重型颅脑损伤的护理查房资料课件

颅脑损伤护理查房 济宁第二人民医院ICU 2014年8月 *1ICU护理查房 病例简介 l姓名：韩广新 男 64岁入院时间2014-8- 12 16:33.主诉 头部外伤后昏迷不醒1小 时。现病史：1小时前患者摔倒，伤及头 部。伤后昏迷约2-3分，小便失禁，清醒 后无恶心呕吐，能言语，后被120送至我 院。入院后神志不清，昏迷不醒，有大便 失禁，无抽搐。既往史:7年前右前臂行钢 板内固定术。 *2 ICU护理查房 病例简介 l专科情况：老年男性，深昏迷，疼痛刺激 无反应，鼾式呼吸。右顳枕部巨大头皮血 肿。右瞳孔散大，直径6mm,对光反应消 失，左瞳孔直径2mm对光反应迟钝。双 耳鼻腔无血迹。 l诊断 特重型颅脑损伤 脑疝 硬膜下血 肿 蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 颅骨骨折 l头皮血肿 *3 ICU护理查房 简要病史 l患者男，64岁，因“头部外伤”于2014-8-12入院，入院 时昏迷不醒。深昏迷，疼痛刺激无反应，鼾式呼吸。右 顳枕部巨大头皮血肿。CT 右硬膜下血肿、蛛网膜下腔 出血、脑挫裂伤、右顶枕部皮下血肿。血压248/138入 院当日下午在全麻下行“硬膜下血肿清除术”。术毕于23 ；00返回ICU。患者气管插管带入，头部置引流管一根 。8-13 14:00呼吸机辅助呼吸。8-16给予气管切开。 l现患者神志清楚，呼唤能睁眼，右侧肢体有遵命动作。 *4 ICU护理查房 辅助检查 影像科检查： l8-12头部CT示：脑脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右硬膜下血肿、颅骨 骨折、右顶枕部皮下血肿。 l8-13CT 双肺下叶炎症 胸骨、双侧肋骨呼吸伪影明显。 lECG:窦性心动过速、ST-T改变。 实验室检查： l血型 A 型RH阳性 lD二聚体 1.09 l8-16ALT谷丙转氨酶96.3 0-40u/lAST275 0-40u/l l葡萄糖15.8mmol/l lLDH乳酸脱氢酶361 115-220 lCK肌酸激酶2830 10-170 l8-18痰培养 铜绿假单胞菌 *5 ICU护理查房 临床药物应用 l甘露醇 脱水降颅压 l氨甲环酸 血凝酶 止血药 l纳洛酮 促醒 l依达拉奉 脑保护剂、清除氧自由基 l美洛西林 消炎 l溴己新 止咳祛痰 l泮托拉唑 质子泵抑制剂 保护胃黏膜 l复方氨基酸 脂肪乳 转化糖电解质 脂溶性/水溶性维生 素 多种微量元素 复合磷酸氢钾 门冬氨酸钾镁 供能 补充电解质及微量元素。 *6 ICU护理查房 临床药物应用 l复方甘草酸苷 保护肝功能 l奥拉西坦 脑损伤神经功能缺失 l尼莫地平 扩张脑血管 l七叶皂苷钠 消肿改善血循环 l脱氧核苷酸 细胞增生促进 l单唾液酸四己糖神经节苷脂 l甲泼尼龙 激素 治疗脑水肿 l痰热清 清热化痰解毒 *7 ICU护理查房 临床药物应用 l乌拉地尔 降压药 l阿曲库铵 肌松剂 *8 ICU护理查房 观察要点 l1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 l2.观察颅内压的变化。 l3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜 色、性质、量。 l4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 l5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 l6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性 状等 l7.观察患者皮肤情况。 l8.了解患者心理需要。 *9 ICU护理查房 颅脑损伤 l指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成 的损害。 *10 ICU护理查房 11 四、颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又 是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可 引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑 内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内） 、亚急性（3天3周）、慢性（3周以上） * ICU护理查房 12 2、硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿， 分急性、慢性硬膜下血肿。 1、硬膜外血肿： 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿 * ICU护理查房 13 3、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性 加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区 ，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后 ，行手术清除术。 * ICU护理查房 14 二、脑 震 荡 脑震荡为一过性脑功能障碍 【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍， 持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数 不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有 头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征 。 【处理原则】无需特殊处理，卧床休息12周，适 当镇静、镇痛处理。 * ICU护理查房 15 2、病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性 脑损伤的主要手段，1530分钟观察记录 一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神 经系统体征。其中意识观察最为重要。 * ICU护理查房 16 a、意识： 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障 碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性 与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要 又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍 ，又要注意其程度及变化。 * ICU护理查房 17 传统方法： 分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级 意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 模糊 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 不能 不能 不能 昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 * ICU护理查房 18 Glasgow昏迷评分法 *ICU护理查房 19 Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应 ，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示 意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明 意识障碍越严重。 * ICU护理查房 20 lc、 瞳孔变化 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反 射，对称性对判断病情和及时发现颅内 压增高危象非常重要。有无间接光反射 可以鉴别动眼神经和视神经损伤。 * ICU护理查房 21 c、 瞳孔变化 l中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有 眼球歪斜。 l桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热 。 l脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 l 药物性瞳孔： 双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。 * ICU护理查房 22 C、 瞳孔变化 脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。 脑疝早期： 瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中 度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 脑疝中期： 患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟 钝或消失 脑疝晚期： 双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失 * ICU护理查房 23 l护理评估 1、健康史：详细了解受伤过程。 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及 时做进一步评估，给有效的护理。 首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性 还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无 脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁 动。 3、心理、社会支持情况 * ICU护理查房 24 【护理诊断/问题】 1. 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高 热等有关。 4 呼吸型态紊乱/气体交换受损 5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。尿路感染。 6皮肤完整性受损 * ICU护理查房 一般护理 1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严 密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体 征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及 时报告医生。 2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧 ，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬 高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即 气管切开。 *25 ICU护理查房 头部引流管的护理 摇高床头15-30，在无菌操作下接上引流袋 ，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通 畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流 液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引 流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块 或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流 管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻 向外抽吸 。外出检查时应夹闭引流管， 防止引流液倒流引起逆行感染。 *26 ICU护理查房 l保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情 况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术 区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。 l遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化 ，严密监测有无电解质紊乱情况。 *27 ICU护理查房 气管切开护理 l体位 患者取半卧位，头颈不可过仰或过 低，以免套管角度变动过大，压迫损伤气 管内壁（内壁黏膜糜烂），防止气管套管 同时也移位、贴壁、脱出，造成患者窒息 *28 ICU护理查房 气管切开护理 l用寸带固定好外套管，寸带在颈部的松紧 度以容小手指为宜，要系死扣，每班检查 套管固定带的松紧度。寸带每日更换两次 ，如有潮湿随时更换。观察颈后皮肤情况 ，防止压疮，如有异常及时处理。 l翻身、搬动病人时由专人固定气切套管， 严防牵拉致套管脱出。 l床旁备好简易呼吸器等急救设备，掌握气 管切开套管意外脱出的应急预案 *29 ICU护理查房 气管切开护理 l加强局部护理，防止切口感染 l术后当日密切观察切口渗血量及性质， 发现异常及时通知医生处理。切口换药每 日至少两次，保持敷料及寸带清洁、干燥 ，如有渗血、渗液应随时更换。 l每日观察切口有无红肿等感染征象，发 现异常及时通知医生。 *30 ICU护理查房 气管切开护理 l 保持呼吸道通畅 强调必要时吸痰，观察 痰液的量、色及性状。带内套管者每班清 洗消毒内套管一次；使用可冲洗气切套管 者，使用球囊式负压引流装置持续声门下 吸引，保证吸引有效，以减少VAP发生率 。 l做好气道湿化，防止痰痂形成堵塞气道。 l做好气囊的管理。每班检测气囊压力。 *31 ICU护理查房 气管切开护理 l加强基础护理，无翻身禁忌每2小时翻身 、拍背1次；每日活动肢体两次；每日口 腔护理2次，若无禁忌每日口鼻咽腔冲洗1 次。 l营养支持：遵医嘱给予肠内或肠外营养。 l做好心理护理，减轻焦虑情绪。 *32 ICU护理查房 呼吸机相关性肺炎预防 l抬高床头30度 l严格执行无菌操作及消毒隔离制度。 l勤洗手，执行手卫生规范。 l加强口腔护理。 l首选经口气管插管。气囊压力25- 35mmH2O. l呼吸机管路每周更换一次。污染后及时更 换。及时倾倒捕水器的水，防止逆流。 *33 ICU护理查房 呼吸机相关性肺炎预防 l合理应用抗生素和激素 l合理应用免疫抑制剂 l预防血栓、压疮。 *34 ICU护理查房 饮食护理 根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温 度为38-40,灌注速度不易过快，以免造 成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应 抬高床头45,注食前后分别予30ml温开水 冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃 常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂 停进食，及时报告医生，若回抽物为未消 化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间 隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应 静脉补充营养。 *35 ICU护理查房 尿路感染预防 l妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集 尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面， 防止逆行感染。 l保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活 动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。 l应当使用个人专用的收集容器及时清空集 尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵 循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰 到收集容器。 *36 ICU护理查房 尿路感染预防 l留取小量尿标本进行微生物病原学检测时 ，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽 取标本送检。留取大量尿标本时（此法不 能用于普通细菌和真菌学检查），可以从 集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋 的接口。 l不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶 液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 l应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清 洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间， 应当每日清洁或冲洗尿道口。 *37 ICU护理查房 尿路感染预防 l长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿 管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留 置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时， 应当立即更换导尿管。 l患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿 管，并留取尿液进行微生物病原学检测。 l每天评估留置导尿管的必要性，不需要时 尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管 时间。 l *38 ICU护理查房 尿路感染 l对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时 ，应当训练膀胱功能。 l医护人员在维护导尿管时，要严格执行手 卫生。 * ICU护理查房 39 体位 予气垫床使用，抬高床头15-30,以利于静 脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰 帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最 大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背 ，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、 预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以 防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。 *40 ICU护理查房 压疮护理 l1.皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一 次。翻身根据皮肤受压情况而定。 l2.定期清洁皮肤。 l3.避免环境因素导致的皮肤干燥。 l4.避免骨突出直接接触，避免在骨突出进 行按摩。 l5.尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液 和汗液。 l6.改善营养。 *41 ICU护理查房 压疮护理 l7.如提高病人的可动性和活动性的可能性 存在，应在其整个治疗过程中建立康复治 疗的内容，对大多数病人要保持他们现有 的活动水平。 l8.如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使 床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬 高的时间。 l9.正确的搬动和翻动病人。 *42 ICU护理查房 压疮护理 l【PU各期的护理对策】 l期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可 用赛肤润。 l 期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪 掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖 。如果水疱较小，可不必剪疱皮，用纱布 加压包扎即可，以减少渗出。 l期期：清创处理，按时换药。可用 防压疮帖膜。 *43 ICU护理查房 冰毯护理措施 l 每1/2 小时检查所测肛温，按照体温下 降的速度及效果机体反应，调节毯温。 皮肤的观察护理：冰毯控温时，背部尤其 骶尾部皮肤因用冰毯而发红，当皮肤发生 青紫时，显示局部血液循环受阻，应暂停 机。由于温差大，大量冷凝水产生，引起 床单衣物潮湿时应及时更换，每1小时检 查局部皮肤并翻身，翻身时枕头应置于冰 毯下，以免减少控温毯接触皮肤面积而影 响控温效果。极度消瘦，头部制动患者极 易发生压疮，应及时处理。 *44 ICU护理查房 冰毯护理措施 l观察病人有否寒战，面色苍白及生命体 征变化，当出现寒战时可提高毯温如病人 严重的寒战时，可肌肉注射异丙嗪25mg ，并给予足部热水袋，或暂停使用。当病 人出现严重生命体征和神志改变应暂时停 用。使用期间维护机器正常运转，体温 波动明显时，应检查肛温探头位置是否正 常。当降温效果不良时，应检查管道是否 松脱，水槽水量是否足够。当病人不需 持续降温时，应及时撒去冰毯，防止病人 皮肤受损。 *45 ICU护理查房 基础护理 l保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息， 采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低 颅内 压，减轻脑水肿； l保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小 时 1 次，预防压疮和肺部感染。 l做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防 止口腔溃疡和尿路感染； l保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露 通便，注意动作要轻柔； *46 ICU护理查房 基础护理 l对躁动不安的患者给予约束带约束（注意 观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要 时遵医嘱给予镇静剂。 l体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、 枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等， 以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害 。及时更换病号服，防止感冒。 *47 ICU护理查房 心理护理： 颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们 理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树 立战胜疾病的信心 ，向病人及家属讲解 疾病的相关知识。 l 多与患者交流，鼓励患者说出自己的想 法。 l 让同病房的已康复的病人给其现身说法 。 *48 ICU护理查房 功能锻炼 ：病人病情好转，意识清醒可逐渐 由坐位训练、站立训练到步行 训练逐步进行。 第一步被动锻炼：长期卧床病人必须作早期运动，肢体可活动的 病人应在床上作患肢伸屈运动。床上运动开始得越早越好。 l第二步从卧到坐：病人从卧到坐需要一个锻炼和适应过程，如果 突然坐起，会因体位变化引起短暂性脑缺血，导致面色苍白、头 晕、全身出汗，故锻炼应循序渐进。每天让患者的头背抬高10度 ，每天锻炼两次以上，每次需35分钟。一周后病人可在有靠背 的床椅上坐稳，然后两足踏地，健侧手紧握床栏，辅助者双手扶 住病人肩部，每日锻炼35次，每次持续2030分钟。随着病人 坐稳程度的增加辅助者可渐渐撤离双手，让病人健康手抓住床栏 维持平衡，然后鼓励病人撤离健侧手，完全靠身体平衡坐稳。 *49 ICU护理查房 功能锻炼 l第三步站立锻炼：病人开始时站立并不能平稳，必须有辅助者的帮 助。站立锻炼每次，35分钟，每日数次，视进步情况可逐期增加 次数和时间。先让患者背靠墙站好，辅助者双手扶患者腋部，双膝 顶住患者膝关节，经过几天站立后，辅助者可试行双手撤离，病人 靠墙独自站立后逐渐扶床栏站立，进一步不靠帮助而独自站立。然 后在辅助者保护下，让病人双手扶床栏，进行躯干