医学资料小儿呼吸衰竭与机械通气picu进展培训ppt课件

小儿呼吸衰竭与机械通气 海南省儿童医院 海南省妇幼保健院 向 伟 n呼吸衰竭是由于呼吸系统功能受到损害，导致氧的弥 散或二氧化碳的排除或两者功能均障碍，引起一系列 生理和代谢紊乱的临床综合征。 n由于儿童特别是新生儿、早产儿呼吸系统和呼吸中枢 发育不成熟，呼吸衰竭的发生率明显高于成人，并因 各系统器官发育不成熟，应用呼吸机治疗时并发症发 生率较高。 病因 n多种因素可引起呼吸衰竭 n患者的肺可以是健康的，如神经肌肉或胸壁疾患； n气道：如异物、哮喘等； n肺实质：如肺炎等； n肺泡腔：如肺水肿或肺血管异常等。 n表 引起急性呼吸衰竭的常见疾病 n 气道阻塞性疾病 吸入化学物质 n 会厌炎 神经系统疾患 n 喉水肿（哮吼） 肺血管疾病 n 异物 急姓肺栓塞 n 毛细支气管炎 神经肌肉系统疾病 n 支气管哮喘 镇静剂，麻醉药过量 n肺实质浸润性疾病 脑血管疾患 n 肺炎 感染 n肺水肿性疾病 肿瘤 n 急性左心衰竭 重症肌无力 n 肺泡毛细血管膜通透性增加 多发性神经根炎 n ARDS 多发性脊髓炎 n 窒息 n 休克 n 败血症 分型 n 呼吸衰竭 n 肺衰竭 泵衰竭 n 低氧血症为主 高碳酸血症为主 n气体交换衰竭 通气衰竭 n（型呼吸衰竭） （型呼吸衰竭） n 中枢 呼吸肌 泵动力 n 抑制 疲 劳 不 足 n 诊断 n由于呼吸衰竭并无明显的临床特征，因此呼衰主要是 依靠实验室对动脉血进行气体分析来判断。 nI型呼吸衰竭：PaO26.6KPa(50mmHg)婴幼儿 6KPa(45mmHg)，PaO2下降同型呼衰指标。 n 主要见于呼吸道梗阻，靠改善通气为主。 n小儿呼吸衰竭严重度分类 n项目 轻度 中度 重度 nSaO2(%) 85-90 75-85 20s 呼吸次数减少至正常的一半以下 面色青紫，呼吸困难难神志不清，反复发发作经经内科治疗疗无 效 吸100%氧或CPAP吸入氧60%，但 PaO270mmHg，或60mmHg并伴有动动脉 血气进进行性恶恶化，PaCO2增加 10mmHg/h。 n机械通气无绝对禁忌证，但对气胸、纵隔气肿、肺大 泡、支气管异物、先天性肺囊肿合并感染、低血容量 休克、心肌炎等，应先做必要的处理，并采用较低的 气道压力和较快的通气频率，避免影响心功能。 确定机械通气方式 n机械通气方式可分为控制机械通气（control mode ventilation，CMV）和辅助机械通气（assisted mode ventilation，AMV)。 nCMV适用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的严重呼吸衰 竭患儿，常见患儿病情不稳定和机械通气之初使用。 呼吸机有预先设定的频率、潮气量（或压力），提供 全部所需的呼吸功和分钟通气量，呼吸机工作与患儿 呼吸无关，完全由医生预先设定的呼吸机参数给患儿 。 nAMV适用于有自主呼吸或准备脱机前患儿使用，指患 儿主要通过自主呼吸带动呼吸机通气，从而减轻呼吸 作功，呼吸参数由患儿和呼吸机共同决定。AMV与 CMV的区别在于由患儿自主吸气触发呼吸机供给患儿 机械通气。 设定机械通气模式 n模式是指一种独立的通气方法，患儿通过各种模式接 受呼吸治疗，并可以基本解决或是完成呼吸动作。 n通气模式选择的目的是使机械通气与病人的自主呼吸 及呼吸需求相适应，即人机达到最佳配合，以获得最 佳疗效和预期治疗效果。 n由于近年来生物医学的发展，出现了许多机械通气模 式，临床最常使用以下几种。 n间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV)临床出现最早、应用最普遍的通 气方式，呼吸机按照预先的频率、潮气量（或是压力 ，吸气时间）给患儿进行正压通气，目前很多通气模 式均是在此基础上的改良和进一步完善。临床上广泛 指的机械通气就是IPPV。 n同步间歇正压通气（synchronized intermittent positive pressure ventilation, SIPPV) nSIPPV和IPPV的区别在于由患儿自主吸气触发呼吸机 供给IPPV n持续正压气道送气（continuous positive airway pressure 或Spont，CPAP）是指在患儿有自主呼吸 条件下，整个呼吸周期内均人为施以一定程度气道内 正压力，主要用于有自主呼吸者。 n压力支持通气（pressure support ventilation， PSV）此模式更接近生理状态。患儿每次自发吸气， 自动接受预先设定一定程度的压力支持。患者独自控 制呼吸频率和呼、吸气时间，并与支持压力共同决定 吸气流速及潮气量。目前认为在自主呼吸病人中， PSV同步性能最好。它既保证通气正常潮气量和分钟 潮气量，又不增加病人的吸气做功，使疲劳的呼吸肌 易于恢复，较少人-机对抗和镇定剂的使用。主要用于 撤离机械通气的过程中，也适合大手术后、支气管哮 喘。但对自主呼吸不稳定的患者，不适宜应用PSV。 nIPPV为临床最常用的CMV模式 nSIPPV、PSV、CPAP为最常用的AMV模式 机械通气参数设置 n机械通气参数的选择在呼吸机版面上进行，呼吸机版 面包括： n控制部分（呼吸机参数设置区） n监视部分（患者资料区域） n报警部分（呼吸机状况区域） n机械通气参数的设置原则一般应按照3N2L原则 n3N：正常频率、正常潮气量（VT）、正常呼吸比（ I:E） n2L：低压力、低氧浓度。 n通气频率（f，单位 次/分）：设定呼吸机的机械通气 频率应考虑通气模式、VT的大小、死腔率、代谢率、 PaCO2目标水平和患者自主呼吸能力等因素。机械通 气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生 内源性PEEP，儿童应选择接近小儿正常呼吸频率（新 生儿30-40次/分；婴幼儿20-30次/分；年长儿16- 20次/分）。 n潮气量（VT）: VT的设定是机械通气时首先要考虑的 问题。容量控制通气时，VT设置的目标是保证足够的 通气，并使患者较为舒适。呼出气VT较呼吸机设置VT 更为精确，VT6-8ml/kg是儿童最常用的范围。呼吸 机使用年份较长，加之小婴儿一般不用带囊的气道插 管，此时漏气在所难免，考虑到机械死腔或漏气因素 ，可将VT提高至8-10ml/kg。 nVT的1/3进入肺内不进行气体交换，为解剖死腔气量 ，2/3在肺内完成气体交换。 nVT大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻 力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能 和发生气压伤的危险性。 n气压伤等呼吸机相关损伤是由机械通气应用不当引起 ，VT设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道 平台压力不超过15cmH2O。 n对于压力控制通气，VT的大小主要决定于预设的压力 水平、患者的吸气力量及气道阻力。 n呼吸比（I:E）： I:E是指一次自主呼吸或机械通气时 的吸气时间Ti与呼气时间Te之比，通常为1：1.51 ：2。 呼吸机一般只调节Ti （单位s），新生儿0.5- 0.6s，婴幼儿0.7-0.8s，年长儿1.0-1.2s，成人0.5- 1.5s。I:E调节要考虑呼吸和循环两方面因素，既要使 吸气在肺内分布均匀，肺泡气能充分排出，又不增加 心脏循环的负担。 n压力参数 n（1）吸气峰压（PIP, cmH2O）：该参数应根据气道 阻力和肺顺应性而定 n新生儿肺内轻度病变15-18cmH2O，肺内重度病变 20-25cmH2O n儿童肺内轻度病变20-25cmH2O，中度病变25- 30cmH2O，重度病变30cmH2O。 n定容型呼吸机通气压力取决于VT、流速、气道阻力、 肺部顺应性等因素。 n定压型呼吸机设有压力限制，以防止产生肺部气压伤 。 nPIP一般不应超过20-25cmH2O，设置上应由低向高 ，调节吸气压力应以1-2cmH2O为一台阶，最佳PIP 既要使肺泡打开，又要减少大流速气流对肺强烈冲击 。 n（2）呼气末正压（PEEP, 单位cmH2O): nPEEP是指机械通气时维持呼气末气道的正压以增加减 少的功能残气量和改善肺顺应性 nPEEP的设置理论上应选择最佳PEEP，即对循环无不 良影响、最大肺顺应性、最小肺内分流、最高氧运输 、最低FiO2时的最小PEEP，但临床上应用时较为困 难。 n一般认为，采用2-3cmH2O为低水平，4-7cmH2O为 中水平，8-15cmH2O为高水平 n更改PEEP每次以1-2cmH2O为宜，拔管前PEEP推荐 最低为2cmH2O，新生儿一般不主张使用高PEEP（6 -10cmH2O)，血液动力学不稳定患儿不能接受较高 PEEP，因易导致肺的过度膨胀和回心血量减少。 n（3）平均气道压（MAP,单位cmH2O)：MAP应尽可 能低，以减少气压伤的危险。MAP过高（ 15cmH2O)时，发生致肺损伤和心脏压迫的可能性 明显增加，一般应保持在98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生 。通常FiO2为100%时吸入时间不应超过30min；为 80%时，吸入时间不应超过12h；低于55%，可长 期吸入。一般情况下，无呼吸系统病变患儿FiO2设置 40%，呼吸系统病变患儿设置40-80%。 n设定报警参数 n（1）压力限制（pressure control）：压力限制为 呼吸机使用第一道安全线，如压力超过，形成压力平 台，多余气体漏出，但不从吸气向呼气转换，一般设 定小于3040cmH2O,也可根据患儿PIP和PEEP调整 。定压型呼吸机：PIP+5cmH2O；定容性呼吸机： PIP+10cmH2O。 n（2）调节安全差减压阀（POP-OFF)：除压力限制外 ，安全减压阀为呼吸机第二道安全防线，一般可定为 6080cmH2O。打开压缩机后氧气源压力0.35MPa ，空气机压力：0.35MPa，压力表指示绿色范围，表 示可安全使用。 n（3）窒息报警（APNEA)：廷迟报警时间，应超过一 个呼吸周期，呼吸机停机或患者无呼吸时报警， APNEA多设定大于15s。 n（4）MV过高或过低报警：根据需要设定。 n（5）VT过高或过低报警：根据需要设定。 n（6）呼吸频率过高报警：根据需要设定。 呼吸机参数调整 n机械通气30min后，应复查血气 n根据PaO2、PaCO2和pH值，进一步调节机械通气参 数。 n1 PaCO2增高的处理 说明仍有CO2潴留，通气不够。 在排除呼吸道和机器管道不通畅后，以增加MV来降低 PaCO2。 n定时限压模式：增加通气频率；增加PIP；增 加VT，因VT和PIP、Ti、Q有关，故定压型呼吸机以 增加PIP、Ti、Q等方法来完成。 n定容模式 ：增加通气频率；增加VT。 n2 PaCO2降低的处理 说明有过度换气，需通过降低 MV纠正低碳酸血症： n降低VT（定容模式）； n降低PIP(定时限压模式）； n降低通气频率。 n3 PaO2降低的处理 PaO2是判定低氧血症的标准， PaO260mmHg说明所设置的参数基本合理，如 PaO2降低，说明低氧血症未被纠正。 n首先应排除其他原因所致的PaO2降低；气管位置是 否正确；全身循环情况，心功能情况；维持正常 血红蛋白Hb；机械通气和自主呼吸是否协调；纠 正酸碱失衡和改善组织血供。 n通气障碍致PaO2降低：提高FiO2；提高VT（定 容模式）；提高PIP（定时限压模式）；提高通 气频率。 n换气障碍致PaO2降低：提高PEEP，当FiO2已高或非 心源性肺水肿时，PEEP可达515cmH2O或更高。 n上机时就要考虑撤机，用尽可能低的呼吸参数，维持 过得去的血气即允许性低氧血症和允许性高碳酸血症 ，PaCO2 50mmHg 左右，PaO2 90 mmHg 左右。 n通常撤机时，如吸气峰压20 mmHg以内， FiO25mg ），拔管时和拔管后应用1:20000肾上腺素咽部局部 用药，必要时拔管后Q2h咽部局部用药多次，防止喉 部水肿。拔管前后须胸部摄片，强化拍背吸痰，防止 肺不张出现。 呼吸机相关肺损伤（VALI）和 肺保护性通气策略 n机械通气时，由于肺病变往往不均匀、通气容量过大 时，在扩张肺泡与实变肺泡之间可产生很强的剪切力 导致肺损伤，所以容量伤是机械通气所致肺损伤中最 常见的，肺组织过度扩张导致的损伤类似于急性肺损 伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的病理改 变。近年来的研究还发现呼吸机相关肺损伤还包括不 张伤和生物伤。 n肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategy）指不用过高的跨肺压及容量避免过高压力 ，目的是保护肺免受呼吸机相关性肺损伤，主要适用 于已有急性肺损伤（如ARDS）或潜在呼吸机所致肺 损伤的高危病人。 n常用策略有： n小潮气量及可允许性高碳酸血症：设置潮气量 47ml/kg；大多数患者可耐受代偿性的呼吸性酸中 毒，且可通过增加呼吸频率加以纠正，即可允许性高 碳酸血症。 n选择定压型通气模式以限制跨肺压：推荐平台压 90% ）中重症165例，重症率为2.56%。 n北京市：9500例手足口病病例（ EV71感染率约 45%）中重症43例，重症率为0.45%。 n手足口病的病原构成比例 n EV71占实验室确诊的严重病例的81.59 n （台湾地区:92.7%重症系EV71感染所致, CoxA16感染仅占1.7%） n EV71占实验室确诊的死亡病例的96.43 nEV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株， 而且EV71病毒传染性强，对重症病例的发生机制不清 ，临床表现发病急，进展快，影响器官多，有相对特 殊性和不典型性，颠覆了既望对于手足口病的认识。 临床医师缺乏新的认识，影响了救治。 n但需注意并非所有的EV71均为重症。 nEV71病毒颗粒无类脂质包膜，其具有嗜神经性，神经 毒素仅逊于脊髓灰质炎病毒。 n可导致无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、 脊髓灰质炎样综合征等神经系统病变。 n少数中枢神经系统受累严重的患者，病情可于短时间 内迅速进展，发生呼吸、循环衰竭等严重并发症，死 亡率和致残率高。但其原因不十分清楚，可能系神经 源性肺水肿。 n尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿 EV71 病毒血症 侵入中枢神经系统 损害脑干 交感神经过度兴奋 儿茶酚胺大量释放 血中儿茶酚胺含量增高 全身血管收缩 体循环血液进入肺循环 神经源性肺水肿 肺出血 肺动脉压增高 心率增快、血压升高 皮肤花纹、四肢发凉 呼吸浅促、呼吸困难 血性泡沫痰 精神差嗜 睡 易惊 口腔疱疹皮疹 发热 n有人发现142例重症手足口病患儿43例行气管插管机 械通气，其中喉梗阻（由咽喉部肌肉麻痹所致）1例、 中枢性呼吸衰竭27例、肺水肿2例、肺出血9例、顽固 性休克液体复苏效果不佳17例。 n肺出血的危险因素有：呼吸窘迫，呼吸衰竭；严 重末梢循环障碍，皮肤网格样大理石纹；休克进展 迅速，凶险；脑干症状；胸部X线检查示肺部渗出 性影像学改变。 n出现以上表现病例，建议积极给予机械通气。 n因多数患儿在出现肺水肿前有呼吸频率加快、血压升 高和心率加快等交感神经兴奋的症状，尽早建立人工 气道,给予机械通气治疗，尤其是正压通气能够减少肺 部渗出，改善通气和提高血氧饱合度，阻止肺水肿的 发展。但应坚持“早上早下”的原则，防止并发症的发 生。 共识 n一、临床分期 n根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。 n第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、 口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴 有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为 皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例 属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。 共识 n第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出 现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动 、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰 质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无 菌性脑膜炎改变。脑CT扫描可无阳性发现，MRI检查 可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大 多数病例可痊愈。 共识 n第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感 神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤 是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快， 出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高 ，外周血白细胞升高，心脏射血分数可异常。此期病 例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现 并正确治疗，是降低病死率的关键。 共识 n第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心 肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、 循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3 岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）, 呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体， 持续血压降低或休克。 n亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明 显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环 衰竭等。 n此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高 。 1.发热 2.手、足、口、臀等部位出疹 3.疱疹性咽峡炎 神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期 门诊治疗 1观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温 2对症治疗（物理或药物降温等） 3告知家长观察要点 4病情变化随诊 ICU治疗 主要辅助检查： 1.血常规、血糖 、血生化 2.脑脊液检查 3.动脉血气分析 4.胸部X线检查 5.超声心动图（有条件） 6.脑脊髓CT或核MRI （有条件） 主要治疗： 1.氧疗/呼吸支持 2.适量补液 3.脱水降颅压 4.应用血管活性药物米力农、多 巴酚丁胺 等 5.酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素 监护： 1.密切注意生命体征 2.有创监测 （有条件） 住院治疗 主要辅助检查： 1.血常规、血糖 2.脑脊液检查 3.胸部X线检查 4.超声心动图（有条件） 5.脑脊髓CT或MRI检查 （有条 件） 主要治疗： 1.对症支持治疗 2.脱水降颅压 3.必要时吸氧 4部分患儿需丙种球蛋白治疗 监护： 生命体征 手足口出疹期 1.精神差、嗜睡、易惊、烦躁、 肢体抖动、急性肢体无力、颈 项强直等神经系统症状 2.脑脊液为无菌性脑膜炎改变 1.心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四 肢发凉、皮肤花纹、高血压 2.外周血WBC升高 3.血糖升高 1.肺水肿/肺出血 2.低血压/休克 3.频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循 环衰竭 ICU治疗 主要辅助检查： 同心肺功能衰竭前期 主要治疗： 1.机械通气/呼吸道管理 2.液体疗法 3.应用血管活性药物，酌情应用丙种球蛋白、糖 皮质激素 4.脏器功能支持 5.并发症处理 6.体外膜氧合（有条件） 监护： 1.密切注意生命体征 2.有创监测 （有条件） 恢复期 肠道病毒71型（EV71）感染临床处置流程图（2011年版） 临临床诊诊断病例肠肠道病毒（CoxA16、EV71等） 特异性核酸检测检测阳性 分离并鉴鉴定 急性或恢复期血清中和抗体4倍增高 确诊诊病例 重症：是否有神经系统受累表现 危险因素：年龄7cmH2O，肺 水肿、肺出血者12-15cmH2O左右，高PEEP通气时 需严密监测血流动力学指标及肺部情况，注意发生并 发症。 n采用PEEP压力8 cmH2O (1 cm H2O = 0. 098 kPa)，根据病情上调或下调PEEP压力，即无临床出 血时下调压力，胸部X线检查发现渗出增加或临床可见 的气道泡沫样痰甚至血性泡沫样痰，则及时上调PEEP 压力。高压力PEEP对控制肺出血特别关键，极严重休 克患儿容易出现肺出血。 n一旦发现患儿从2期向3期发展,或者出现呼吸急促时, 应积极考虑呼吸机治疗，PEEP压力应6cmH2O，大 部分患儿实际上用到812 cmH2O，安徽省阜阳市 有2例患儿用到16 cmH2O，病情稳定后逐渐调低 PEEP压力。 n在降低PEEP 压力时要慎重，大部分患儿采用以上 PEEP压力治疗后，13 d内呼吸情况恢复很快，在病 情稳定以后，前期调低PEEP 压力可比较快，可采用 “323 ”cmH2O，降至10 cmH2O时，下降速度应慢 些，可采用“222”cmH2O，一般降至6 cmH2O，再 观察一段时间。 n即使早期病例给予PEEP 610 cmH2O也是必须的， 而明显肺水肿病例设定PEEP为1220 cmH2O才能 起效，吸呼时间比( I: E)在初期可设为等比通气。一 般在胸部X线检查好转后12 d就可以逐步降低参数 而撤机。 n（5）流速现代呼吸机大多间接设置，如压力上升时 间等：视压力-时间曲线、流速-时间曲线而定，避免 气流饥饿或是压力过冲现象，清醒有自主呼吸患儿还 需要注意同步性和舒适性。压力上升时间一般设置为 10ms左右。 n（6）吸气时间（TT）与吸-呼比值（I:E）：呼吸系统 病变严重程度选用，一般设定为0.6-0.8s， 以后渐下 降至维持SpO20.93-0.95即可，FiO20尽可能 0.50. n有人采用了等比通气和小潮气量等方式，在参数设置 上参考了台湾的一些经验，并整合了ARDS治疗的方 案进行治疗。包括吸气峰压(PIP)，发现很少有患儿 PIP需要用到2530 cmH2O，绝大多数用到10 15cmH2O就能满足供氧。重症肺炎要用到25 30cmH2O，但手足口病患儿不需用到那么高的压力 ，只有少数用到20cmH2O。治疗过程中，除了高压 力PEEP是一个原则问题，其他的(参数