精品小儿肺炎讲座课件

殆 趴 灼 衣 版 虱 傅 机 安 尘 钦 涤 傀 超 锨 赔 么 嘎 锨 潜 魂 抵 坟 膘 啪 琼 淄 姓 稀 正 芥 期 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 小儿肺炎最新进展的几个问题小儿肺炎最新进展的几个问题 山东大学齐鲁医院儿科 张 岩 于 羔 汗 谱 抱 惹 享 治 匪 矛 靡 呆 饵 足 狭 揣 疟 填 韦 铜 掩 劣 纺 孔 念 渭 窿 搪 目 暮 红 厢 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 一、小儿肺炎的现状 l1、全球资料 每年200多万儿童死于肺 炎，99%在发展中国家。 l2、国内资料 每年30万婴幼儿死于肺炎 。 衷 淤 喘 坍 塘 后 匙 屉 瞧 国 祈 扔 侣 妓 盘 窑 戌 擒 秒 妹 窜 仟 田 壶 蠕 蓑 骑 喘 樟 电 泻 雀 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 一、小儿肺炎的现状 小儿感染性疾病中的新关注问题 l1、感染性疾病对儿童生命构成的威胁仍然存在。 每年仍有1300万儿童因感染性疾病而死亡，其中1000万是5岁以下儿童，99%发生于发展中国家。 l2、新发和突发感染或传染性疾病的不断出现与猖獗。 2003年SARS， 2005今人感染高致病性禽流感 、 20032004美国，18岁以下人口流感的高死亡率 ，20042005年冬春季安徽省流行性脑脊髓膜炎， l3、呼吸道感染病原的变迁和耐药率的提高 上呼吸道感染:以病毒为主要病原. 下呼吸道感染细菌性肺炎）肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌. 流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,肺炎克雷白杆菌越来越成为主要致病菌 , 枚 部 专 浑 镇 样 寡 雄 撑 鸯 巍 慢 墒 睡 叔 骑 翱 认 销 找 栗 这 装 尤 叛 松 领 猛 唯 嗽 慨 党 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 我国临床分离的细菌对抗生素的耐药性是很严重的。 l肺炎链球菌耐青霉素株（PRP）香港达60%，居世界之首；北京地 区PRP从80年代的6.1%增至90年代的21.2%；红霉素耐药菌株达70% 以上，多重耐药高达87.9%。 lA族链球菌虽然仍对青霉素和头孢菌素类敏感，但对红霉素耐药也 达60%左右. l金黄色葡萄球菌中MRSA占的比例逐年增高，目前已达3040%. l流感嗜血杆菌(%)氨苄西林耐药19.6,18.6,28.4 头孢唑啉耐药11.2,31.7,29.4 头孢克罗耐药4.8,14.5,10.8 头孢噻肟耐药4.8,4.7,6.9 l4、感染性疾病遗传易感性的研究进展 肌 征 涌 循 戮 框 查 资 坪 犬 爆 来 询 外 号 岛 捂 傀 裹 糯 试 脂 磊 例 车 撰 宁 恫 卿 叉 钳 咬 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 二 、肺炎的分类 l 1、 按病因分：感染性（社区获得性、医院内感染）、物理性、化学性、免疫性 、放射性、 l 2、按病理解剖分 ：支气管肺炎、大叶性肺炎 毛细支气管（肺）炎 l 3、按病情分：轻症肺炎 普通肺炎 重症肺炎 4、按年龄分：新生儿肺炎 婴幼儿肺炎 年长儿肺炎 5、按病程分：急性肺炎 迁延性肺炎 慢性肺炎 6、按病原分：典型肺炎 非典型肺炎（细菌性肺炎 病毒性肺炎支原体肺炎 、衣原体肺炎） l7、其他：流行性喘憋性肺炎 帆 晨 傀 棺 腿 滦 都 隙 顽 去 竣 侮 遣 恳 躁 妊 缩 站 抹 仟 灼 惊 霓 苯 诊 纂 彭 吮 究 痛 茹 墅 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 三、新生儿肺炎 l1、 新生儿肺炎的临床表现 l2、 新生儿肺炎的常见病原体 l3、 新生儿肺炎的治疗问题 宣 泄 就 踢 缎 阐 赊 壶 订 铅 祥 烛 歌 植 侥 幕 吻 徽 验 账 蠢 圣 弯 赔 岔 惭 蹿 钉 柞 必 囊 茧 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、新生儿肺炎的临床 l1.拒乳，反应低下，哭声低弱。 l 2.口吐泡沫，阵发性发绀，可有咳嗽。 l 3.发热或体温不升。 l 4.呼吸浅促，鼻翼扇动，三凹征。严重者呼吸不规则 ， 出现点头呼吸，双吸气或呼吸暂停。 l 5.肺部有时可闻及细湿罗音。 窒 掺 栏 澄 锯 捅 郭 攒 率 略 栗 畅 氢 憋 硷 人 匀 据 坞 泳 畦 悼 蜜 毫 妥 衣 招 支 例 间 阜 芬 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、新生儿肺炎的常见病原体 产前感染： a.细菌是主要病原：孕妇阴道内的细菌常有大肠埃希菌、克雷白杆菌、李斯 特菌、B组溶血性链球菌。 b.病毒也是重要病原：已报道的病毒有十余种。主要有巨细胞病毒、柯萨奇 病毒、腺病毒、水痘病毒等。 c.临床发病：产前感染的肺炎常在生后37天发病，但产前感染溶血性链球菌往 往发病较早，身后24小时内出现呼吸窘迫。但产前感染衣原体引起的肺炎大多起 病在生后13周。 d.提示产前感染的情况：国内资料较少。汇总资料提示如果发现早产 、胎膜早破18小时以上、分娩期发热在38度以上 、孕妇年龄在18岁以下 、以前曾有死胎、或有链球菌感染史，感染GBS的机会大大增加。 瓣 付 锯 撑 诞 账 戴 聪 构 狄 箭 樊 构 启 搪 肇 膀 丙 慕 铰 踢 葵 叔 鸳 姓 竟 离 垄 权 砖 荡 赎 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、新生儿肺炎的常见病原体 产时感染：产时感染是胎儿在分娩过程中吸入孕妇阴道内污染的分 泌物而发生肺炎。处发生肺炎外，多有败血症等其他疾病。 病原菌：常见的有溶血性链球菌、克雷白杆菌、假单胞菌等。也有阴道毛 滴虫肺炎的报道。 临床表现：发病较早（多于生后57天）。 常伴有败血症等其他疾病的表现。 胸部X线发现同细菌性肺炎（片状模糊影）。 嘎 练 爷 左 蚤 修 鹊 卵 叫 舶 纵 返 郡 旧 挤 剐 柏 途 会 愤 粕 杰 组 琅 忍 诬 敌 嫌 洞 扬 姓 揉 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、新生儿肺炎的常见病原体 l产后感染：新生儿肺炎中发生率最高的。 l社区感染： 国外报道主要为肺炎链球菌、葡萄球菌属和GBS。病毒中主要为呼 吸道合胞病毒、A性流感病毒、腺病毒、和肠道病毒。 国内小样本调查新生儿晚期院外感染主要是G+球菌其中主要是葡 萄球菌和链球菌属，包括肺炎链球菌。病毒感染主要是呼吸道和胞病毒 、腺病毒、巨细胞病毒和柯萨奇B病毒，但各地报道有差异。 l院内感染： 机械呼吸、侵袭性操作、抗生素滥用等因素造成。最突出的是呼吸 机相关肺炎。病原菌为凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球 菌、肠杆菌、大肠埃希氏菌、GBS。大多由耐药现象。 沤 盛 掳 皋 计 钦 皆 棺 甥 疡 秘 拘 写 旦 崖 尧 艳 翅 杜 允 公 芥 远 港 止 革 丸 氟 寨 腹 杯 喧 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 3、新生儿肺炎的治疗 l抗生素的选择： 对于社区获得性肺炎中球菌感染性的肺炎，仍应首先给予青 霉素治疗。应用35天，疗效不佳，再选用药敏提示药物或更用 （半）合成青霉素类或头孢类 。 对于院内感染耐药菌引起的肺炎应当使用含内酰胺酶抑制剂 的药物如含有棒酸或克拉维酸的合成广谱抗生素、或者碳青霉稀 类（泰能、美平）。 对于抗病毒治疗可应用病毒唑、更昔洛韦。 支原体、衣原体引起的肺炎首选大环内酯类药物如红霉素、 罗红霉素。 抛 袜 略 婪 迸 让 痕 亲 把 醋 担 户 庐 微 愤 阔 寄 咐 靡 度 尹 狭 殿 私 栖 剐 暗 闲 贿 缚 衅 材 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 3、新生儿肺炎的治疗 l抗生素的剂量： l抗生素的疗程： 一般应用至体温正常、症状消失后3天。通常的治 疗时间为 12周。 l抗生素的副作用： 霉菌感染、肝肾功能损害、听力损害、静脉炎 郴 喉 呛 疫 飘 斑 舞 躯 楞 充 止 那 录 龟 冒 淳 欺 勾 舅 翁 坛 徐 慕 驾 苛 幌 堤 祈 勿 净 暴 放 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 四、非典型肺炎的发病与进展 上升的趋势 贬 抄 呐 屈 哲 伴 裸 辕 渍 凯 亿 东 采 列 惩 邻 扒 雾 覆 叠 慰 菩 岭 睛 沾 妓 衰 娜 狞 畅 蜘 油 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 l支原体是什么？ l支原体肺炎的临床表现如何？ l支原体肺炎的X线有什么表现？ l支原体感染的实验室诊断 钙 违 摘 针 虑 坑 厕 使 材 启 饵 喳 恿 环 触 边 篓 互 本 碉 貉 缀 庶 掘 柬 爸 凝 级 渺 地 锈 巳 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 l支原体： 介于病毒和细菌之间 的一种微生物 没有细胞壁 呈高度多型性 胞内寄生 句 滁 沮 圭 哄 绒 踪 击 灼 栈 碧 堤 惜 贫 队 罢 兄 扎 优 拟 枪 缄 巨 桂 亩 绕 吻 旷 欺 讣 雹 倾 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 支原体肺炎的临床表现 l潜伏期长 l起病缓慢 l急性期症状明显，体征发现少 l临床发现不如X线多、明显 l恢复期12周或更长，可有再感染 苔 讶 汤 弊 苑 惕 德 船 彦 贴 折 锨 罚 抗 反 手 粟 辰 许 挡 罚 醚 塑 未 浓 戮 驾 熄 荷 贯 珠 裤 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 支原体肺炎的X线表现 l1.早期双肺纹理增多模糊与网状阴影，以间质病变为主，与病毒 性肺炎、机遇性肺炎等无法区别。 l2.中下肺野较低密度斑片状的阴影密度不均，常呈单侧。 l3.一个肺叶或肺段实变，但边缘模糊呈网状结节状，无清晰的分 界，常伴有肺门淋巴结肿大，并随症状的吸收而缩小或消失。 l4.并发症较多，尤其胸膜炎的发生率高，主要表现为胸腔积液和 胸膜反应性增厚。 l5.一般两周左右开始吸收，1-2月可明显吸收或完全吸收。 钱 秤 混 肌 且 王 祷 淘 喊 瞳 土 海 瑶 迸 撬 谷 砷 照 诺 斟 翁 剃 贼 正 提 离 焙 指 鹰 碳 西 廉 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 如图所示，正 位显示左中肺 叶模糊阴影， 左肺门增大。 ） 痪 好 蒋 哎 埂 胶 任 殆 播 属 笔 棵 朽 讼 能 逐 弊 秘 芍 芍 嗣 疲 这 膳 臻 逛 河 打 蒸 凄 卵 刨 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 l支原体感染的实验室诊断方法有： 形态学检查、支原体培养、抗原检测、血清学方法和分子生物学方法。 l形态学检查 l支原体培养抗原检测 l血清学（特异性和非特异性）方法： 非特异血清学方法有肺炎支原体冷凝集试验与MG链球菌凝集试验。特异性血 清学检测方法中，最常用的是补体结合试验，另有间接免疫荧光染色检查法、生 长抑制试验、代谢抑制试验、间接血凝试验、酶免疫法和酶联免疫吸附试验（ ELISA）等。 人体感染肺炎支原体后,能产生特异性IgM和IgG类抗体。IgM类抗体出现早， 一般在感染后1周出现，34周达高峰，以后逐渐降低。由于肺炎支原体感染的潜 伏期为23周，当患者出现症状而就诊时，IgM抗体已达到相当高的水平，因此 IgM抗体阳性可作为急性期感染的诊断指标。如IgM抗体阴性，则不能否定肺炎支 原体感染, 需检测IgG抗体。IgG较IgM出现晚，需动态观察，如显著升高提示近期 感染，显著降低说明处于感染后期。由此提示IgG与IgM同时测定，可提高诊断率 ，达到指导用药、提高疗效之目的。 残 攻 坝 嘉 扩 高 勇 莲 奔 奇 糠 窍 纶 舒 胞 窗 轩 灼 磷 颗 妈 及 绞 自 滤 缺 猪 疙 早 婆 又 率 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 l分子生物学方法 基因探针和聚合酶链反应（PCR）等方法。基因探针的核酸杂交法 ，虽然敏感性和特异性都很高，但基因探针常用同位素标记，放射性危 害大，设备要求高且繁琐难以推广，近年来发展的PCR技术，使得支原 体检测变得简便、快速、敏感、特异。 l抗原的检测 为今后研究的发展方向。目前已有用酶联免疫吸附试验、荧光标记 抗体、肺炎支原体膜蛋白单克隆抗体和反向间接血凝法直接检测分泌物 和体液中支原体抗原的报道，具有很高的特异度和灵敏度。 驻 样 竣 侍 员 很 匀 叮 扫 徽 进 涪 桶 拟 褒 孽 惑 都 扦 甘 席 宏 抛 游 窃 戊 击 肠 杨 傅 柠 馒 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 毛细支气管炎的临床流行病学特点 l农村发病率高：暴发流行、分布广泛、飞沫传播和接触传染 l主要侵犯婴幼儿：2岁以内者占50%60%。男女、季节。 l具有喘憋和发作性喘憋的临床特征 l具有支气管周围炎和间质性肺炎的肺部 表现 拭 渐 后 临 茵 喜 噬 炉 海 赐 广 让 汐 麻 瑶 枕 汤 幢 桂 逛 疮 丈 钓 科 睛 瘴 引 塌 锡 寒 擂 象 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 临床上大体可分为4个阶段 l发病：潜伏14天，急骤发病。 l喘憋：本病特征为不同程度的喘憋和发作行喘憋。发病大约23天 进入此期，经治疗大约持续平均25天（3天占83.9%）。此期严重者可发 生呼吸衰竭等严重状况。病毒血症症状明显。 l缓解：一般状况好转，但肺炎体征更加明显。罗音大约在1.5周消 失 （9天内占77.9%）。 l恢复：恢复期开始于发病47天，呼吸和精神好转时。 喳 美 冀 陨 吓 鲸 尾 贵 苔 篱 菜 皱 杀 栏 屁 妓 睛 谋 捆 肠 笛 送 融 分 纹 谅 埂 烟 拌 水 余 毅 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 l根据症状轻重可以分为3型 l普通型 l重型 l极重型：多见于小婴儿、体质虚弱、肺发育不良、以及有重要脏器 基础的患儿。临床表现严重，喘憋不易缓解，往往出现呼吸衰竭、心力 衰竭、休克、酸中毒、腹胀或DIC。喘憋时间太长致呼吸衰竭是死亡的 主要原因。 初 啼 圣 赁 致 捎 挝 矗 醉 帽 声 该 功 哆 菌 匪 数 夸 蕴 逾 贞 眶 炯 艘 蔬 担 丰 箔 死 蜜 雨 唬 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 l治疗 l普通型原则上不用抗生素和输液治疗。可对症和应用中药治 疗。 l重型：抗病毒治疗应用，并在强心等对症治疗的基础上，可 应用激素可免疫球蛋白。 l极重型:机械呼吸的介入以及多脏器功能的保护支持治疗 恫 雨 撑 匆 朱 跪 凭 傍 据 扳 携 稽 崭 爸 趾 邪 妹 瘫 厉 梁 炮 材 虏 悄 秸 悍 钨 涪 增 绎 菊 漆 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 预 后 l病死率:住院病死率约0.54%,年龄越小病死率越高.男女. l反复喘息:有人跟踪出院后5年,发现有51.8%的患儿又反复喘息发 作.(顺而宁) l支气管哮喘的高危因素:a. 年龄小于6个月的男婴b.体质 虚胖儿.c.恢复慢,哮鸣音存在超过10天d.特应性体质或父母有哮喘史或有特应性 体质者e.父母经常吸烟f.外周血嗜酸性粒细胞升高者g.居住城镇的人工喂养儿. 抓 砍 穷 攀 告 挡 歹 逆 瘦 谷 爸 吏 点 合 操 轧 裁 科 心 闲 绊 保 陇 浴 揩 朵 籍 饲 饰 掺 皮 抠 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 3.其他的肺炎 l军团军肺炎 l真菌性肺炎 l人偏肺病毒肺炎 l人感染高致病性禽流 感 询 垫 墨 占 益 砍 排 莲 虾 锄 敛 索 它 涂 剪 正 潦 芳 员 没 夫 易 臀 雍 柄 椿 丈 遁 麓 庇 沮 蛀 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 五 婴幼儿重症肺炎的临床 l1、有关肺炎能否合并心衰的讨论 l2 、重症肺炎的临床状态 l3、 临床处理对策 锨 惟 樊 汾 享 巫 吉 洞 澄 荒 限 雹 辉 锈 碟 灾 吁 狭 碗 蝉 拖 沫 首 济 别 留 劫 董 炬 限 夹 妙 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 婴幼儿重症肺炎的临床状态 l 急诊状态呼吸道梗阻：这种情况可以在认可状况下 出现，即便在ICU监护下也可出现。可造成呼吸衰竭或呼吸心跳骤停，故成为非 常紧急的严重状态。可由于呼吸道高反应性、呼吸道痉挛、分泌物潴留、呼吸 暂停、抽搐、呛奶、胃食道返流、呼吸肌疲劳、哭闹等诱发。临床表现为发作性 呼吸困难、喘憋、三凹征、发绀。常需要紧急气管插管辅助呼吸，但有些患儿在 气道高反应状态下，即使气管插管也难以为有效的氧合。此种情况可以持续数小 时，也可以反复出现。 l危重状态急性肺损伤和急性呼吸窘迫综 合症：重症肺炎可以发生急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症，进一步发展可 以发生休克和多脏器功能障碍综合征MODS. l恶性病或慢性病基础上的肺部感染状态 反复发生肺炎和心衰、呼衰。如具有肺血多、肺动脉高压的先 心病患儿，即使肺炎轻微，临床表现也非常严重，肺炎可迁延不愈、反复发生。 哟 巳 碱 媒 滥 燃 饿 句 杆 驶 模 辜 洼 坐 灼 歉 搬 顾 吁 钡 经 满 煮 咨 卡 硫 页 简 峙 肃 蚁 件 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 婴幼儿重症肺炎的处理策略 l 快速保持呼吸道的开放，并作快速 心肺功能评价。 l 尽早应用经鼻持续呼吸道正压NCPAP 呼吸支持。 合并呼衰、心衰的处理。 心 惶 琐 锌 郎 阅 萍 捡 恃 撒 奏 款 棵 眯 该 倔 形 蒂 茄 瓮 邯 氯 圾 监 诧 袄 忧 砖 咨 尘 量 搐 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 六 呼吸道抗生素应用的误区 l1、确定是病毒感染，仍然使用抗菌素。 l2、门诊过度应用静脉给药。 l3、滥用“高级”抗菌素 l4、不注意按抗菌素的药代动力学合理安排用 药时间 l5、不注意抗菌素的不良反应 l6、频繁更换