咽部解剖咽部疾病课件

第三篇 咽科学 中山大学附属第一医院 耳鼻咽喉科教研室 陈 冬 第一章 咽部应用解剖学及生理学 咽部应用解剖学 上宽下窄，前后扁平略呈漏 斗状。 上起颅底，下至第6颈椎， 长约12cm。 前与鼻腔、口腔、喉腔相通 。后壁与椎前筋膜相邻，两 侧与颈部大血管及神经毗邻 。 分鼻咽、口咽、喉咽。 咽是呼吸及消化系统的共同通道； 鼻咽：又称上咽 顶-蝶骨体及枕骨的一部分、腺样体。 后-相当于第一、二颈椎。 前-后鼻孔。 侧-咽鼓管开口（下鼻甲后端约1cm）、 圆枕、咽隐窝。 下方-与口咽部相通。 口咽：又称中咽 软腭与会厌上缘之间。 后壁平对第二、三颈椎 向前经咽峡与口腔相通 咽峡：由悬雍垂，软腭游离缘，腭舌弓、 腭咽弓及舌背构成。 (腭)扁桃体：位于两腭弓之间 咽侧索：每侧咽腭弓 后方的纵向条索状 口咽：又称中咽 喉咽：又称下咽 会厌软骨上缘以下至环 状软骨下缘平面以上， 下接食管，前面是喉口 （会厌、杓会厌襞、杓 状软骨）与喉腔相通。 后壁平对第36颈椎。 会厌谷、梨状窝、环后隙 咽壁：分四层 粘膜：假复层纤毛柱状上皮 、 复层鳞状上皮。 纤维层：上接颅底，两侧的 纤维组织在后壁正中 线上形成咽缝。 肌肉层：咽缩肌、提咽肌、 腭帆肌 外膜层：又称筋膜层。 筋膜间隙 功能： 有利于咽腔在吞咽时的活动，协调头颈 的自由活动，获得正常的生理功能; 病变局限 病变扩散途径 咽后间隙 上起颅底下至上纵隔 ，相当于第1、2胸椎 平面，在中线处被咽缝 将其分为左右两侧，且 互不相通。与咽旁间隙 相隔。内有疏松结缔组 织和少许淋巴组织。 咽后脓肿：婴儿多见 咽旁间隙 左右各一，锥体状，底向上至颅底尖向 下达舌骨大角。 内-扁桃体外侧 外-下颌骨升支， 翼内肌、 腮腺深面 后-颈椎前筋膜 以茎突及附丽肌肉将 间隙分为前后两部分 。 内容：颈内静脉、颈 内动脉、舌咽神经、 迷走 神经、舌下神经 、副神经、交感神经 、淋巴组织。 咽旁间隙 咽淋巴组织： 聚集成团者为扁桃体，分散者为滤泡和淋巴索 咽的淋巴内环 咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽 侧索、咽后壁淋巴滤泡、舌扁桃体 咽的淋巴外环 咽后淋巴结、下颌角淋巴结、 颌下淋巴结、颏下淋巴结 腭扁桃体（扁桃体） 表面结构： 内侧面(游离面)有扁桃体隐窝(粘膜上皮向扁桃体 实质陷入620个盲管) 外侧面(深面） 内部结构： 小梁、生发中心、 滤泡组织 腭降A 腭升A 咽升A分支 面A分支 舌背A 扁桃体的动脉 腺体样(咽扁桃体) 外形 位置 发育 萎缩 咽的神经 咽神经丛： 感觉、运动纤维 包括舌咽神经 迷走及交感神经 三叉神经 咽部生理学 1、呼吸 2、吞咽 3、语言形成（构音、共鸣） 4、防御保护功能： 咳、吐、封闭鼻咽、喉头 5、调节中耳气压 6、扁桃体免疫功能 第三章 咽的症状学 咽痛 咽异物感觉：器质性病变、功能性因素 吞咽困难：功能障碍性、梗阻性、瘫痪性 声音异常：口齿不清与音色改变、打鼾 饮食反流 第四章 咽 炎 Acute Pharyngitis 急性 咽炎 病 因 1、病毒感染：柯萨奇病毒、 腺病毒、副流感病毒 2、细菌感染：链球菌、葡萄球菌、 肺炎链球菌 3、环境因素：高温、粉尘、 刺激性气体 病 理 咽部粘膜组织的急性炎症 血管扩张 炎性细胞浸润 粘膜肿胀 淋巴滤泡肿大 临床表现 症 状 1、发热、头痛 2、咽干、咽痛、空咽疼痛 检 查 咽粘膜充血、肿胀，悬雍垂、软 腭水肿，咽后壁淋巴隆起，下颌角淋 巴结肿大，压痛 诊 断 病史 症状 体征 鉴别诊断 急性传染病 并发症 邻近器官的感染 治 疗 1、局部用药：含漱等 2、抗菌素、抗病毒药 3、对症治疗 慢性咽炎 Chronic Pharyngitis 病 因 1、局部因素： 1）急性咽炎反复发作所致 2）邻近器官感染的影响：鼻、扁桃体 等 3）不良刺激 2、全身因素： 各种慢性病 变态反应性因素 病 理 1、单纯性：粘膜慢性充血，腺体肥大、 分泌亢进。 2、肥厚性：粘膜充血，增生肥厚， 淋巴滤泡、咽侧索增厚。 3、萎缩性、干燥性 临床表现 症状 无全身症状 咽部不适，症状因人而异 晨起出现刺激性咳嗽，伴恶心 检查 单纯性 肥厚性 萎缩性、干燥性 诊 断 排除一些恶性病变 治 疗 1、病因治疗：去除病因，增强体质， 消除不良刺激，治疗鼻炎、支气管 炎 2、中医中药治疗 3、局部治疗： 单纯性咽炎：漱口、含化 肥厚性咽炎：+激光、化烧、冷冻、电凝 萎缩性咽炎：碘甘油、维生素A,B2,C,E 第五章 扁桃体炎 Tonsillitis 急性扁桃体炎 Acute Tonsillitis 病 因 致病菌：乙型溶血性链球菌为主。 诱因： 机体抵抗力下降 感冒、劳累 烟酒过度 有害气体刺激等 病理分型 1、急性卡他性扁桃体炎 轻：炎症仅限于粘膜表面 2、急性滤泡性扁桃体炎 3、急性隐窝性扁桃体炎 重：炎症向深层实质发展， 隐窝内有脓性分泌物排出 临床分型 急性卡他性扁桃体炎 急性化脓性扁桃体炎 （急性滤泡性、急性隐窝性） 临床表现 全身症状 发热、畏寒、全身酸疼。 化脓性较卡他性为重。 局部： 咽痛、耳痛、吞咽疼痛或困难 检查 卡他性：扁桃体充血肿胀 无明显渗出物 化脓性：扁桃体充血肿胀 隐窝口有黄白色脓点 脓点可融合成片状假膜 局限于扁桃体表面 下颌角淋巴结肿大 鉴别诊断 咽白喉 樊尚咽峡炎 某些血液病引起的咽峡炎 单核细胞增多症、粒细胞缺乏症、白血病 并发症 1、局部并发症 周围脓肿、咽旁脓肿、 耳、鼻、喉急性炎症 2、全身并发症 型变态反应，急性风湿热 急性关节炎、急性骨髓炎，心肌炎 、 急性肾炎等 治疗 1、一般疗法 隔离，卧床休息，进流质，多饮水 2、抗生素应用： 为主要治疗方法，选青霉素 3、局部治疗：含漱、含服、雾化 4、中医中药 5、手术治疗： 反复发作者，特别是伴并发症者， 急性期治疗2周后施行 慢性扁桃体炎 Chronic Tonsillitis 病 因 1、主要致病菌：链球菌、葡萄球菌 2、反复急性发作 3、自身变态反应 病 理 1、增生型：反复刺激，组织增生， 腺体肥大、质软 2、纤维型：变性萎缩，腺体小而硬 3、隐窝型：大量脱落细胞形成脓栓或隐 窝口瘢痕粘连，排出受阻 形成脓栓或囊肿 临床表现 症状 常有咽痛、咽部不适、呼吸、发声、 鼾症及全身反应。 体征 扁桃体及腭舌弓慢性充血 扁桃体大小不一 挤压舌腭弓可有干酪样点状物溢出 下颌角淋巴结肿大 诊断及鉴别诊断 病史 体征 鉴别 1、扁桃体生理性肥大 2、扁桃体角化症 3、扁桃体肿瘤 并发症 全身感染：风湿热、关节炎、肾炎、 心脏病、长期低热 病灶 1、相关病史询问 2、实验室检查 治 疗 1、保守疗法 药物 局部处理 2、手术切除 扁桃体切除术 适应证 一个免疫器官，对儿童机体 具有重要意义 1、慢扁反复发作、多次扁周脓肿 2、扁桃体肥大影响吞咽、呼吸及发声 3、病灶 4、白喉带菌者 5、良性肿瘤切除，恶性应慎重 禁忌症 1、炎症期不易手术，消炎后2-3周切除 2、造血系统疾病及凝血机制障碍者 3、严重全身性疾病 4、传染病流行季节及地区 5、月经期及妊娠期 6、白细胞计数低者 手术方法 1、扁桃体剥离术 2、扁桃体挤切术 术后处理 1、注意术后体位 2、饮食 3、注意出血 4、创口白膜形成 5、创口疼痛 并发症 1、出血 2、伤口感染 3、肺部并发症 腺样体肥大 Adenoid Vegetion 腺样体肥大 腺样体又称咽扁桃体， 腺样体肥大儿童多见， 常与慢性扁桃体炎并存 腺样体肥大腺样体肥大 病 因 1、邻近器官炎症 2、反复上呼吸道感染 3、变态反应体质 临床表现 1、局部症状 耳部症状 鼻部症状 咽喉及下呼吸道症状 “腺样体面容”：上颌骨变长、腭骨高拱 、 牙列不齐、上切牙突出、唇厚、缺乏表情 2、全身症状 发育营养不良 治 疗 1、一般治疗 注意营养 预防感冒 提高免疫力 2、手术治疗 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome.OSAHS) 定义: 一般:上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停 和低通气不足 具体: 成人7小时睡眠时间内 30次呼吸暂停 气流（口、鼻）停止大于10秒 呼吸暂停指数（AHI）大于5 分类 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（90%） (obstruction sleep apnea-hypopnea syndrome.OSAHS) 中枢性睡眠呼吸暂停综合征（少见） （centrual sleep apnea syndrome.CSA) 混合性睡眠呼吸暂停综合征 （mixed sleep apnea syndrome.MSA) 睡眠的呼吸状态 正常呼吸：气道通畅 保证供氧和排出二氧化碳 睡眠的呼吸状态 鼻鼾者的呼吸： 气道不同程度狭窄、气流不畅、 形成旋涡、组织震动 睡眠的呼吸状态 呼吸暂停（SAS）的呼吸 气道阻塞、气流中断、气体进入肺困 难、缺氧和二氧化碳积聚 OSAHS 病 因 呼吸道狭窄因素： 鼻腔、鼻咽、口咽、软腭以及舌根部喉咽 部 肥胖 咽腔狭窄，舌体肥厚，且软腭、悬雍垂和 咽壁脂 肪沉积过多 内分泌紊乱 老年期组织松弛，肌张力减退 先天解剖异常 病理生理 动脉血氧分压Pco2分压、pH值 呼吸性酸中毒气促、发绀、烦躁、呼吸骤停 OSAHS 缺氧、刺激交感神经兴奋回心血量 心输出量肺、体循环压力肺动脉压 右心负担全身动脉压加重左心负担 心衰 OSAHS 肾上腺髓质分泌血压 、心律失 常心脏停搏 OSAHS的临床表现 白天 晨起头痛、倦怠、嗜睡、工作效率低 、记忆力减退、行为怪异 夜间 打鼾与呼吸暂停交替出现、不能安静 入睡、躁动、多梦、遗尿、梦游、阳萎 OSAHS诊断程序 倾听病史 家属诉：鼾声、暂停、脸色、体位 病者诉：睡眠质量、并发病 专科检查： ENT、呼吸内科、颌面外科、实验室、 影象学、 睡眠监测、电子喉镜 检查目的： 查病因、明确诊断、评估病情、确定治疗方案 OSAHS诊断标准 成人7小时睡眠内 30次呼吸暂停 气流（口、鼻）停止大于10秒 呼吸暂停指数（AHI）大于5 OSAHS病情程度判断依据 轻度 中度 重度 AHI 520次 2140次 40次 氧饱和度 85% 6584% 65% 多导睡眠监测（PSG） 监测项目 心电监护、肺功能测试、脑电图、眼动图 、肌电图(颏舌肌、咽肌、二腹肌、膈肌等)、血 氧饱和度 OSAHS的治疗 非手术疗法 1）调整睡眠姿势：侧卧 2）药物治疗：抗忧郁药 3）减肥 4）鼻腔持续正压通气 CPAP治疗 (continuous positiveairway pressure) OSAHS的治疗 手术疗法 鼻腔肿物摘除 扁桃体、腺样体摘除 悬雍垂腭咽成形术(UPPP)、腭咽成形术 (PPP) 激光、电刀、微波、消融手术治疗 气管切开术 咽部应用解剖学 上宽下窄，前后扁平略呈漏 斗状。 上起颅底，下至第6颈椎， 长约12cm。 前与鼻腔、口腔、喉腔相通 。后壁与椎前筋膜相邻，两 侧与颈部大血管及神经毗邻 。 分鼻咽、口咽、喉咽。 咽是呼吸及消化系统的共同通道； 咽峡：由悬雍垂，软腭游离缘，腭舌弓、 腭咽弓及舌背构成。 (腭)扁桃体：位于两腭弓之间 咽侧索：每侧咽腭弓 后方的纵向条索状 口咽：又称中咽 以茎突及附丽肌肉将 间隙分为前后两部分 。 内容：颈内静脉、颈 内动脉、舌咽神经、 迷走 神经、舌下神经 、副神经、交感神经 、淋巴组织。 咽旁间隙 咽淋巴组织： 聚集成团者为扁桃体，分散者为滤泡和淋巴索 咽的淋巴内环 咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽 侧索、咽后壁淋巴滤泡、舌扁桃体 咽的淋巴外环 咽后淋巴结、下颌角淋巴结、 颌下淋巴结、颏下淋巴结 腭扁桃体（扁桃体） 表面结构： 内侧面(游离面)有扁桃体隐窝(粘膜上皮向扁桃体 实质陷入620个盲管) 外侧面(深面） 内部结构： 小梁、生发中心、 滤泡组织 急性扁桃体炎的病理分型 1、急性卡他性扁桃体炎 轻：炎症仅限于粘膜表面 2、急性滤泡性扁桃体炎 3、急性隐窝性扁桃体炎 重：炎症向深层实质发展， 隐窝内有脓性分泌物排出 急性扁桃体炎的鉴别诊断 咽白喉 樊尚咽峡炎 某些血液病引起的咽峡炎 单核细胞增多症、粒细胞缺乏症、白血病 慢性扁桃体炎的病理分型 1、增生型：反复刺激，组织增生， 腺体肥大、质软 2、纤维型：变性萎缩，腺体小而硬 3、隐窝型：大量脱落细胞形成脓栓或隐 窝口瘢痕粘连，排出受阻 形成脓栓或囊肿 慢性扁桃体炎的临床表现 症状 常