重症社区获得性肺炎ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 重症社区获得性肺炎的诊治经验 分享及思考 n温州市中西医结合医院 n温州市儿童医院 n吴铁峰 社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义 中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90 由支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等 ）感染引起的肺炎 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）: 指原本 健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的 病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。 CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等 非典型性肺炎 儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重 1.Wardlaw T,et al. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2006; 368:104850. 2.Bradley HS,et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 全球每年有超过两百万年龄5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死 亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因1 世界卫生组织调查结果显示：全球每年有1,550,000,000例儿童患肺炎2 n社区获得性肺炎是儿科临床最常见的疾 病。轻症社区获得性肺炎大多数在门诊 治疗，临床上困绕医生的主要 是重症社区获得性肺炎 n一、重症肺炎评估指标 重症肺炎诊断标准国内外不完全一致 n诸福棠实用儿科学 有无呼吸系统以外受累作为依据 有者为重度肺炎 无者为轻度肺炎 n重度肺炎可以仅合并低氧血症、尚未累 及其他系统 轻度肺炎也可以伴有呼吸系统以外的症 状，例如呕吐、腹泻等 标准简单明了，但不全面 英国胸科学会重症肺炎诊断标准 （1）体温38.5，全身中毒症状重，或有超高热 （2）呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实 变体征，胸部X线示片状阴影 （3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍 、休克任一项者 （4）并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者 （5）多器官功能障碍者 （1）、（2）为必备条件，同时具备（3）（5）中任一 项即可诊断为重症肺炎 全面，实用。突出全身中毒症状重 临床判断要注意 n认真评价：儿科临床实际情况复杂，病情变化 快，需要从多方面进行分析 n发热、中毒症状及呼吸困难是重症肺炎的基本 要素 n一些引起重症肺炎的高危因素要关注：营养不 良、低体重、未接种麻疹疫苗、先天性或获得 性免疫功能缺陷、先天性心脏病、先天性代谢 遗传性疾病以及早产儿等 n思路要开阔 病例一 患儿 女 8月16天 n主诉：发热、咳嗽伴气促三天。 n现病史：患儿于三天前无明显诱因下出现发 热，热峰达40，热型不规则，无寒战，无 抽搐，无嗜睡，无烦躁不安，伴咳嗽，为阵 发性咳嗽，每咳2-3声，不剧，非痉挛性咳 嗽，无鸡鸣样回声，痰少不易咳，无明显喘 息，伴气促，稍鼻扇，无青紫发作，去当地 医院就诊，胸片提示右侧胸腔积液 n病程中患儿精神反应可，否认异物呛入 史，无腹泻、呕吐，食纳尚可，睡眠安 ，大小便外观未见明显异常 体格检查 n神清，精神反应欠佳，呼吸稍促，轻度鼻翼 扇动及三凹征，面色略苍，口唇不绀，咽充 血；颈软，右侧胸廓略饱满，叩诊呈浊音， 右肺呼吸音明显低于对侧，可闻及中细湿罗 音；心音有力，心率165次/分，律齐，未闻 及杂音；腹软，肝右肋下约4cm，质软，四 肢活动自如，肌力、肌张力正常，双下肢无 浮肿 辅助检查 n胸片（2011-06-02，本院）示双肺纹理 增多，右侧胸腔中外带可见带状致密影 ，右肺内带可见片絮状高密度影，右侧 膈面及右肋膈角显示不清；气管基本居 中，左肺纹理增多，心脏及纵膈略向左 侧移位，左侧膈面光整，左侧肋膈角锐 利 n血生化（11-06-02）ALT 37U/L，AST 13U/L n血沉（11-06-02）100mm/h n血常规（11-06-02）WBC 29.79*109/L，N 72.4%，L 14.7%，Hb 96g/L，PLT 379*109/L，CRP 131mg/L n胸部CT（11-06-02）示右侧胸腔大量液体 密度，肺门区见团状软组织密度影，右肺 上叶见斑片状、磨玻璃样密度增高影，对 应气管略变窄；右肺门外见多发囊状无肺 纹理透光增强区，壁光整，纵膈左侧移位 nMP-Igm、CT-Igm（11-06-03）为阴性 n体液免疫（11-06-03）大致正常范围 胸穿 n胸水常规（11-06-02）黄色脓性，无凝块， 浆膜黏蛋白定性实验+，有核细胞计数 104000*106，多个核细胞91% n胸水生化（11-06-02）示蛋白50.6g/L，糖 0.29mmol/L，氯108mmol/L，乳酸脱氢酶 15424U/L，腺苷脱氢酶340.3U/L n胸水FQ-MP、TB-DNA（11-06-03）均为阴 性 诊断：重症肺炎，右侧脓胸 问题 病程仅3天，就大量胸水，病情变化如此 快，同时患儿血象高，体温高，患儿应出 现明显气急，呼吸困难，发绀、食欲差等 症状 胸腔积液不是急性，患儿是否已耐受？ 追问病史，既往未拍过胸片。是否先天 性疾病？ 结论1 n重症肺炎诊断标准不同 n感染中毒症状及呼吸困难很重要 n临床观察要仔细 n症状与体征不符时要多思考 二、重症肺炎时炎症介质检测 的临床意义 目前常用指标 n外周血白细胞（WBC） nC反应蛋白（CRP） n血清降钙素原（Procalcitonin,PCT） 这些指标区分细菌与病毒病原时并无一个 明确的折点 n重症病毒感染，特别是腺病毒、流感病 毒等也可以导致急相反应标记物升高 n免疫反应过强也会导致急相反应标记物 升高 n应急反应时血象也会高 n严重细菌感染时血象会低 不能单纯依靠炎症介质检测结果用药 病例 n女，5岁，发热咳嗽5天入院。入院后查 胸片为：左下肺炎。血常规正常，入院 时查体两肺呼吸音粗，少许干啰音。考 虑为支原体肺炎，给红霉素，头孢三代 抗感染。治疗3天后，患儿体温持续升高 ，出现皮疹。查支原体抗体阳性，复查 胸片及血常规示病情进展。 会诊 n诊断：重症肺炎 支原体肺炎？细菌感染？混合感染？ 药物疹？ n治疗？ 三、抗生素的选择 n对于重症社区获得性肺炎（CAP）患儿， 初始用药是经验性的，而初始经验性用 药选择对于疾病的预后是至关重要的 随年龄增长，CAP患儿更常检出肺炎支原体、衣原体 年龄常见病原体少见病原体 出生-20天 细菌：大肠埃希氏菌、B族链 球菌 细菌：厌氧菌、D族链球菌、流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌 病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒 3周-3个月 细菌：肺炎链球菌、大肠埃 希氏菌 细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴 性菌、b型和不定型流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌 沙眼衣原体沙眼衣原体 病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒 病毒：呼吸道合胞病毒、副 流感病毒1,2,3、流感病毒、 腺病毒 中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90 中国中华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会CAP指南 年龄常见病原体少见病原体 4个月-5岁 细菌：肺炎链球菌、b型流感嗜血 杆菌 细菌：卡他莫拉菌、结核分枝 杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄 色葡萄球菌 肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体 病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、 副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕 人禽流感病毒)、腺病毒 病毒：水痘-带状疱疹病毒、人 类偏肺病毒、冠状病毒(警惕 SARS病毒) 5岁-青少年 细菌：肺炎链球菌 细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军 团菌、结核分枝杆菌、金黄色 葡萄球菌 肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体 病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕 人禽流感病毒)、副流感病毒、 EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞 病毒、水痘-带状疱疹病毒、冠 状病毒(警惕SARS病毒) 中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90 随年龄增长，CAP患儿更常检出肺炎支原体、衣原体 中国中华医学会儿科指南 （续 ） 中华医学会儿科学分会CAP指南 n=56 n=69 n=115 n=50 Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276 JRS指南 随年龄增长，CAP患者肺炎支原体检出率越来越高 随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高 6岁患者肺炎支原体的检出率高达62% 非典型性病原体为CAP重要致病菌 uu肺炎支原体肺炎支原体：是5-15岁儿童CAP常见病原，占10%-30%以上 uu肺炎衣原体肺炎衣原体：是6个月尤其是3个月以内的小儿CAP常见的病原之一 ，多见于5岁以上儿童，占病原0-20% uu嗜肺军团菌嗜肺军团菌：是引起重症CAP的独立病原或混合病原菌之一 中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90 混合感染不容忽视： 儿童CAP混合感染率为8-40%，年龄越小，混合感染的机率越高 中国中华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会CAP指南 如何根据临床表现大致做出初 步的病原学诊断？ n1.体征病毒、支原体、衣原体；细菌 n2，炎症因子 CAP抗生素选择方案 轻-中度 n首选青霉素G/羧氨苄青霉素/氨苄青霉 素/一代头孢菌素 n备选二、三代口服头孢菌素 n支原体、衣原体、百日咳杆菌选用大环 内酯类 重度CAP抗生素选择方案 n羧氨苄加克拉维酸/氨苄青霉素加舒巴坦 n二代或部分三代头孢菌素 n苯（氯）唑西林，MRSA、MRSE用万古霉素 n大环内酯加三代头孢菌素 医院获得性肺炎（ HAP ） 抗生素选择方案 轻-中度HAP n可用重度CAP方案1/2/3/4 n伴有特殊危险因素之一的HAP： CAP方案1/2/3/4+克林霉素/甲硝唑 n假单胞菌HAP： 替卡西林+克拉维酸/哌拉西林+他唑巴坦 医院获得性肺炎（ HAP ） 抗生素选择方案 n重度HAP： 头孢他啶/头孢哌酮/头孢吡肟 n产ESBLs菌HAP： 亚胺培南或美罗培南 n极重HAP： 碳青霉烯类+万古霉素 病例2 n朱某某，男，6月2天，因“发热伴咳嗽半 月”于2009-02-12入院。 n近半月不明原因出现发热，热型不规则 ，体温最高达40，伴咳嗽，阵发性单 声咳，无呼吸困难、无抽搐，曾在外院 住院治疗，效果不佳转我院 n外院住院期间查痰培养示：肺炎克雷伯菌 、铜绿假单胞菌，药敏示对多种药物耐药 。予“美平、立思汀、伏立康唑”等抗感染 治疗。体温仍有波动，在38-40之间， 偶有声咳。行纤维支气管镜检查及肺泡灌 洗术，盥洗液培养为：肺炎克雷伯菌、铜 绿假单胞菌，对多种药物耐药 n既往史：有反复发热、呼吸道感染史， 曾因肺炎在外院住院治疗，纤维支气管 镜检查为支气管内膜炎，肺泡灌洗液培 养示：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌， 对多种药物耐药。 n家族史：父母体健，非近亲，有一姐姐 ，三岁，体健。 n查体：神志清，精神略萎，呼吸平，面色 略苍白，皮肤粗糙、干燥、脱屑、弹性稍 差，前囟平软，头发稀疏，咽稍红，唇无 紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，闻及少许干 啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软 ，肝肋下2.5cm，质软，脾肋下未及，四肢 活动可，病理反射未引出 如何选择抗生素？ 四、糖皮质激素增加应用问题 重症肺炎激素的使用尚有争议 n一部分专家认为重症肺炎由于IL-6、CRP、TNF 等炎症介质的大量释放，引起全身炎症反应， 出现各个组织器官并发症，而糖皮质激素可减 轻炎症反应 nConfalonieri M等的随机对照临床试验结果表明 ：小剂量糖皮质激素可加速重症肺炎患儿的肺 部炎症消退，减少由于SIRS引起的并发症，此 外，还可缩短机械通气时间，减少住院日期 nSalluh等根据GRADE系统检索文献荟萃分析得出以下 结论：激素作为重症肺炎的基础用药并不值得推荐， 在有效的抗感染治疗的情况下，使