创伤现场应急处理原则和急救技术2017课件

创伤现场应急处理原则和急救技术创伤现场应急处理原则和急救技术 南昌急救中心 涂路琴 世界上没有人人一定会得的疾病, 只有创伤是例外 外部暴力因素作用于人体产生的伤害 称为创伤。 创伤急救的关键时刻 急救关键时刻：白金10分钟、黄金1小时。 国内外急救专家的研究表明，创伤病人第一个 死亡高峰在伤后1h内，死亡数占创伤死亡的 50%,基本都死于现场,有极少数可能被救活；第 二个死亡高峰出现在伤后2-4h内，死亡数占创 伤死亡的30%，这类伤员是创伤救治的主要对象 。 在灾害频发的今天，如果不能提高国民的自救 意识和技术，就意味着放弃了本可以挽回的生 命！ 常见的错误 没有检伤分类，拉着就跑 没有联络员 病人都送到一个地方 没有救护车调度员交通混乱 没有做救护 一味的快速后送 每次事后均检讨，下次还是同样的错误 演习不能反应真实的状况 没有计划，没有统一的步骤 存在的误区 急救距离、时间短，人手不够，来不及查 体、做处理，更谈不上使用器械； 危重的伤员院前处置没有实质性意义，不 如快点送入医院做手术； 创伤的现场急救措施 在该项研究中，所得到的6个导致死亡的独 立相关因素中，有3个在创伤患者的救治过 程中是可以尽量避免的。专业化现场急救可 以在第一时间解除威胁患者生命的各种紧急 情况，比如活动性出血、气道梗阻等，为后 续治疗赢得时间。入院时血压是患者生命体 征的重要反映，院前阶段维持血压稳定可以 降低病死率，这也再次说明了院前急救的重 要性。 血流动力学不稳定骨盆骨折 急诊处理专家共识 骨盆骨折的发生率，在躯干骨中仅次于脊柱 损伤。Tile将其系统分类为A型（稳定型）B 型（旋转不稳定型）C型（旋转与垂直不稳 定）。钝性伤导致骨盆骨折血流动力学不稳 定（低血压90mmHg，伴有需要大量输血 （4-6单位浓缩红细胞），显著的碱缺失或两 者兼有，死亡率高达10%40%，随着损伤程 度的增高，死亡率不断升高，其处理充满挑 战，也存在争议。处理的关键在于要明确出 血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有动脉 、静脉和松质骨三种来源。院前急救和外固 定架的应用较好地解决了静脉出血控制问题 ，而70%以上的此类病人有动脉损伤出血且 往往难以处理。 血流动力学不稳定骨盆骨折 急诊处理专家共识 院前与急诊室液体复苏策略 骨盆骨折伴血流动力学不稳定属有活动 性出血的创伤失血性休克，建议损伤控 制限制性液体复苏，通过控制液体输注 的速度，使机体血压水平维持在一个较 低水平的范围内，直至彻底止血，其目 的是寻求一个复苏平衡点，既可适当地 恢复组织器官的血流灌注，又不至于过 多地扰乱机体的代偿机制和内环境。 颅脑损伤的院前急救策略 气道管理与低氧血症预防在颅脑损伤 院前急救中处于优先地位，所有患者 血氧饱和度均应大于90%。 伤害发生后我们应该怎么办? 急救基本程序 表明身份 检伤，初步评估 迅速对环境危险因素及伤 患情况进行判断 审视自己有无能力救助 电话求救 再度评估，安慰伤病者，说明将要进 行的救助程序 现场急救：安全、预防传染、避免再 度伤害，争取时间挽救生命 隐性危险 火灾余火 带电电线 有害物质 伤员血液及 分泌物 自然灾害 受损汽车 残余弹药 其他难以确 定的因素 检伤分类 检伤分类的目的 以有限的人力、资源，在最短的时 间救治最多的病人 检伤分类的意义 1.1 在突发的灾害事故现场，医疗救援力 量往往是有限的，尤其在事发初期急救医 疗资源可能十分匮乏。因此必须将有限的 急救资源用在刀刃上，优先保证抢救重伤 员。检伤分类就是要尽快把重伤员从一批 伤亡人群中筛查出来，争取宝贵的时机在 第一时间拯救，从而避免重伤员因得不到 及时救治而死于现场。轻伤员由于身体重 要部位和脏器未受损伤，没有生命危险， 可以在现场轮候，等待稍后的延期医疗处 理。 检伤分类的意义 1.2 面对重大的灾害事故，检伤分类可以将 众多的伤员分为不同等级，按伤势的轻重缓 急有条不紊地展开现场医疗急救和梯队顺序 后送，从而提高灾害救援效率，合理救治伤 员，积极改善预后。同时，通过检伤分类可 以从宏观上对伤亡人数、伤情轻重和发展趋 势等，作出一个全面、正确的评估，以便及 时、准确地向有关部门汇报灾情，指导灾害 救援，决定是否增援。 检伤分类的意义 1.3 对于每一位伤员，在灾害现场都应该进 行院前检伤分类，确定其个人在伤亡群体中 的伤情等级，决定是否给予优先救治和转送 。当伤员抵达医院后，仍应逐个院内检伤分 类完成分诊，并且动态地对照比较创伤评分 ，有助于准确判断伤情的严重程度，因为某 个伤员的全身伤情往往要比其所有局部伤中 最重的情况还要严重；检伤分类亦有助于推 测每个伤员的预后和治愈时间。 影响分类的因素 伤害的大小，严重度 人力状况 年龄 一般身体状况 过去病史 现场医疗救护 第一到达现场急救人员的责任： 1、巡视现场，迅速了解伤病员情况，将现场伤 病员救援信息（时间、地点、伤亡人数、伤情 种类、受伤程度等）及增援要求（包括急救人 员、药品、器械等需求）上报调度指 挥中心 ； 2、协同其它救援力量迅速使伤病员脱离危险 区； 3、在安全区域对成批伤病员实施检伤分类和 现场医疗救护,最后一组离开现场。 现场伤员检伤分类原则 由受过训练、经验丰富、有组织能力的急救技 术人员专人来承担 边抢救，边分类 首先治疗垂危但有救的病人 不断走动，再分类，勿在一个人身上停留太久 只做简单而可以稳定且不耗人力的急救动作 呼吸停止视同已死亡，为最不优先 明显感染的患者要隔离 分类应快速、准确、无误。 理想的检伤分类(Triage)系统 简单 无需特殊的器材及技能 快速(30秒/每人) 无需特別的诊断 可稳定病人 容易教和学 评估病人 第一步：延后暂缓-区分受伤最轻的人（能 行走，蓝牌） 第二步：检查通气状况 第三步：检查循环状况 第四步：检查意识状况 通气状况 检查是否有呼吸，小心颈椎，如怀疑伤病者头 部或颈部受伤，首先须固定颈椎，压额提颏法 可能会移动颈椎，增加脊髓神经受伤的可能， 所以要用创伤推颌法来畅通气道。将颈部固定 在正常位置，并同时用双手手指托起下颌角。 通气状况 如有：保持呼吸道通畅姿势 - 评估下一步 如无：检查有无呼吸道堵塞， 如无-死亡（黑牌）- 评估下一位病人 如有-做哈姆立克急救法 30/分 - 需立即处理(红牌) 30次/分，桡动脉摸不到 ，无法听口令者 延迟暂缓 - 呼吸30次/分，桡动脉可摸到 ，能听令自由走动者 不后送 - 无呼吸（死亡）或无抢救价值 密切监护，边救治边后送 国际救助优先原则 TOP PRIORITY(第一优先) 呼吸道灼伤、呼吸障碍、气道阻塞 急危重症：心脏病、中风、中暑、中毒、 体温过低或高热、癫痫持续状态、哮喘 持续状态、产科急症 昏迷 颈椎骨折 股骨骨折或无远端脉搏的骨折 TOP PRIORITY(第一优先) 控制不住的严重出血 头部受伤 腹部开放性受伤，肠管脱出 骨盆骨折 眼部开放性创伤 2nd PRIORITY (第二优先) 严重烧伤 颈椎以下的脊柱受创 中度失血或失血量少于1000ml 头部严重受创但仍然清醒 多处骨折 背部受伤 服用药物过量但情况还稳定 3nd PRIORITY (第三优先) 可以行走的伤员 一般骨折 轻微创伤 DEAD(死亡) nd 救护区标志 第一优先 TOP PRIORITY 第三优先 3nd PRIORITY 死 亡 DEAD 第二优先 PRIORITY 提示一 尽管危重伤员属于第一优先的救治对 象，但也不是绝对的，当重大的灾害 事故造成很多人受伤，而医疗急救资 源又十分有限的情况下，就不得不放 弃救治部分极重度伤员，即对没有希 望存活的重伤员采取观望态度，转而 优先抢救和运送中度伤，把主要医疗 力量放在大多数有希望存活的伤员身 上，以节省有限的医疗资源并取得实 际救治效果。 生存率极微的病人 开放性头骨破裂 脑组织外露 头部严重畸形 心因性休克 心包填塞 胸部吸入性伤口（开放性气胸） 严重的内脏外溢 头胸重伤 生存率极微的病人 气管破裂 呼吸道不通而不能以传统的方法复原者 大量皮下气肿 脸部重烧伤 头椎破裂并四肢瘫痪 40%以上二或三度烧伤 提示二 现场伤员分类是一个动态过程，病人的 状况也是在不断变化的，所以每隔一段 时间需要对病人的状况进行重新评估并 做出适当调整，如果许多医务人员赶到 现场，那么许多被分类为延迟救治的病 人就可以重新分类为立即救治的病人， 而得到相应救治。 提示三 如果灾难现场是不安全的，需要采用反 向伤员分类法，以挽救最多的伤员。 1、抢救和转送可以行走的伤员； 2、轻伤员 3、重伤员 4、最后留下死者。 如果我们花费大量的时间去救治一名重 伤员或是在进行复杂援救的同时让其他 轻伤员继续留在现场，那么当现场失控 时就只能在挽救少数人的过程中失去了 多数人的生命。 检伤分类实例练习 例1 右膝骨折及脱位，右小腿肤色青白，有桡动脉搏 动 例2 哮喘病人发作，使用喷雾剂后，呼吸22次/分 例3 男/40岁,右胸开放性伤口并见到肺部组织， 呼吸40次/分 例4 创伤性鼻出血（已止血），能行走 例5 男/20岁,躯体60%二度烧伤（头部及颈部 未受影响）,甲床充盈时间3秒 例6 面部严重挫伤，气道、呼吸正常 例7 左前额有2CM血肿，能行走 例8 右大腿被金属枝贯穿,甲床充盈时间1秒 例9 右足踝扭伤，不能行走，桡动脉搏动存在 例10 男/52岁, 头面部烧伤,咳嗽，痰含碳 （没有发绀现象）,呼吸32次/分 创伤救护四大技术 止 血 包 扎 固 定 搬 运 开放气道 气道开放很重要 开放气道 止血 目的： 控制出血，保存有效 的血容量 防止休克，挽救生命 全身动脉分布图 颈动脉 肱动脉 股动脉 供应脑的动脉 上肢的主干动脉 下肢主干动脉 出血 血量估算：女士占体重7.8% 男士占体重7.5% 出血类型：外出血、内出血 出血特点：动脉出血：鲜红、喷射状、危险大 静脉出血：暗红、涌出、压迫容易止血 毛细血管出血：鲜红、渗出、危险小 失 血 后 果 小 于 5% (200 400ml ) 可自动代偿 大 于 20% (800 1000ml) 面色苍白 肢体湿冷进入休克 大于 40%(2000ml以上 ） 休克 死亡 伤口种类 刺 伤 枪伤 割 伤 擦 伤 撕裂伤 挫 伤 止血方法 指 压 法 止 血 带 法 填 塞 法 屈 肢 加 垫 法 （加压） 包扎法 止血方法一：压迫止血 直接按压：用干净纱布直接按压在伤口上 间接按压（指压止血法）：将出血部位近 心端的动脉压到临近的骨头上,适用于头部、 四肢较大动脉的出血 。 本方法特点：简便、有效、不持久 请先穿戴好保护性手套等 个人必须防护措施 头皮前部出血指压颞浅动脉(耳前方颧弓根部 ) 头皮后部出血指压耳后枕动脉 颜面部出血指压面动脉 头颈部出血指压颈动脉。严禁同时压迫双 侧颈动脉，防止窒息 手部出血指压尺动脉桡动脉 足部出血指压足背和胫后动 脉 手指出血指压手指两侧 上肢及前臂出血 出血一侧上臂上三分 之一处肱动脉搏动点急救者站在伤侧 大拇指或四指 压住肱动脉 同时将前臂抬高 用双手大拇指 将股动脉压向股骨 将下肢抬高。 下肢大出血 股动 双大拇指法 指压止血常首先用于救护止血。虽为短时 止血，但可控制出血，争取时间。 准确掌握动脉压迫点 力度适中，以伤口不出血为止 压迫不超过15分钟 保持伤处肢体抬高 指压止血要点： 止血方法二：加压包扎止血 其它部位的动、静脉的出 血或是毛细血管渗血 适用于头部四肢 包扎不要的太紧，防止组织 因缺血坏死 加压包扎止血时注意 材料:最好是棉布 伤口首先盖敷料 打结的结头不可打在伤口上 止血方法三 ：加垫屈肢止血法 腋窝 肘窝 膕窝 腹股沟 适 用 于 出血 用消毒或干净的敷料填塞在 伤口内，再加压包扎。 用于较大较深的伤口 混合性出血的伤口 止血方法四 ：填塞止血法 适 用 于 方 法 止血方法五 ：布带绞紧止血法 （止血带） 材料 2厘米宽60厘米长的布带一条 10厘米宽30厘米长保护布垫一条 （可用衣袖或手帕、毛巾等用品） 15厘米长棍棒一根。 部位 上肢-肱动脉 下肢-股动脉 局部加垫 保护皮肤 防止损伤 打活结 穿绞棒 穿绞棒 拎棒绞 固定结 固定结实 上红色标志 记录时间 操 作 步 骤 五固定 标明止血时间 一 垫 二 结 三拎 四绞 注注 意意 事事 项项 止血带不能直接缠在皮肤上 上肢出血扎在上臂上1/3处、下肢出血扎 在大腿中部 做好明显的时间标记 每隔30-40分钟放松一次，每次放松1-2分 钟 不能用铁丝、电线、绳索等代替止血带 包 扎 目的：止血、保护伤口、防止感染、 固定夹板和敷料 要求：轻、快、准、牢；先盖敷料后包扎 材料：绷带、三角巾或就地取材 敷料 敷料应该是: 清洁、柔软、透气、吸水 敷料用途: 减少伤口受到感染 吸收排出的血液 帮助止血、保护伤口 绷带环形包扎 绷带螺旋包扎 绷带螺旋反折包扎 绷带8字形包扎 绷带回返式包扎 三角巾头顶帽式包扎 三角巾足（手）部包扎 三角巾单眼包扎 三角巾双眼包扎 一字结（平结） 包 扎 注 意 事 项 1. 打结避免压迫：伤口、眼、乳头、男性生殖器 2. 包扎后要露出远端肢体末梢观察血运情况 3. 敷料要够大够厚，先盖后包 4. 乳房下、腋下、两指间、骨隆起部分加垫 固定 目的： 减少疼痛 减少出血 避免再次受损 易于搬运 骨 折 1、骨折：是指骨的连续性或完整性遭到破坏 2、骨折的分类： （1）闭合性骨折骨折断端 未刺破皮肤或没有异物刺 入肢体造成的骨折。 （2）开放性骨折骨折处皮 肤有创口，骨折断端刺破 局部肌肉和皮肤，使骨折 端和外界相通，易感染。 如 何 判 断 骨 折? 有外伤史 症状： 局部疼痛 局部肿胀、畸形 骨折处功能障碍 骨擦音 有怀疑时，按骨折处理 最容易发生骨折的部位：脊柱 第一颈椎：环椎 椎管 第二颈椎：枢椎 椎体 椎间盘椎间盘脱出 颈椎7快 胸椎12块 腰椎5块 骶骨及尾骨各一块 脊 柱 骨 折 可 造 成 脊 髓 损 伤 常见的肢体骨折部位 骨折现场处理 现场区别扭伤、脱臼及骨折比较困难 急救步骤是同样的 1. 检查伤员并评估受伤情况 2. 呼叫120 3. 处理伤口及出血 4. 监测脉搏、呼吸、必要时进行心肺复苏 5. 就地取材，固定伤部以防止进一步活动 若非必要，切勿移动骨折部位及企图为骨折复位 对于巨大骨外露伤口应该 不冲洗：易使伤口感染，引发骨髓炎及再 次出血 不复位：盲目还纳易造成二次损伤，或污 染的骨折端回缩造成深部感染 不上药：以免增加处理难度 就地取材固定 健肢健侧、硬纸板、树枝 小木板条、木棒、竹片、手杖 凡有（疑有）骨折均应妥善固定 肢体与夹板之间要用棉垫垫好 夹板长度要超过骨折部位上、下关节 指尖或趾尖要暴露在外，以便观察未稍血液循 环状况 开放性骨折，骨折断端外露，现场不允许复位 、还纳，若自行还纳到伤口内，应做一记录， 放置到夹板外 骨折固定要领 下颌骨骨折现场处理 颈椎骨折现场处理 要有专人牵拉头部固定 头部固定器 用颈托固定，或用厚衣物 叠成卷围绕颈部固定 用衣物毛巾、皮带 做成临时固定颈托 前臂、上臂、手腕骨折现场处理 手掌、手指骨折现场处理 大腿骨折现场处理 小腿骨折现场处理 骨盆骨折现场处理 骨盆骨折是一种严重的外伤,多因受到强大的 外力碰撞、挤压而发生骨折 特点：半数以上伴有合并症或多发伤 最严重的是创伤性失血性休克， 及盆腔脏器合 并伤，救治不当有很高的死亡率 创伤后常易漏诊、出血凶险、不易止血 临床症状： 1.严重的骨盆外伤史 2.腹部疼痛范围广、活动下肢或坐位时疼痛加剧 3.并发症多：尿道损伤（排尿困难或尿道口溢血）、 膀胱损伤、腹后壁出血、直肠损伤后造成腹膜炎 搬 运 目 的： 使伤病者脱离危险区 尽快转送医院 安 全 搬 运 注 意 事 项 搬运时应严密观察病人意识、呼吸、心跳 的变化，随时准备紧急救护 外伤出血休克的病人，应卧位搬运，头部 略低，保证大脑血液和氧气供应 禁止给需要手术的伤病者饮水或进食， （麻醉时可能因呕吐造成窒息或吸入性肺炎） 间断抽搐的伤病员保护口舌，防止跌伤 根据季节采取保暖、防暑措施 搬运的正确姿势及技巧 稳定站立，背部及头部挺直，双腿分 开以确保稳定，将重量贴近身体。用 肩部支撑重量。 爬行法 托行法 背负法 扶行法 三手坐抬法 四手坐抬法 前后扶持法 三人徒手搬运 四人徒手搬运法 搬运怀疑脊柱受伤的伤病者 徒手搬运法并不适用于搬运怀疑脊柱 受伤的伤病者 在一般情况下，应选择使用器材搬运。 例如：铲式担架、脊柱固定板 如用普通担架，应加上木板使其坚硬 必须由接受过训练的急救员施行 特殊部位的意外损伤 头部外伤 胸部外伤 腹部外伤 异物插入伤 其它伤 头部外伤特点 常伴有其它部位的损伤，危险性较大 常伴有昏迷 昏迷时间可以很短，或昏迷-清醒-再昏迷 无昏迷，但对刚才发生的事不记得 持续昏迷,对脑外伤昏迷不醒者，最重要 的是不要随便移动患者，家属抱着病人 的头乱摇会造成颅脑损伤的加重，可取 复原体位。 复原体位 头 颅 构 造 特 点 注意头部有包块的伤员有无 瞳孔的变化，警惕脑疝形成。 警惕颈椎骨折 高 空 坠 落 伤 特 点 通常胸、腹腔内脏组织器官发生广泛的损伤，严 重者当场死亡。此外，还有呼吸困难、面色苍白、表 情淡漠等症状。 足或臀部先着地，外力沿脊柱传导到颅脑而致伤 脑干损伤：常有昏迷，可有严重合并症 仰面跌下时，易引起脊髓损伤 高空坠落头部着地处理原则 对于耳鼻流液者，不要用填塞止血法 止血，防止引起颅内感染或脑疝形成 应伤侧向下侧卧以利引流 搬运时注意检查有无颈椎骨 折,搂头抱脚地搬运会使已 受损的颈、胸、腰椎断裂而 导致肢体瘫痪 鼻出血现场处理 让伤者用口呼吸及将倒流的血液吐出 使伤者坐直，头略向前倾 用手指捏鼻翼端柔软部分约十分钟 如不能止血，尽快送医院 眼球脱出、眼球化学烧伤现场处理 眼球脱出不还纳 眼球化学烧伤冲洗 开放性气胸现场处理 病情凶险：呼吸困难、发绀、面色苍白、 休克需急送医院手术治疗 患者应坐下并向伤侧倾斜，保持安定 鼓励患者用手捂住伤口，以制止出血 用塑料布（干净的塑料袋或类似物品）覆盖于敷 料之上，或用粘附性敷料或胶布贴牢，封闭伤口 呼叫急救中心 半卧位运送 注意保持呼吸道通畅 肠管溢出现场处理 厚敷料 相应大碗 湿纱布 异物插入伤现场处理 不拔出或晃动异物，简单固定后立即送医院 断肢现场处理 干燥，低温。 （禁止将断肢直接浸在 冰水中） 注意：断指(肢)不能与冰块直接接触，以防冻伤； 不要把断指(肢)泡入酒精或盐水中； 没条件低温保存时，仅用清洁物包裹速送即可。 完全离断的肢(指)体：除非污染严重，一般无需冲洗，应使 用无菌或清洁的布料、毛巾等物品包裹。如现场距离医院较 远，可用干燥冷藏法保存，即先用无菌或清洁布类包裹断指( 肢)，放人塑料袋中，再放人保温桶等加盖的容器内，其外围 放置冰块保存。 不随便走动或移动受压肢体 不按摩肢体 不抬高肢体 不加压包扎 不上止血带