重症哮喘哮喘恶化的急诊处理课件

重症哮喘/哮喘恶化的急诊处理 广西医科大学广西医科大学 第一临床医学院第一临床医学院 第一第一 附附 属属 医医 院院 李超乾李超乾 内容提要 一、国内、外对哮喘的认识进展 二、重症哮喘/哮喘恶化的急诊处理 三、本人哮喘研究的成果 哮喘定义： 是由多种细胞和细胞组分参与 的气道慢性炎症性疾病。这种慢性 炎症导致导致气道高反应性增加，通常出现广 泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性 的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间 和（或）清晨发作、加剧，多数患者可缓解或 经治疗后缓解。 一、国内、外对哮喘的认识进展 1997：我国修订了支气管哮喘防治指南 2002：全球哮喘防治创议（GINA） 2003：参照GINA重修我国支气管哮喘防治指南 2006：重新修订了全球哮喘防治创议（GINA） 2008：又重新修订我国的支气管哮喘防治指南 2009： GINA5岁及以下儿童哮喘的诊断与管理 19972009 年SCI 哮喘临床研究论文数量年代分布 500 1000 1500 2000 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 论文发表数量（篇） 年份 19972009 年中国作者发表的SCI 哮喘研究论文 数量年代分布 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 50 100 150 200 250 论文发表数量（篇 ） 年份 利用Web of Science 数据库， 检索获得19972009 年 中与哮喘研究相关的SCI 论文共62 477 篇，主要涉及 immunology；allergy；respiratory system； pharmacology pharmacy；medicine，general internal；critical care medicine 等领域。其中中国作者 1 173 篇， 占2左右。其中相当数量的论文来自香港 地区。 中国作者1 173 篇论文中， 相当部分是有关于哮喘的交 叉学科的研究，包括免疫学、药理学、生物医学工程等 ，真正关于哮喘的医学临床研究论文数量比较少，只有 225 篇，仅占20。说明国内的哮喘研究被国际上认可 的主要还是在哮喘的基础研究和交叉学科上。 目前国际哮喘研究的热点 哮喘的流行病学：各国哮喘患病率在16380不 等； 哮喘与病毒感染的关系及其意义：研究显示哮喘患者体 内的 干扰素只有正常水平的一半，使患者无力抵御鼻病 毒的侵袭。由于鼻病毒感染所引起的哮喘病发作占成年 人哮喘病发作的3 4， 占到学龄儿童哮喘病发作的85 ； 重症哮喘的发病机制：气道炎症持续存在和气道重塑， 严重哮喘； 患者血清和肺组织几丁质酶（chitinase） 样蛋白YKL 40 明显升高； 信必可维持和缓解治疗（SMART）。 支气管哮喘的研究是呼吸领域的热点。 国际、国内哮喘诊治指南已出台十余年 ，并反复修改完善，但指南中对重症哮 喘/哮喘恶化的诊治描述不多。 最新指南（GINA）中未明确重症哮喘的 定义，但提出了“哮喘恶化”。 哮喘恶化（急性发作或急性哮喘），是 指哮喘患者突然发生的气短，咳嗽、哮 鸣音，胸部紧缩感或以上症状的组合。 1.诊断标准： （1）、反复发作性的喘息、气急胸闷或咳嗽，多与接触变 应原、冷空气、理化性刺激、上感、运动有关。 （2）、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主 的哮鸣音、呼气相延长。 （3）、上述症状经治疗可缓解或自行缓解。 （4）、除外其它疾病引起的上述症状。 （5）、临床症状不典型者（如无明显喘息或体征），应至 少具备以下一项试验阳性：A，支气管激发试验或运动 试验阳性；B，支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%以 上，且FEV1绝对值增加200ml）；C，PEF日内变异率 或昼夜波动率 20% 即： 典型者: (1) (4)条 不典型者: (4) + (5)条 2.分期： (1)急性发作期： (2)慢性持续期：指在相当长时间内，每周均 以不同频度和（或）程度地出现症状（喘 息、气急、胸闷或咳嗽等） (3)缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征 消失，肺功能恢复到治疗前水平，并维持 四周以上。 3.分级： 治疗前：间歇状态（第1级） 轻度持续（第2级） 中度持续（第3级） 重度持续（第4级） 治疗期间（处于规范化治疗期间）：判断依据为 目前临床表现+治疗方案级别 急性发作：指喘息、气急、胸闷或咳嗽等突然发 作或原有症状突然加重，常有呼吸困难，以呼 气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激 物或治疗不当所致。病情加重可在数分钟、数 小时或数天内出现。分轻、中、重、危重度。 治疗前哮喘病情严重程度的分级 分 级临 床 特 点 间歇状态 （第1级） 症状2次/月，但30% 重度持续 （第4级） 每天有症状，频繁出现 经常出现夜间哮喘症状，体力活动能受限 FEV1占预计值 %30% 4.急性期分度和重症哮喘的诊断 指标轻度中度重度危重 气短 步行时 稍活动时 休息时 体位 可平卧 喜坐位 前弓位 谈话 方式 成句 字段 字词 不能讲话 精神状态 可有焦虑尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑或烦 躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 增加 增加 常30次分 辅助肌肉活动 及胸骨凹陷 常无 常有 常有 胸腹部矛盾运动 哮鸣 常见于呼气末期 响亮 常响亮 无 脉率分 100 100120 120 心动徐缓 奇脉 无可有无常有 若无示呼吸肌疲劳 初用支气管舒 张剂 后的PEF% 高于70%-80% 大约50%-70% 50 ，成人 50 mmHg, pH7.25； （3）出现心跳停止或呼吸抑制，神志不清或昏迷； （4）咳嗽无力, 深部痰多且须经气管导管才能吸出 。 机械通气方法： （1）经面罩方式行机械通气 采用CPAP或BiPA模式 （2）经人工气道行机械通气 模式：A / C + PEEP PSV + CPAP 降低气道阻力及气道峰压是关键，方法 有： PEEP、 CPAP的应用，控制性低通 气量的应用，镇静剂、肌松剂和麻醉剂 的应用 机械通气的时机？ 肺保护策略和容许性高碳酸血症策略： 主要措施：控制性低通气和PEEP。 具体的潮气量、流速、时间、压力等参数 的设置应按个体化的原则。 一般原则是：减少分钟通气量（810）， 避免肺过度通气；同时提高吸气流速（可 达100），缩短吸气时间，延长呼吸比， 减少肺残气。PEEP=0；吸气波选择方波 。 撤机指标： （1）哮喘症状完全控制后（哮鸣音消失， 气道阻力下降）12天 （2）肺部感染得到控制，气道分泌物得到 充分引流。 （3）镇静剂、肌松剂和麻醉剂已停用 预后： 主要与基础疾