非st段抬高型急性冠脉综合征的治疗进展课件

非非STST段抬高型急性冠脉综合征段抬高型急性冠脉综合征 的治疗进展的治疗进展 第 一军医大学南方医院心内科 侯玉清 急性冠脉综合征分类的演变急性冠脉综合征分类的演变 Kassianos0606 vv8080年代以前，人们将急性冠脉综合征年代以前，人们将急性冠脉综合征 ( (ACS)ACS)分为分为“ “透壁性透壁性” ”和和“ “非透壁性非透壁性” ”心肌梗心肌梗 死死，对不稳定性心绞痛，对不稳定性心绞痛( (UAP)UAP)的重视不的重视不 够。够。 vv808090 90 年代初，年代初，ACSACS被分为被分为“ “QQ波波” ”和和 “ “无无QQ波波” ”心肌梗死心肌梗死，对，对UAPUAP有了一定的有了一定的 认识。认识。 Kassianos0606 vv9090年代以来，年代以来，ACS ACS 按照早期的按照早期的心电心电 图表现有无图表现有无STST抬高抬高分类，分为分类，分为STST抬高抬高 的心肌梗死和非的心肌梗死和非STST抬高的心肌梗死（抬高的心肌梗死（ NSTEMINSTEMI），），后者又分为非后者又分为非QQ波心肌梗波心肌梗 死和不稳定型心绞痛死和不稳定型心绞痛, , 这二者又被称为这二者又被称为 不稳定性冠状动脉疾病不稳定性冠状动脉疾病, , 大大提高了对大大提高了对 UAPUAP的重视。的重视。 Kassianos0606 急性心梗急性心梗 非非QQ波心梗波心梗( (Non-Q-MI) QNon-Q-MI) Q波心梗波心梗 ( (非透壁心梗非透壁心梗) () (透壁性心梗透壁性心梗) ) STST段抬高段抬高 无无STST段抬高段抬高 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ( (ACS)ACS) 非非STST段抬高的心梗段抬高的心梗 ( (NSTEMI)NSTEMI) 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 ( (UAP)UAP) Kassianos0606 ACSACS的临床分型的临床分型 S S STST段分型：段分型： UAP (CK-MBUAP (CK-MB不增高或不增高或 正常上限正常上限2 2倍倍) ) NSTEMI(CK-MBNSTEMI(CK-MB正常上限正常上限2 2倍倍) ) STEMISTEMI S S 肌钙蛋白分型肌钙蛋白分型: : Braunwald:Braunwald:B B级级TnTTnT或或TnITnI升高的升高的ACSACS TnTTnT或或TnITnI不升高不升高的的ACSACS 非非STST段抬高性急性冠脉综合征段抬高性急性冠脉综合征 （NSTE-ACSNSTE-ACS） Kassianos0606 强调了早期干预的重要性。无论是哪一种心肌强调了早期干预的重要性。无论是哪一种心肌 梗死都存在心肌坏死，近数十年来我们已经有了梗死都存在心肌坏死，近数十年来我们已经有了 避免心肌梗死或限制梗死面积的有效的早期干预避免心肌梗死或限制梗死面积的有效的早期干预 方法（抗栓、溶栓、介入性干预），应在方法（抗栓、溶栓、介入性干预），应在QQ波出波出 现之前进行早期干预，而现之前进行早期干预，而STST抬高时是干预的早期抬高时是干预的早期 标记。标记。 STST抬高与抬高与NSTE-ACSNSTE-ACS干预对策不同。干预对策不同。 以以有无有无STST段抬高作为分类段抬高作为分类的标准的标准 具有重要临床意义具有重要临床意义 Kassianos0606 非非STST段抬高的急性冠脉综合征占全部该段抬高的急性冠脉综合征占全部该 征患者的半数以上。征患者的半数以上。 每年全世界大约有每年全世界大约有22.522.5百万的病人因为百万的病人因为 UAPUAP或非或非STST抬高型急性冠脉综合征而入院抬高型急性冠脉综合征而入院 治疗，其中后者占治疗，其中后者占100100万以上。万以上。 这些患者这些患者3030天的天的死亡率死亡率 5.9%5.9% 心肌梗死心肌梗死 15%15% NSTE-ACSNSTE-ACS的发病情况的发病情况 Kassianos0606 FFNSTE-ACSNSTE-ACS发病机理复杂发病机理复杂 vv不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块 vv血栓形成血栓形成 FF临床表现多样临床表现多样 NSTE-ACSNSTE-ACS发病机理发病机理 Kassianos0606 85%85%以上的以上的STST段抬高的段抬高的ACSACS：存在血栓存在血栓 闭塞罪犯血管，主要成分为纤维蛋白闭塞罪犯血管，主要成分为纤维蛋白红血红血 栓栓 而大多数而大多数非非STST段抬高的段抬高的ACSACS：血栓多未血栓多未 闭塞罪犯血管，主要成分为血小板闭塞罪犯血管，主要成分为血小板白血栓白血栓 或或灰血栓灰血栓 NSTE-ACSNSTE-ACS的病理生理的病理生理 Kassianos0606 现代随机临床试验中UAP/Non-Q-MI患者 在标准治疗情况下的冠脉事件率 死亡死亡/ /心梗心梗 3030天天6 6个月个月 GUSTOGUSTO 9.5%9.5%13.6%13.6% ESSENCEESSENCE 7.7%7.7%10.3%10.3% PRISM PRISM PLUSPLUS 11.9%11.9%15.3%15.3% PURSUITPURSUIT 15.7%15.7%18.9%18.9% PARAGONPARAGON 11.7%11.7%18.2%18.2% VANQUISHVANQUISH 10.3%10.3%24.0%24.0% Kassianos0606 急性冠脉综合征中罪犯血管的完全闭塞率急性冠脉综合征中罪犯血管的完全闭塞率 造影发现造影发现 0%0% UAPUAPNSTEMINSTEMISTEMISTEMI 100%100% 完完 全全 闭闭 塞塞 % NSTE-ACSNSTE-ACS的危险分层的危险分层 （Risk StratificationRisk Stratification） Kassianos0606 NSTE-ACSNSTE-ACS患者在临床上表现差异患者在临床上表现差异 很大，发生心肌梗死与死亡的风险也存在很大，发生心肌梗死与死亡的风险也存在 很大不同。因此干预对策也各异。对这些很大不同。因此干预对策也各异。对这些 患者进行危险分层，对确定个体化治疗方患者进行危险分层，对确定个体化治疗方 案，改善患者的临床预后具有十分重要的案，改善患者的临床预后具有十分重要的 意义。意义。 Kassianos0606 推荐临床使用的危险分层推荐临床使用的危险分层 血栓形成的危险指征（急性危险）血栓形成的危险指征（急性危险） 胸痛的复发胸痛的复发 STST段的压低段的压低 STST段动态改变段动态改变 心脏肌钙蛋白水平的升高心脏肌钙蛋白水平的升高 血管造影下的血栓血管造影下的血栓 Kassianos0606 临床指征临床指征 生物学指征生物学指征 年龄年龄 C C反应蛋白水平反应蛋白水平 陈旧性心肌梗死病史陈旧性心肌梗死病史 血管造影指征血管造影指征 严重心绞痛病史严重心绞痛病史 左心功能不全左心功能不全 糖尿病糖尿病 冠状动脉疾病程度冠状动脉疾病程度 支持疾病的指征支持疾病的指征( (长期危险长期危险) ) Kassianos0606 w w 临床症状临床症状 w w 心电图（心电图（ECGECG） w w 血清生化指标血清生化指标 w w 冠脉病变情况冠脉病变情况 w w 危险积分危险积分 许多因素在许多因素在NSTE-ACSNSTE-ACS的的 危险分层中具有重要作用危险分层中具有重要作用 Kassianos0606 临临 床床 表表 现（一）现（一） |在在入院前入院前4848小时内仍有静息状态的缺血小时内仍有静息状态的缺血 性胸痛者提示高危性胸痛者提示高危 |老年性老年性NSTE-ACSNSTE-ACS患者的预后较年轻患患者的预后较年轻患 者差者差 |心绞痛伴低血压、心力衰竭者或存在血心绞痛伴低血压、心力衰竭者或存在血 液动力学不稳定者提示预后不佳液动力学不稳定者提示预后不佳 |急性心肌梗死后早期的急性心肌梗死后早期的UAPUAP提示高危提示高危 |糖尿病患者伴糖尿病患者伴NSTE-ACSNSTE-ACS，预后较差预后较差 Kassianos0606 临临 床床 表表 现（二）现（二） |女性女性AMIAMI患者与男性相比具有较高的死亡率患者与男性相比具有较高的死亡率 |N N1408 1408 例经冠状动脉造影证实的例经冠状动脉造影证实的AMIAMI患者患者 （男性（男性10471047，女性，女性361361） |女性：年龄更大，高血压患病率高，吸烟率女性：年龄更大，高血压患病率高，吸烟率 和血运重建率低；和血运重建率低；KILLIPKILLIP心功能分级相似心功能分级相似 |住院期间的总死亡率明显高于男性（住院期间的总死亡率明显高于男性（14.4% 14.4% VS 7.4%VS 7.4%，P0.10.1mVmV者预后不良者预后不良 Kassianos0606 心电图（心电图（ECGECG）（）（二）二） 入院时入院时STST段压低程度与随访段压低程度与随访4 4年生存率年生存率 有关有关 胸痛时无胸痛时无STST段压低的孤立性段压低的孤立性T T波倒置者波倒置者 预后较好预后较好 胸痛时胸痛时ECGECG正常的患者为低危患者正常的患者为低危患者 Kassianos0606 FRISCFRISC研究中纳入了研究中纳入了24572457例例NSTE-ACSNSTE-ACS 患者患者 11141114例例STST压低，其中压低，其中45%45%有多支血管病有多支血管病 变和左主干病变，显著高于无变和左主干病变，显著高于无 STST压低者（压低者（ 22%22%） 荟萃分析荟萃分析: 995 : 995 例例STST段监护的段监护的ACSACS患者，患者， 2424小时内心肌缺血发作小时内心肌缺血发作55次者，死亡次者，死亡/ /心肌心肌 梗死较无缺血发作者增加梗死较无缺血发作者增加5 5倍倍 FRISCFRISC及荟萃分析结果及荟萃分析结果 Kassianos0606 TIMITIMI及其它研究结果及其它研究结果 胸前导联胸前导联STST段改变的段改变的NSTE-ACSNSTE-ACS预后较差，预后较差， 一年内死亡一年内死亡/ /心肌梗死率为心肌梗死率为12.4%12.4% 经治疗经治疗STST段压低改善后心脏事件率可以降低段压低改善后心脏事件率可以降低 伴严重心律失常（持续性室速、室颤）的伴严重心律失常（持续性室速、室颤）的 NSTE-ACSNSTE-ACS患者预后较差。伴有新发生的传导患者预后较差。伴有新发生的传导 阻滞者，住院期间死亡率明显增高阻滞者，住院期间死亡率明显增高 心率变异性可能有助于非心率变异性可能有助于非STST段抬高段抬高ACSACS患者患者 的预后估计的预后估计 Kassianos0606 血清生化指标（一）血清生化指标（一） 肌钙蛋白（肌钙蛋白（TnTn）T T和和I I升高是诊断心肌梗死升高是诊断心肌梗死 的标志，比的标志，比CK-MBCK-MB更为敏感，该指标增高提更为敏感，该指标增高提 示为高危患者示为高危患者 肌钙蛋白肌钙蛋白T T和和I I增高与增高与NSTE-ACSNSTE-ACS患者近期患者近期 和远期心脏事件危险性密切相关和远期心脏事件危险性密切相关 GUSTOGUSTOA A示仅仅单次示仅仅单次TnTTnT或或TnITnI测定对测定对3030 天死亡率及其他严重并发症均有较高的预测天死亡率及其他严重并发症均有较高的预测 价值价值 GUSTOGUSTOB B中中TnITnI增高的增高的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者 4242天死亡率高达天死亡率高达7.5%7.5% Kassianos0606 Kassianos0606 血清生化指标（二）血清生化指标（二） C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）是反映炎症反应一种是反映炎症反应一种 非特异性指标。因为其激活补体系统和中性粒非特异性指标。因为其激活补体系统和中性粒 细胞粘附，也吸引冠脉斑块中的补体，在动脉细胞粘附，也吸引冠脉斑块中的补体，在动脉 硬化的形成和发展中具有一定的作用。与纤维硬化的形成和发展中具有一定的作用。与纤维 蛋白原、血清淀粉样物质蛋白原、血清淀粉样物质A A或其它炎症标志物或其它炎症标志物 相比，更能反映冠脉病变的危险性相比，更能反映冠脉病变的危险性 伴有伴有CRPCRP水平增高的水平增高的NSTE-ACSNSTE-ACS患者预后较患者预后较 差差 血管紧张素血管紧张素受体阻断剂和肝素可减低斑块受体阻断剂和肝素可减低斑块 内的内的CRPCRP， 受体阻断剂无此作用受体阻断剂无此作用 Kassianos0606 血清生化指标（三）血清生化指标（三） NSTE-ACSNSTE-ACS患者的血清中氧化的低密度脂患者的血清中氧化的低密度脂 蛋白（蛋白（oxLDLoxLDL）增高，与增高，与ACSACS的严重程度存的严重程度存 在极强的正相关性在极强的正相关性 利用他汀类治疗后利用他汀类治疗后vWFvWF和和oxLDLoxLDL降低，患降低，患 者的临床症状可获得改善者的临床症状可获得改善 NSTE-ACSNSTE-ACS患者的血清患者的血清vWFvWF增高是与其它增高是与其它 炎症因子物管的预后不良的独立预测因素炎症因子物管的预后不良的独立预测因素 Kassianos0606 血清生化指标（四）血清生化指标（四） NSTE-ACSNSTE-ACS患者的血清细胞粘附分子患者的血清细胞粘附分子 （SICAM-1SICAM-1，sVCAM-1sVCAM-1）以及以及IL-6IL-6、 TNFTNF、BNPBNP、ET-1ET-1浓度均有不同程度的浓度均有不同程度的 增高，且对预后产生一定的影响增高，且对预后产生一定的影响 NSTE-ACSNSTE-ACS患者的患者的PAI-1PAI-1也增高，如也增高，如 55U/mlU/ml，则应在则应在4848hrhr内行介入治疗内行介入治疗 Kassianos0606 血清生化指标（五）血清生化指标（五） 入院时血清尿酸浓度（7.8mg/dl）可以 作为NSTE-ACS患者30天死亡和心肌梗死 的独立预测因素 NSTE-ACS患者的血清同型半胱氨酸水 平增高时，提示存在心肌损害 Kassianos0606 冠冠 脉脉 病病 变变 与与STST抬高性抬高性ACSACS不同，百分比相当高的不同，百分比相当高的 NSTE-ACSNSTE-ACS均伴随较为复杂的冠脉病变，多均伴随较为复杂的冠脉病变，多 支病变较多见，心功能较差，病情不典型。支病变较多见，心功能较差，病情不典型。 严重冠脉病变或伴有冠脉内血栓形成的严重冠脉病变或伴有冠脉内血栓形成的 NSTE-ACSNSTE-ACS患者，近远期预后较差。患者，近远期预后较差。 Kassianos0606 7 7项独立预报因子项独立预报因子 年龄年龄6565岁岁 3 3项项CADCAD危险因素危险因素 既往冠状动脉病变狭窄既往冠状动脉病变狭窄50%50% 出现出现STST段改变段改变 2424小时有小时有 2 2次缺血事件发作次缺血事件发作 长期的阿斯匹林使用者长期的阿斯匹林使用者 血清中心肌标记物升高血清中心肌标记物升高 0-2=0-2=低危低危 3-4=3-4=中危中危 4=4=高危高危 UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI的的TIMITIMI危险记分（一）危险记分（一） 总分为总分为7 7分分 Kassianos0606 危险记分的积分越高，危险记分的积分越高，1414天死亡、心肌天死亡、心肌 梗死或难治性心肌缺血发生率也越高梗死或难治性心肌缺血发生率也越高 这种危险记分的优点是，可以直接在床这种危险记分的优点是，可以直接在床 边对边对NSTE-ACSNSTE-ACS患者做危险分层，在基层患者做危险分层，在基层 和社区使用较为方便简捷和社区使用较为方便简捷 TIMITIMI危险记分（二）危险记分（二） Kassianos0606 UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI 保守治疗策略保守治疗策略PCI PCI 或或CABGCABG 低危患者低危患者高危患者高危患者 相比较相比较 中危患者中危患者 ？ Kassianos0606 患有患有NSTE-ACSNSTE-ACS的低危患者的低危患者 并未显示出从早期血运重建中获益并未显示出从早期血运重建中获益 大约占所有患者的大约占所有患者的25-40%25-40%，包括：，包括： CCSCCS心绞痛分级中心绞痛分级中- -级级 心电图正常或非特异性改变心电图正常或非特异性改变 无无STST段压低的段压低的T T波倒置波倒置 CK-MBCK-MB或肌钙蛋白阴性或肌钙蛋白阴性 Kassianos0606 NSTE-ACSNSTE-ACS中的中危患者的治疗选择中的中危患者的治疗选择 中危是一个相对的提法。因而治疗策略中危是一个相对的提法。因而治疗策略 不易界定。不易界定。 可用可用TIMITIMI记分法确定中危这项标准，与记分法确定中危这项标准，与 保守治疗相比，进行积极的保守治疗相比，进行积极的PCI/CABGPCI/CABG及及 使用使用GpGp b/b/a a 拮抗剂可显著降低主要心拮抗剂可显著降低主要心 血管事件率，获益程度低于高危组患者。血管事件率，获益程度低于高危组患者。 根据根据CURECURE研究，中危患者可从加用氯研究，中危患者可从加用氯 吡格雷中获益。吡格雷中获益。 Kassianos0606 患有患有NSTE-ACSNSTE-ACS的中危患者中的中危患者中 以下患者可以从早期血运重建中获益以下患者可以从早期血运重建中获益 在既往的二周内发生心绞痛（在既往的二周内发生心绞痛（CCSCCS心绞心绞 痛分级痛分级或或级）级） 糖尿病患者糖尿病患者 伴有胸痛的患者在伴有胸痛的患者在5 5个以上导联存在深倒个以上导联存在深倒 T T波波 Kassianos0606 高危ACS-NSTEMI 提倡早期进行血运重建治疗 伴有ST段压低的静息性心绞痛和/或血浆 心肌标记物水平升高（CK-MB，肌钙蛋白 ，肌红蛋白）。 伴有血液动力学不稳定心衰或EF65 65岁的患者岁的患者 出现出现STST段改变段改变 出现心脏标记物的升高出现心脏标记物的升高 Kassianos0606 UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI的新型抗栓治疗的新型抗栓治疗 一、急性期药物治疗一、急性期药物治疗 阿斯匹林（阿斯匹林（ASAASA）和低和低 分子肝素（分子肝素（LMWHLMWH） 直接的凝血酶抑制剂直接的凝血酶抑制剂 血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/b/a a受受 体拮抗剂（体拮抗剂（GP GP b/b/a a ） ASAASA和氯吡格雷和氯吡格雷 二、冠二、冠脉内脉内介入治疗时介入治疗时 的药物治疗的药物治疗 直接的凝血酶抑制剂直接的凝血酶抑制剂 GP GP b/b/a a拮抗拮抗剂剂 LMWHLMWH和和GP GP b/b/a a 拮抗剂拮抗剂 ASAASA和氯吡格雷和氯吡格雷 不能应用溶栓治疗！不能应用溶栓治疗！ Kassianos0606 Kassianos0606 溶栓剂在溶栓剂在UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI中使用的弊端中使用的弊端 链激链激酶（酶（SKSK） 尿激酶（尿激酶（UKUK） APSACAPSAC r-PAr-PA t-PAt-PA TNK-t-PATNK-t-PA 所有溶栓剂，但是所有溶栓剂，但是 直接激活血小板直接激活血小板 产生的凝血酶和凝血酶产生的凝血酶和凝血酶 原激活物可激活血小板原激活物可激活血小板 激活补体激活补体 如果溶栓剂溶解了附壁如果溶栓剂溶解了附壁 血栓，余下的血栓将是血栓，余下的血栓将是 产生更多血栓得到刺激产生更多血栓得到刺激 物物 NSTE-ACSNSTE-ACS的介入治疗的介入治疗 Kassianos0606 UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI的治疗选择的治疗选择 早期介入治疗早期介入治疗 对所有入院的对所有入院的 UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI 患者均进行患者均进行 保守治疗保守治疗 只对那些在常规治疗只对那些在常规治疗 下仍存在胸痛的患下仍存在胸痛的患 者进行介入治疗者进行介入治疗 心心导管治疗导管治疗 Kassianos0606 对对UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI患者采用保守治疗患者采用保守治疗 或介入或介入( (或或CABG)CABG)治疗的策略治疗的策略 ( (一一) ) 有关倾向于保守治疗的研究有关倾向于保守治疗的研究 TIMI TIMI B (Circulation 1994;89:1545)B (Circulation 1994;89:1545) VANQWISII (NEJM 1998;338:1785)VANQWISII (NEJM 1998;338:1785) OASIS Registry (Lancet 1998;352:507)OASIS Registry (Lancet 1998;352:507) ( (二二) )有关倾向于介入有关倾向于介入( (或或CABG)CABG)治疗的研究治疗的研究 FRICS FRICS (Lancet 1999;354:708) (Lancet 1999;354:708) TACTICS, TIMI-18 (NEJM TACTICS, TIMI-18 (NEJM 2001;344:1879)2001;344:1879) Kassianos0606 FRISCFRISC研究结果研究结果 N N1 1 1,2071,207例经冠脉介入治疗的例经冠脉介入治疗的NSTE-ACSNSTE-ACS 患者患者 N N2 2 1,2261,226例内科保守治疗的患者例内科保守治疗的患者 两组死亡率或心肌梗死发生率两组死亡率或心肌梗死发生率N N 1 1 为为9.4%9.4%， N N2 2 为为12.112.1（P0.031P0.031） 证实证实NSTE-ACSNSTE-ACS患者存在患者存在STST压低时，早期压低时，早期 介入治疗更显著降低死亡和心肌梗死发生率介入治疗更显著降低死亡和心肌梗死发生率 Kassianos0606 TACTICS-TIMI18TACTICS-TIMI18结果结果 N N1 1 1,1141,114例经冠脉介入治疗的例经冠脉介入治疗的NSTE-NSTE- ACSACS患者患者 N N2 2 1,1061,106例内科保守治疗的患者例内科保守治疗的患者 两组两组6 6个月死亡率、心肌梗死或发生率个月死亡率、心肌梗死或发生率 N N1 1 为为15.9%15.9%， N N 2 2 为为19.419.4（P0.025P0.025） 进一步证实进一步证实NSTE-ACSNSTE-ACS患者存在患者存在TnTn-T-T或或 TnTn-I -I增高时，早期介入治疗具有明确的优增高时，早期介入治疗具有明确的优 越性越性 Kassianos0606 其他研究结果其他研究结果 SPACEKSPACEK研究（研究（N=131N=131）也得出相似结也得出相似结 论论 RONNERRONNER：在在NSTE-ACS24NSTE-ACS24小时内早小时内早 期介入治疗，加用期介入治疗，加用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂 保护，具有更可靠的安全性和更佳的临床保护，具有更可靠的安全性和更佳的临床 疗效疗效 Kassianos0606 NSTE-ACSNSTE-ACS介入治疗介入治疗 1. 1. 术前用术前用药：控制好不稳定心绞痛的病情药：控制好不稳定心绞痛的病情 充分扩冠、减轻心脏前后负荷充分扩冠、减轻心脏前后负荷（24-7224-72小小 时时 连续静滴硝基甘油）、连续静滴硝基甘油）、ACEIACEI、 受体阻受体阻 滞剂、钙拮抗剂滞剂、钙拮抗剂 充分抗凝充分抗凝 抗血小板抗血小板 阿斯匹林阿斯匹林 抵克力得或氯吡格雷抵克力得或氯吡格雷 抗凝血酶抗凝血酶 低分子肝素低分子肝素 Kassianos0606 2. 2. 对于血液动力学不稳定者给予对于血液动力学不稳定者给予IABP