极，而是 用不同型号的特制电极帽进行记录。各种诱 发电位波普遍采用字母加数字的规则命名， 如P100代表该波对于规定的参考电极值为正 向，正常的潜伏期平均在100ms左右。 第三节 诱发电位 二、躯体感觉诱发电位 躯体感觉诱发电位是指刺激躯体神经 时在中枢记录的神经电位，通常是指从头 顶记录到的头皮躯体感觉诱发电位，也包 括从脊髓记录的躯体感觉诱发电位。 第三节 诱发电位 （一）检测方法 （二）检测结果分析 1腕刺激的P9或P11（踝刺激的P17或P24）潜伏 期延长：提示有周围神经损害。 2峰期间延长，或波幅明显降低：提示有中枢局 限性损坏。 3脊髓手术中如果出现波幅下降50以上或潜伏 期延长2ms以上，则提示有神经损坏，应及时采 取补救措施，以免造成永久性损坏。 第三节 诱发电位 三、脑干听觉诱发电位 脑干听觉诱发电位是声刺激后最早反 应的10ms以内的一系列生物电反应波，脑 干听觉诱发电位主要反映从听神经到脑干 的听觉通道功能。 第三节 诱发电位 第三节 诱发电位 （一）检测方法 （二）检测结果分析 第三节 诱发电位 四、视觉诱发电位 视觉诱发电位是用光刺激，在枕部记 录的皮层电位。视觉诱发电位的传导径路 为视网膜经视神经到外侧膝状体到枕页视 皮层。临床广为应用的是模式翻转视觉诱 发电位，其波形成分简单，记录到的分析 成分P100 。 第三节 诱发电位 第三节 诱发电位 （一）检测方法 （二）检测结果分析 1. P100潜伏期延长达3545ms或更多，提示 视觉传导径路的脱髓鞘变化。 2. 波幅下降或波形畸变，潜伏期略延长，提 示轴索变性。 3. P100潜伏期延长、波幅降低，提示病变既 有轴索变性又有脱髓鞘的疾病。 第三节 诱发电位 五、运动诱发电位 应用电或磁刺激皮层运动区或脊髓， 产生兴奋，通过下行传导径路，使脊髓前 角细胞或周围神经运动纤维兴奋，在相应 肌肉表面记录到的电位。 第三节 诱发电位 （一）检测方法 （二）检测结果分析 1. 运动诱发电位的潜伏期延长、波幅降低和 时程增宽、锥体束的中枢运动传导时间延 长，见于脑卒中患者。而皮质下病变时， 运动诱发电位表现为延迟。 2. 运动诱发电位的潜伏期缩短、时程增宽、 波幅增高，提示脊髓或皮质运动神经元兴 奋性增加，见于帕金森病等。 第三节 诱发电位 六、事件相关电位 事件相关电位是通过平均叠加技术从 头颅表面记录到的人对某客体进行认知加 工时的大脑电位，它包括N1、P2、N2、 P3(P300)、P4、N400等成分，与人的认知 有关。目前研究得最多，使用最广的是 P300。 第三节 诱发电位 （一）检测方法 （二）检测结果分析 1. P300潜伏期延长超过正常人的2倍标准差 为异常，提示大脑对靶刺激的辨认速度与 决定过程缓慢。 2. P300的波幅下降提示大脑对信息接受与反 应的量相应减少。 第四节 表面肌电图 表面肌电图（surface electromyography ，sEMG），也称运动肌电图或动态肌电 图，是使用表面电极在静止状态或运动过 程中持续记录肌肉活动的肌电动态变化。 sEMG是一种安全、无创、客观、准 确的运动功能评定方法。 第四节 表面肌电图 一、表面肌电图检测的目的 （一）用于观察不同肌肉收缩时的生理变化 肢体做等长收缩时，sEMG可敏感地 反映肌张力的变化，尤其在痉挛时出现明 显异常。而在不可控制速度的等张收缩时 ，sEMG不能直接反映肌肉张力。 第四节 表面肌电图 （二）间接评定肌力 sEMG与肌肉力量之间有十分密切的 关系，但sEMG不能直接地作为评定肌力 的指标。这是由于不同的肌肉长度、不同 的收缩速度及不同收缩形式都会影响 sEMG波幅大小 第四节 表面肌电图 （三）量化评定肌肉疲劳程度 当肌肉重复收缩而产生疲劳时可出现 运动单位的同步性、慢/快肌纤维的募集 顺序改变、代谢状况改变(包括能量产生 形式的改变、H十浓度增加等等)。此时， sEMG信号的频率也会出现相应改变。 第四节