从佝偻病全球共识看钙营养在儿童期的重要性课件_1

钙营养在儿童期的重要性 从从从从全球营养性佝偻病共识全球营养性佝偻病共识全球营养性佝偻病共识全球营养性佝偻病共识看看看看 缺钙可导致109种疾病 常见问题 1.我的孩子是缺钙吗？营养这么好，怎么会缺钙呐？ 2.佝偻病要紧吗？ 3.我一直补钙，怎么补不上呀？ 4.冬天在窗户里面晒太阳可以吗？夏天太阳晒伤怎么办？ 5.补钙的药什么时间吃比较好？ 6.我吃保健品可以吗？ 7.我从国外买的药，效果是不是更好？ 走出误区 科学补“钙” 由33名儿科专家组成的小组制定了“营养不良性佝偻病的 预防与管理全球共识建议”，旨在为临床医师提供营养不良 性佝偻病的预防、诊断和管理方面的建议，促进临床医师和 卫生政策制定者采取适当的临床和公共卫生干预措施，预防 这一公认的全球健康问题，为根除全球佝偻病提供了参考框 架。相关内容于2016年1月发表在 J Clin Endocrinol Metab 杂志上。 共识建议的制定采用建议评估、制定和评价的分级（Grading of Recommendations，Assessment,Development and Evaluation，GRADE）方法 建议的证据质量分为高质量（+）、中等质量（+）和低质量（+）。 推荐强度分为强和弱：1 强建议；2 弱建议。 适用人群:普通儿科医师、专业儿科医师、为营养不良性佝偻病患者提供管理 的其他医务人员、卫生政策制定者。 全球佝偻病共识：佝偻病的定义 定义：佝偻病是一种软骨分化缺陷，生长板 矿化障碍和类骨质矿化缺陷的疾病。主要由 维生素D缺乏，和/或钙摄入不足引起。 Craig F. Munns. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab 100: 00000000, 2015. 营养佝偻病和软骨病的危险因素 Risk Factors for Nutritional Rickets and Osteomalacia Craig F. Munns. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab 100: 00000000, 2015. 佝偻病发病表现三个不同阶段：钙与维生素D同等重要 钙与维生素D水平同时不足时，出现早期生化指标变化 钙与维生素D任一缺乏时，出现佝偻病和软骨病表现 Craig F. Munns. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab 100: 00000000, 2015. 钙与维生素D任一正常时，表现正常 观点 该定义在维生素D缺乏作为病因的基础上，强调了钙摄入量过低也是佝偻病 的重要原因，整合了“营养性维生素D缺乏性佝偻病”、“婴幼儿佝偻病” 以及“钙缺乏性佝偻病”等概念。 该共识首次把维生素D和钙同时作为佝偻病发病原因而予以阐述，而不是单 独分为维生素D缺乏性佝偻病或钙缺乏性佝偻病。 维生素D和钙相辅相成，当维生素D不足或缺乏时，同时伴有钙缺乏或不足 ，则导致佝偻病发生。 该定义较之前传统定义更为准确和全面反映佝偻病病因和病理过程。 12 钙 *钙缺乏是难以观察与界定的疾病，即使在摄 入量低的情况 *儿童钙缺乏至今无统一定义 *钙缺乏性佝偻病系由于钙缺乏导致体内钙磷 代谢异常，钙盐不能正常地沉着在骨骼的生 长部分，骨骼钙化不良而致骨骼病变 *钙缺乏系指钙摄入不足致体内钙含量不足 13 钙 *新的定义？ *狭义钙缺乏：钙摄入不足致体内钙含量不足 *广义钙缺乏：不仅包括钙摄入不足致体内钙 含量不足，而且也包括低钙血症（由甲状旁 腺功能低下或异常、维生素D严重缺乏等引 起的钙代谢异常，系由于钙缺乏与维生素D 缺乏相互作用，相互促进，导致更严重的骨 骼改变和低钙血症的发生），以及细胞内钙 循环异常。 维生素D从哪里来 1. 调节钙、磷代谢 促进肠道对钙、磷的吸收 对骨骼钙的动员 促进肾脏重吸收钙、磷 促进生长和骨质钙化、牙齿健全 维持血液柠檬酸盐水平 防止氨基酸从肾脏丢失 在继发性甲状旁腺亢、蛋白尿等肾病 并发症治疗中的应用 2、参与多种细胞的增殖、 分化和免疫功能的调控过程 3、增强胰岛素功能 维生素D的生物功能 钙激素 阳光激素 维生素D会受哪些因素的影响 生长过快 需求量大，生长过快 导致相对不足 缺乏户外活动 缺乏阳光照射 空气污染 阳光照射不足 疾病及药物影响 慢性肝、肾病患者影响 维生素D合成、代谢 类固醇药物 膳食不合理 摄入不足 维生素状态的影响因素 居住在高纬度地区 冬季 生活方式改变 空气污染、高楼遮挡 不同肤色、体型、衣着 使用防晒产品 SPF 15，维生素D产生损失99% Pediatrics 2008;122:1142 产生1000IU维生素D3所需阳光照射时间 日照时间和皮肤颜色对25OH-VD产量的影响 20min 120min 维生素 D 缺乏 原发维生素D缺乏 阳光、食物 1，25-二羟维生素D3缺乏 维生素D羟化障碍 1，25-二羟维生素D3抵抗 靶器官（小肠、骨）缺乏受体 半数美国人患维生素D缺乏症！ 危险因素包括：老年、空气污染、吸烟、肥胖、营养不良、肾脏病、肝病、药物 （糖皮质激素、抗惊厥药、抗排异药和抗HIV药）等。 疾病防治领域的 “明日之星” 维生素 D 大脑 皮肤 心脏 胰腺 胃肠道 肾脏 前列腺 有关维生素D的新认识入选了2008年 WebMD的十大健康新闻 1 . 处 于 发 育 期 的 青 少 年 儿 童 维 生 素 D 对 骨 骼 的 生 长 有 着 非 常 重 要 的 作 用 。 所 以 发 育 中 的 青 少 年 儿 童 ， 可 以 在 医 生 的 指 导 下 适 量 补 充 维 生 素 D 。 2 . 退 化 性 关 节 炎 患 者 4 0 岁 以 上 的 人 、 喜 欢 激 烈 运 动 或 从 事 体 力 劳 动 的 人 容 易 患 退 化 性 关 节 炎 。 维 生 素 D 对 骨 质 疏 松 、 软 骨 症 、 缺 乏 钙 质 的 人 在 预 防 和 治 疗 上 都 有 很 好 的 作 用 。 3 . 经 常 夜 间 工 作 的 人 夜 间 工 作 者 、 修 女 ， 或 者 是 因 为 服 装 、 生 活 方 式 而 不 能 充 分 得 到 阳 光 的 人 要 特 别 注 意 在 饮 食 中 增 加 维 生 素 D 的 摄 取 。 4 . 老 年 人 维 生 素 D 的 主 要 来 源 是 添 加 营 养 的 乳 制 品 ， 但 老 年 人 因 为 缺 少 乳 糖 酶 ， 比 较 容 易 对 这 类 食 物 产 生 厌 食 倾 向 。 所 以 需 要 特 别 补 充 一 些 维 生 素 以 减 少 老 年 人 体 内 钙 质 流 失 。 5 . 妊 娠 期 或 哺 乳 期 女 性 处 于 这 期 间 的 女 性 普 遍 容 易 缺 乏 维 生 素 D 。 因 此 要 注 意 适 量 补 充 维 生 素 D ， 但 也 要 注 意 不 能 过 量 摄 取 维 生 素 D ， 否 则 容 易 造 成 胎 儿 发 育 不 正 常 ， 因 此 最 好 在 医 生 指 导 下 进 行 补 充 。 6 . 饮 食 无 规 律 者 注 意 维 生 素 d 是 一 种 每 天 都 必 须 摄 取 的 维 生 素 ， 饮 食 不 规 律 的 人 较 容 易 错 过 正 常 的 用 餐 ， 这 就 造 成 营 养 不 均 衡 ， 因 此 需 要 补 充 维 生 素 D 。 7 . 皮 肤 较 黑 且 住 在 北 方 地 区 的 人 需 要 补 充 维 生 素 D 由 于 紫 外 线 不 易 穿 过 皮 肤 较 黑 的 人 ， 因 此 无 法 合 成 大 量 的 维 生 素 D ； 而 北 方 年 均 日 照 强 大 较 弱 ， 阳 光 中 紫 外 线 也 较 弱 ， 需 适 量 补 充 维 生 素 D 。 8 . 住 在 都 市 的 人 ， 特 别 是 浓 烟 污 染 的 地 域 的 人 应 该 摄 取 更 多 的 维 生 素 D 。 住 在 城 市 或 浓 烟 污 染 地 方 的 人 由 于 该 地 空 气 中 烟 雾 较 浓 ， 紫 外 线 在 照 射 的 过 程 中 造 成 大 量 损 失 变 弱 ， 合 成 人 体 维 生 素 D 的 作 用 变 弱 。 故 需 补 充 ！ 9 . 如 果 您 正 服 用 抗 痉 挛 的 药 物 ， 则 必 须 增 加 对 维 生 素 D 的 摄 取 。 1 0 . 饮 用 未 添 加 维 生 素 D 牛 奶 的 小 孩 必 须 增 加 维 生 素 D 的 摄 取 量 。 25-OHD ALP和PTH 1,25-(OH)2D / / N 维生素缺乏性佝偻病钙缺乏性佝偻病 如何区分维生素D缺乏性佝偻病或钙缺乏性佝偻病非常困难 二者常常同时缺乏 How is it determined to be due to vitamin D or calcium deficiency Craig F. Munns. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab 100: 00000000, 2015. 仅凭生化检测指标既不能诊断营养性佝偻病，也不能鉴别营养性佝偻病的原发因素 是维生素D缺乏还是膳食钙缺乏。 佝偻病的发生与早期低钙喂养习惯显著相关 对婴幼儿的早期喂养十分重要，除了维生素D的补充 ，在不晚于26周时即需要添加富含钙的辅食以预 防佝偻病的发生。 不得晚于26周龄高钙喂养 母亲在孕期保持高钙饮食对预防子代佝偻病的发生也 大有裨益。 Craig F. Munns. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab 100: 00000000, 2015. 孕期高钙饮食也很必要 预防佝偻病的膳食摄钙量 对于 0 - 6 月龄及 6 - 12 月龄的婴儿，充足的 钙摄入量分别为 200 mg/日及 260 mg/日。(1) 12 月龄以上的儿童，膳食摄钙量 500 mg/日 不足，300 - 500 mg/日 缺乏，80% 17岁 儿童期是骨量积累的最重要时期 NIH(美国国家卫生院)明确指出:足够的钙和维生素D摄取对于达到 理想的峰值骨量和在一生中保存骨量非常重要2 年龄越小骨钙沉积率越高，补钙要趁早 H. E. Theobald. calcium and health. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin. 2005;30:237-277 20岁前完成90%的骨钙沉积 青春期补钙剂量越高，骨量增加越显著 Ma X, Huang Z, Yang X, et al. Calcium supplementation and bone mineral accretion in Chinese adolescents aged 12-14 years: a 12-month, dose-response, randomised intervention trial.J. British Journal of Nutrition, 2014, 112(9):1-11. 对12-14岁的220名青少年（111名女生和109名男生）进行为期12个月的随机干预补钙实验，按补钙剂量将研究对象随 机分为高钙组和低钙组，采用双能X线吸光测定法检测股骨颈的骨矿物质含量（BMC）。 P=0.04 P=0.03 每日钙摄入量 女生高钙组：1243mg 女生低钙组：706mg 男生高钙组：1328mg 男生低钙组：671mg 钙摄入量由日常增加至推荐量,日钙保留量翻倍 日常青春期男孩女孩钙摄入量分别为1000mg Ca/d 和 900mg Ca/d 当增加至推荐量1300mg Ca/d，女孩钙保留量翻倍，158 316 mg Ca/d，男孩也在原来基础上增加158 mg/d Braun M, Martin BR, Kern M, McCabe GP, Peacock M, Jiang Z, Weaver CM.Calcium retention in adolescent boys on a range of controlled calcium intakes.Am J Clin Nutr. 2006 Aug;84(2):414-8. 补钙依从性好，其效果可保持长达近4年 停止补钙3.5年全身BMD增加百分比(%) 研究A：补钙组N=49(碳酸钙咀嚼片1000mg/d)，对照组N=51 研究B：终止补钙后随访3.50.7年 Dodiuk-Gad RP, Rozen GS, Rennert G, Rennert HS, Ish-Shalom S.Sustained effect of short-term calcium supplementation on bone mass in adolescent girls with low calcium intake.Am J Clin Nutr. 2005 Jan;81(1):168-74. P 0.05 (N=28) (N=17) 青春期补足量钙，骨密度增加，获益持续到成年 1.Matkovic V, et al. Calcium supplementation and bone mineral density in females from childhood to young adulthood: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2005 Jan;81(1):175-88. 2.Greer FR, Krebs NF; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Optimizing bone health and calcium intakes of infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2006 Feb;117(2):578-85. u研究表明，儿童青少年时期峰值骨量增加10%，可使骨质疏松性骨折 的发病危险性降低50%2。 1.Frank R et al. Pediatrics 2006;117;578 2.van der Sluis IM, de Muinck Keizer2Schrama SMPF,2001,14 :8172832 AAP(美国儿科学会)指出：在儿童青少年期坚持足够 的钙摄入可以达到更好的峰值骨量，从而减少今后发生骨质 疏松与骨折的危险性1 儿童期充足的钙营养是获得一生 骨健康的关键 维生素D与骨健康密切相关 Cranney A, Horsley T, et al.Effectiveness and safety of vitamin D in relation to bone health.Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Aug;(158):1-235. Anonymous. Dietary reference values: calcium, vitamin D, thiamin, riboflavin, niacin, panthothenic acid, and biotin. The Hague: Health Council of the Netherlands; 2000. Report No.: 90-5549-323-6. Craig F. Munns. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab 100: 00000000, 2015. 由于 UBV 射线促进表皮前维生素 D3 的合成，限制 日照会升高维生素 D 缺乏和营养不良性佝偻病的风险。 (1) 环境因素如纬度、季节、每天的不同时刻、云层及污 染都会影响 UVB 的照射，而个体因素如户外活动时间、 皮肤色素沉积、皮肤遮挡物、年龄、体质及遗传都会影 响 UVB 暴露量和循环 25OHD 的剂量反应。(2) UV 照射没有安全阈值可以保证人群有充足的维生素 D 合成而不增加皮肤癌的风险。(2) 日照与营养不良性佝偻病的联系 摄入维生素D与骨密度显著正相关 研究纳入60例18-25岁年轻女性，维生素D摄入量与前臂末端BMD呈显著正相关 前臂末端骨密度(g/cm2) Nickols-Richardson SM, et al. Dietary Intake and Bone Mineral Density in Young-adult Females. 2000. 营养性维生素D缺乏 日光紫外线 照射皮肤 VitD2、D3 25(OH)D3 肝 食物 胃肠 肠肝 循环 胆盐 矿化原料缺乏 钙、磷、镁 靶器官缺陷和矿化局部紊乱 VitD受体 软骨和骨细胞 骨基质 矿化内环境 PTH及抑制因子 骨矿化需充足的钙，并要维生素D促进钙吸收 肾 甲状旁腺激素 分泌减少 1,25(OH)2D3 VitD代谢活性缺陷 图 佝偻病和骨软化症的病因和发病机制示意图 肾小管 Ca和P 重吸收 维生素D3+钙显著改善股骨颈骨密度 对3项研究进行Meta分析，治疗组N=358，对照组N=267 补充维生素D3+钙 1年显著提高股骨颈骨密度，P=0.02 Cranney A, Horsley T, ODonnell S, et al.Effectiveness and safety of vitamin D in relation to bone health.Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Aug;(158):1-235. 美国国家科学院 美国医学研究所 钙摄入量推荐 Houtkooper L, et al. Calcium Supplement Guidelines . /p-432568247.html 达到推荐的每日足够钙摄入量的儿童百分率 美国儿童（2-19岁）是钙缺乏的高发人群 Greer FR, Krebs NF; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition.Optimizing bone health and calcium intakes of infants, children, and adolescents.Pediatrics. 2006 Feb;117(2):578-85. Percentage of children achieving the recommended daily adequate intake for calcium 1.中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量. 中国轻工业出版社. 北京. 2001: P134,139,144. 2.张俊红,毕淑英,徐华. 婴幼儿膳食营养素摄入状况分析. 中国儿童保健杂志. 2006;14(4):384-6. 3. 荫士安. 中国 06岁儿童营养与健康状况: 2002 年中国居民营养与健康状况调查.人民卫生出版社.2008:P97. 4. 杜文雯,等. 中国九省区1991-2006年7-17岁儿童青少年饮奶状况及变化趋势. 中华流行病学杂志. 2010;31(12):1349 -52. 警惕！我国九成以上儿童和青少年钙摄入量普遍不足 53 指南建议：每天至少摄入高钙食物2-3份 牛奶等奶制品是钙含量高的食物 Nutrients Involved in Bone Health 澳大利亚少年88%饮奶量不达标 澳大利亚健康饮食指南 （推荐摄奶量） 4-11岁：2-3份奶制品* 中学生：3-5份奶制品* 16-18岁摄奶量比例(%) Dietary Guidelines for Children and Adolescents in Australia. Infant Feeding Guidelines for Health Workers. 2003. *一杯牛奶；35g奶酪；200g酸奶；或与之含钙量相当的食物 魏小平.国内外儿童牛奶补充项目研究现状J.重庆医学,2011,40(15). 布坤涛. 佛山市某区中小学生饮用奶制品情况分析.中国校医.2005,5. 为保证机体钙需求， 不同年龄推荐的饮奶量不同 我国儿童、青少年奶类及制品消费也相当低 对四川省城市10405 名青少年的调查发现： 每天饮用1杯以上牛奶者仅为4.7 6.4% 对佛山市南海区 3886 名中小学生的调查显示： 1.荫士安,中国06岁儿童营养与健康状况: 2002 年中国居民营养与健康状况调查.人民卫生出版社.2008:P97 2.杜文雯等,中国九省区1991-2006年7-17岁儿童青少年饮奶状况及变化趋势. 中华流行病学杂志. 2010;31(12):1349-52. 3.中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量. 中国轻工业出版社. 北京。 2001：P134, 139， 144 4. 张俊红，毕淑英， 徐华。 婴幼儿膳食营养摄入状况分析。 中国儿童保健杂志。 2006；14（4）：384-6 我国儿童从半岁开始钙摄入量严重不足1-4 钙摄入缺口是如何产生的？ 6个月左右，婴幼 儿开始添加辅食1， 母乳喂养率下降 婴幼儿骨骼生长发 育需求增速 1.中国营养学会妇幼分会，中国孕期、哺乳期妇女和0-6岁儿童膳食指南，北京，人民卫生出版社，2010：102 钙摄入量不能满足 生长发育需求！ 婴儿6个月以后应该开始补钙 1.张亚钦,李辉,夏秀兰.中国九市婴儿母乳喂养状况及变化趋势.中国儿童保健杂志.2008,8(16):397-9. 6个月以后与刚出生相比，城区母乳喂养率下降了44.4%，郊区母乳 喂养率下降了35.2%1。 0-6个月婴儿的钙摄入来源 母乳 额外补钙 母乳 额外补钙 辅食 7-12个月婴儿的钙摄入来源 0-6个月的婴幼儿需要补钙吗？ 1.中华医学会儿科学分会儿童保健学组，中华儿科杂志编辑委员会. 儿童微量营养素缺乏防治建议. 中华儿科杂志， 2010， 48 （7）： 502-509 2. 中国医师协会， 中国0-3岁婴幼儿科学补钙专家共识，北京，2011,4 出现以上情况的婴幼儿，在半岁以前也需要补钙。 对于特殊人群，如早产儿、双胎/多胎婴 儿、低出生体重儿、服用糖皮质激素的婴 幼儿、慢性肾功能不全患儿和母亲妊娠期 钙和（或）维生素D摄入不足的婴幼儿， 需要额外补充钙剂。 中华医学会 中国医师协会 儿童微量营养素缺乏防治建议、中国0-3岁婴幼儿科学补钙专家共识 儿童应该从什么时候开始补钙？ 1.婴幼儿从半岁开始补钙； 2.早产儿、低体重儿及多胎妊娠出生后 就应及时补钙。 每天临睡前补钙效果最佳 血钙水平是维持稳定的， 但体内的钙会随尿液排出 ，在夜晚由于没有钙摄入 ，会动用骨骼内的钙来维 持血钙稳定； 但如果在临睡前补钙，就 可以为夜间的血钙调节提 供钙源，阻断体内动用骨 钙。 血钙 尿钙 补钙补钙 骨钙 补充维D+钙，效果优于服用牛奶 24h 尿钙排出量(mmol) 安慰剂 (N=20) 牛奶 (N=20) 碳酸钙 (N=20) 碳酸钙+ 维生素D (N=20) P0.001 P0.001 P0.001 P0.001 随机、安慰剂对照研究，部分盲化交叉研究 分为4个阶段，3天/阶段 碳酸钙 1000mg 3次/天 碳酸钙1000mg+维生素D 200IU 3次/天 1L牛奶 安慰剂 3次/天 其余3组均比安慰剂组尿钙排出量增多，牛奶与碳 酸钙补钙相当，维D钙比牛奶补钙吸收量增多，尿 钙排出量 Mortensen L, Charles P.Bioavailability of calcium supplements and the effect of Vitamin D: comparisons between milk, calcium carbonate, and calcium carbonate plus vitamin D.Am J Clin Nutr. 1996 Mar;63(3):354-7. 美国运动医学学院：有益骨骼健康的运动建议 1 Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD, Nelson ME, Yingling VR. American College of Sports Medicine Position Stand: physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc. 2004;36:1985-1996. 2 /mic/micronutrients-health/bone-health 青春期前：高强度蹦跳提高髋关节和腰椎骨密度 Bone Health and Osteoporosis A Report of the Surgeon General.2004 66 同等运动量下，补钙增加儿童骨矿含量 N. C. Harvey 285(6):785-95. Calcium is the specific nutrient most important for attaining peak bone mass and for preventing and treating osteoporosis. Sufficient data exist to recommend specific dietary calcium intakes at various stages of life. 钙是维持骨量峰值 以及防治骨质疏松的重要的营养元素 在不同年龄阶段 都必需有充