慢性肾功衰2004（本科正式）课件

1 慢性肾功能衰竭 暨南大学医学院附一院 肾内科 2 慢性肾衰竭是一个临床综合征。发病率为1/1万人/年 肾贮备下降期（GFR 50-80m1/min ） 氮质血症（GFR 25-50m1/min） Cr 450 mol/L， 临床无症状。 肾衰竭期（GFR 10-25 ml/min）Cr 450-707 mol/L， 贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度 胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。 尿毒症期（GFR 10 ml/min）血肌酐707 mol/L， 慢肾衰的临床表现和血生化异常十分显著 3 病因 各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减 退，最终均可引起慢性肾功能衰竭: *原发性肾脏病: 肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎 、小管间质性肾病、遗传性肾炎、多囊肾 *继发于全身疾病的肾脏病变：系统性红斑狼 疮性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬 化症、结节性多动脉炎肾病、多发性骨髓瘤 肾病、高尿酸血症肾病以及各种药物和重金 属所致肾脏病等； *尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥大 、尿道狭窄等。 4 国外最常见的病因依顺序是：糖尿 病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多 囊肾等。 在我国则为：原发性慢性肾炎、梗 阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高 血压肾病、多囊肾等。 有些患者由于起病隐匿， 到肾衰晚期才来就诊， 此时双侧肾已固缩， 5 1、肾功能进行性恶化机制：肾小球三高学说 健存肾单位对代谢废物的排泄负荷 增加 肾小球毛细血管高灌注、高 压力和高滤过 小动脉壁增厚和毛细 血管壁张力增高 缺血和内皮细胞损 害、系膜细胞和基质增生 使残余肾 小球代偿性肥大 肾小球硬化 发病机制 6 肾小球滤过率（GFR） 蛋白尿 醛固酮释放 肾小球硬化 Angiotensin II 在器官损害中的中心作用 Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179188 A II AT1 受体 动脉粥样硬化* 血管收缩 血管肥大 内皮功能紊乱 左心室肥大（LVH） 纤维化 重塑 凋亡 卒中 死亡 *临床前期资料 高血压 心衰 心梗（MI） 肾衰 7 血管紧张素II的作用机制 血管紧张素原 血管紧张素I 替代通路 血管紧张素II AT1受体 AT2受体其它AT受体 ？ ACE途径 肾素 8 AT1 , AT2 受体不同的介导作用 血管收缩 醛固酮分泌 水钠潴留 刺激生长 对抗凋亡 促进纤维化 促进血栓形成 促氧化作用 血管舒张 抑制生长 促进凋亡 ? 纤维化 ? 血栓形成 ? 氧化还原作用 AT1 受体AT2 受体 9 血管紧张素 II的损害作用 损伤的细胞通路 AII是血管收缩生长因子和RAS原发效应剂 大多数 AII 的副作用是由 AT1受体介导的 AII-介导的组织生长和纤维化促使靶器官损伤 血管的动态平衡依赖于细胞信号的平衡 肾脏的影响 AII 促进钠潴留 AII 将压力尿钠排泄曲线右移(尿钠排泄需要更高的压力) AT1 受体拮抗剂延缓肾小球损伤的进展 心血管的影响 AII 诱导心和血管肌细胞肥大，成纤维细胞增殖，和内皮 细胞凋亡 在CHF中 RAS 激活的有害作用 AII = 血管紧张素 II; RAS = 肾素血管紧张素系统; AT1 = 血管紧张素 II 的1型 BP = 血压; CHF = 慢性心功能衰竭 AII 促 进 肾 小 管 钠 的 重 吸 收 Na+ + + + cAM P AT1 K + AII Na+ HCO3- Na+ Na+ Na+ 漏出 AII Na+ H+ AII 间质液体渗透压 间质液体静水压 间质细胞管腔 Hall JE, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:S258-S265 AT1 AII增加可逐步地将压力尿钠排泄曲线右移 6 5 4 3 2 1 0 5 0 10 0 15 0 20 0 Hall JE, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:S258- S265. 尿钠排出 (x normal) 正常 摄入 正常 高 摄入 天年 慢性的高 AII 平均动脉压 (mm Hg) 12 发病机制 2、尿毒症各种症状的发生机制： * 水、电解质和酸碱平衡失调 * 尿毒症毒素 * 肾的内分泌功能障碍 13 一、水、电解质和酸碱平衡失调 （1）钠、水平衡失调 当肾排水能力差，多饮水或补液不 当，易导致水潴留和稀释性低钠血症， 表现为水肿、血容量过多高血压、心力 衰竭肺水肿、脑水肿等。 临床表现 临床表现 14 （3）高钾血症 * 尿中的钾主要通过远曲肾小管排泄。当肾单位减少至80%血 钾仍可维持平衡。 * 高钾的原因： 少尿。 损伤肾单位细胞内钾外移。 酸中毒时，H-K交换，钾从细胞内移至细胞外。 摄入增加，或输库存血。 药物 * 高钾血症可导致严重心律失常及心跳骤停，部分病人有肌无 力或麻痹。心电图可见 T波高尖、P-R 间期延长及 QRS 波 增宽 临床表现 水、电解质和酸碱平衡失调 15 （4）酸中毒 * 当GFR10 mlmin时，代谢产物如磷酸 、硫酸、乙酰乙酸等酸性物质由于肾的排 泄障碍而潴留。 * 肾小管分泌氢离子的功能受损，H-Na 离 子交换功能下降，碳酸氢钠重吸收降低， 至血HCO3- 下降。 * 肾小管细胞制造氨的能力 ，与尿中氢离 子结合成铵(NH4)减少，不能使尿液酸化 临床表现 水、电解质和酸碱平衡失调 16 酸中毒临床症状 但如二氧化碳结合力135mmo1L，则 可有较明显症状： 深大呼吸、食欲不振、腹痛、恶心和呕吐； 虚弱无力、头痛、躁动不安，甚至昏迷； 心肌收缩力减弱，心力衰竭，血压下降。 甚至导致中枢神经系统代谢紊乱、意识障碍、 呼吸中枢和血管运动中枢麻痹而致命。 临床表现 水、电解质和酸碱平衡失调 17 （5）低钙血症和高磷血症 低钙血症： （1）钙摄入不的足。 （2）钙从小肠吸收减少 （3）磷在体内蓄积。 （4）骨的抗PTH高血钙作用。 （5）维生素D代谢改变。 高磷血症： （1）当GFR 20ml/min,蛋白质加5g/d；若GFR 5 ml/min,仅能每 日用约20g 治疗 37 治疗 2、高热量的摄入 高热量摄人摄人足量的碳水化合物和脂肪，以供 给人体足够的热量，这样就 能减少蛋白质为提供 热量而分解，故高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得 到充分的利用，减少体内蛋白库的消耗。 热量每日约需125.5kJkg，减去蛋白质所产生 的热，其它用碳水化合物和脂肪补足。 食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸 治疗 38 治疗 3、其他 钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿要限制食盐外 ，一般不宜过严限制。 钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮 食中的钾。少尿的无尿者，应限制钾摄入。 在氮质血症期，就应开始给予低磷饮食。 饮水：但对尿量l000ml而又无水肿者，则不宜限 制水的摄人；有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格 控制进液量。 注意进出液量平衡： 入量 = 尿量 + 500 ml 治疗 39 治疗 (二)必需氨基酸的应用 如果则要将每日蛋白质摄人量减至约20g/ d ， 必须加用必需氨基酸(EAA)或必需氨基酸及其- 酮酸混合制剂，才可使尿毒症患者长期维持较好 的营养状态。 -酮酸 在体内与氨结合成相应的 EAA，EAA在合成蛋白过程中，可以利用一部 分尿素，故可减少血中的尿素氮水平，改善尿毒 症症状。一般用量为每日0.1-0.2g/kg，分3次口 服。 治疗 40 治疗 (三)控制全身性和(或)肾小球内高压力 全身性高血压会促使肾小球硬化，故 必须控制，首选ACE抑制剂或血管紧张素 II受体拮抗剂(如洛沙坦，losartan)。肾小 球内高压力亦会促使肾小球硬化，故虽无 全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓 肾功能减退。如可选用依那普利，在无全 身性高血压患者，可每日仅服5一10mg。 然而，在血肌酐350 mol/L者，可能会 引起肾功能急剧恶化，故应慎用. 治疗 41 AIIA的作用机制 血管紧张素原 血管紧张素I 替代通路 缓激肽 失活多肽 血管紧张素II AT1受体 AT2受体其它AT受体 ？ ACE途径 AIIA 氯沙坦 + - 42 AIIAII的血管收缩作用的血管收缩作用 入球 小动脉 肾小球 出球 小动脉 入球 小动脉 肾小球 出球 小动脉 未治疗 AIIAs 入球 小动脉 肾小球 出球 小动脉 ACEIs 包曼氏囊 包曼氏囊 包曼氏囊 肾小球内压力 肾小球内压力 肾小球内压力 43 治疗 (四)其他 高脂血症的治疗与一般高血脂者相同 ，但用不用调节血脂药仍未有定论。 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生 痛风，则予以别嘌醇0.1g，每日口服一次 。 (五)中医药疗法 在西医治疗基础上，进行辨证论治地 加用中药，有一定疗效。 治疗 44 尿酸的肾脏处理 科素亚增加排泄 肾小球 排泄 近端小管 100% 重吸收 50% 分泌 40% 重吸收 0%50%10% X 科素亚 阻断尿酸 滤过 100% 45 治疗 三、并发症的治疗 (一)水、电解质失调的治疗 1钠、水平衡失调 没有水肿的患者，低盐饮食。 有水肿者，应限 制盐和水的摄人。 明显水肿者，可试用呋塞米(速尿)20mg,Tid 已透析者，应加强超滤。 每日进水量为前一日的尿量再加500ml水量 常规的治疗方法无效时，应紧急透析治疗。 治疗 46 2、高钾血症的治疗 治疗 如果高钾血症65mmol/L，出现心电图 高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。 * 血液透析或腹膜透析。 * 伴代谢性酸中毒者，5碳酸氢钠100m1 ivg * lO葡萄糖酸钙10m1+50%葡萄糖20m1 iv； * 50葡萄糖50-100ml+胰岛素612 U iv； * 钠型离子交换树脂1520g加在25山梨醇溶 液100m1口服，每日34次。 * 预防：限制饮食中含高钾的食物，纠正酸中 毒，不输库存血和清除体内坏死组织。 47 治疗 3、代谢性酸中毒的治疗 * 二氧化碳结合力在13.5mmo1L以上时， 可口服碳酸氢钠1-2g，3次d。 * 二氧化碳结合力（CO2CP）在13.5mmo1L 以下时，应静脉补碱，迅速纠正酸中毒。 提高CO2CP 1 mmo1L，需给5碳酸氢钠 0.5m1kg。 * 如因纠正酸中毒而引起低血钙，发生手足 搐溺，可给予10葡萄糖酸钙10ml稀释后 缓慢静脉注射。 治疗 48 治疗 4、 钙、磷失调的治疗 * 钙磷乘积(30-40)升高70，则易发生异位钙化， 可引起软组织钙化及肾功能恶化。 * 口服活性维生素D3(骨化三醇，calcitro1)0.25g d，在24周内增至O.5-1gd，可使空、回肠吸 收钙增加，纠正低钙血症。 * 口服碳酸钙，以降低血磷，则可控制钙磷乘积。 * 氢氧化铝凝胶也可用作磷结合剂，但长期服用可 发生铝中毒，引起痴呆、贫血、骨病等。 治疗 49 （二）心血管并发症的治疗 1治疗高血压 慢肾衰患者的高血压多数是容量依赖性，清除钠 水潴留后，血压可恢复正常或容易控制： * 减少血容量。消除水钠潴留 慎重使用利尿剂，同时减少水和钠盐的摄入。 呋塞米40mg，3次d，必要时静注。 透析脱水，使病人达到干体重。 降压药的使用 2 .尿毒症性心包炎的治疗 积极透析，每天1次，透析约一周； 如出现心包压塞征象时，应急作心包穿刺或心 包切开引流。 治疗 50 治疗 3.心力衰竭的治疗 限制水、钠的摄入； 使用较大剂量呋塞米利尿； 强心剂； 使用血管扩张剂，如苄胺唑啉、 硝普钠等静脉滴注； 透析超滤。 4尿毒症肺炎 用透析疗法， 能迅速获得疗效。 治疗 51 （三）肾性贫血的治疗 贫血的治疗： A 透析治疗，降低肾毒素； B 如血红蛋白少于60gL，予小量多次输 C 内科治疗包括： (1) 补充铁剂：口服硫酸亚铁0.3g，tid (2) 使用EPO，可使铁负荷过度得以纠正。 3000-4000U，H，3次/周 (3) 补充叶酸10mg，每天3次及维生素B12。 红细胞生成素(EPO)治疗肾衰竭贫血，疗效显著 。可用于已作透析和还未作透析的患者EPO的副 作用主要是高血压，头痛和偶有癫痫发作。 52 治疗 （四）肾性骨营养不良症的治疗 l在肾衰早期,积极减少磷潴留，饮食中补充 钙治疗低钙血症，可防止继发性甲旁亢和 尿毒症性骨营养不良症； l对骨软化症可给予活性维生素D3口服或肌 肉注射； l密切监测血磷和血钙，防止钙、磷乘积 70，以免发生异位钙化。 甲状旁腺次全切除术对异位钙化、纤维性 骨炎有效。 治疗 53 治疗 (五)神经精神和肌病症状的治疗 充分透析、肾移植均可使神经精神和肌病症状 改善。活性维生素D3、加强营养和EPO对肌病亦 有效。 (六)并发感染的治疗 (七)其他治疗 糖尿病肾衰患者，根据血糖调节胰岛素用量 高尿酸血症：别嘌呤醇，用量应100mgd 皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药物， 紫外线照射，控制磷的摄入，和(或)强化透析， 对部分病人有效。甲状旁腺切除术有时对顽固性 皮肤搔痒症有效。 治疗 54 治疗 四、药物的使用 应根据药物代谢与排泄途径、内生肌 酐清除率及透析对其影响等因素，而决定 药物使用的剂量。 在临床上首次使用时可给予一次正 常人的药物量，作为负荷量，以后按内生 肌酐清除率查肾衰竭患者用药方法表，可 查出其维持剂量。 治疗 55 五、追踪随访 患者必须定期随访，以便对病情发展， 如观察高血压、心力衰竭及残余肾功能恶 化的速度。 所有的患者至少需每三个月就诊一次， 就诊时必须询问病史，体检，同时作必要 的实验室检查，如血常规、尿常规、血尿 素氮、肌酐浓度以及电解质情况检测。 内生肌酐清除率可监测肾功能减退的进 展速度。 治疗 56 治疗 六、透析疗法 透析疗法可替代肾脏的排泄功能，但 不能代替内分泌和代谢功能。 血液透析和腹膜透析的疗效相近，但 各有其优缺点，在临床应用上可互为补充 。慢肾衰当血肌酐高于707 mol/L ，且患 者开始出现尿毒症症状时，便应透析治疗 。 治疗 57 透析疗法 血液透析血液透析前数周，应预先作动静 脉内瘘，一般每周血液透析3次，每次4-6 小时。每次透