肾上腺皮质激素复习 ppt课件

*1 肾上腺结构与功能示意图 髄質 球状帯 束状帯 网状帯 球状帯 盐皮质激素 （mineralocorticoids） 束状帯 糖皮质激素 （glucocorticoids ） 网状带 性激素 （sex hormones） 皮 质 肾上腺 肾上腺皮质激素 (Adrenocortical Hormones) *2 肾上腺皮质激素类药物 (Adrenocortical Hormone Agent) 球状带：盐皮质激素 (mineralocorticoids) 醛固酮 (aldosterone)： 影响水盐代谢 受肾素-血管紧张素(renin-angiotensin)调节 束状带：糖皮质激素 (glucocorticoids, GC) 皮质醇 (cortisol)：影响糖代谢及其他 受ACTH (adrenocorticotropic hormones)调节 网状带：性激素 (sex hormones) *3 皮质调节系统 下丘脑-垂体前叶-肾上 腺 *4 体内过程 吸收：口服、肌注，皮肤、眼结膜。 口服、注射均易吸收；局部用药大量可致全身作用. 短效制剂口服1-2小时起效，作用持续8 -12小时 分布：90%与血浆蛋白结合（80%与皮质激素运载蛋白 ，（transcortin, corticosteroid binding globulin, CBG)结 合，10%与白蛋白结合），10%为游离型；肝、肾疾 病时，游离型GC增加。 Why? *5 影响CBG合成的因素 雌激素促进CBG在肝中合成 妊娠、雌激素治疗时CBG 游离氢化 可的松减少 肝、肾疾病时CBG合成，排出 游 离型皮质激素增多 *6 体内过程 可的松 泼尼松 在肝脏转化为 （C环C11） 氢化可的松 泼尼松龙 生物效应 问题：严重肝功能不全时应使用何种激素？ *7 体内过程 代谢：肝脏 肝功不良时该代谢作用减慢。 合用苯巴比妥、苯妥英钠使其代谢加速。Why? 与肝药酶诱导剂合用需加大皮质激素剂量 排泄：肾脏 90%以上在48小时内出现于尿中，尿中其代谢产物17 -羟皮质素、17-羟酮皮质素可反映肾上腺-垂体功能。 根据作用时间长短GC分为： 短效36h *8 *9 作用机制 经典甾体激素作用原理 基因效应：糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor, GR)介导 非经典作用原理 快速效应 *10 作用机制 GC的大部分作用是通过与细胞浆中的GC受体（ GC-R) 结合后，经由复杂的信号转导，增加或减 少靶基因DNA的表达而实现的。 *11 非经典作用原理快速效应 非基因受体介导效应 快速、短暂，数分钟起效（如大剂量抗过敏） 与细胞膜类固醇受体有关，不通过胞浆受体 生化效应 改变细胞膜离子通透性，氧化磷酸化耦联解离 直接抑制阳离子循环（不减少细胞内ATP产生 ） *12 糖皮质激素glucocorticoids 临床常用的皮质激素即指糖皮质激素。作 用广泛而复杂，且随剂量的不同而异。 生理情况：影响物质代谢过程 糖、脂肪、蛋白质及水与电解质代谢 超生理剂量：具有抗炎、抗内毒素、抗免疫和 抗休克、以及影响血液系统、神经系统等作用 *13 药理作用 1.对代谢的影响： 糖代谢：肝糖原、肌糖原、血糖 促进糖原异生(gluconeogenesis)，使葡萄糖分 解减慢，减少机体对葡萄糖的利用 加重、诱发糖尿病 *14 药理作用 蛋白质代谢：促进分解，抑制合成 皮肤菲薄、肌肉萎缩、成长缓慢、淋巴组织萎 缩、伤口愈合慢 脂肪代谢： 促进分解，抑制合成；使脂肪重 新分布向心性肥胖 （胰岛素分泌 促进脂肪堆积四肢不敏感、面 背部敏感） *15 药理作用 水电解质代谢 弱 (1)保钠排钾高血压、水肿 (2)排钙增加、肠钙吸收减少骨质疏松 核酸代谢 诱导特殊mRNA合成 - 转录一种抑制细胞膜转运 功能的蛋白质 - 抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等 物质的摄取 *16 药理作用 2. 允许作用 (permissive action) 糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应， 但可给其他激素作用的发挥创造有利条件； 如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用； 增强胰高血糖素的升血糖作用 *17 药理作用 3. 抗炎作用 对抗各种原因所致炎症（物理、化学、生物、免 疫等） 炎症初期红、肿、热、痛症状减轻； 炎症后期延缓肉芽组织生成，防止瘢痕形成 同时可降低机体的防御功能，导致感染扩散、阻 碍创口愈合 *18 糖皮质激素(GC)抗炎作用机制 抑制炎性介质的产生与释放 调节细胞因子的产生 抑制粘附因子的产生 抑制一氧化氮合酶(NO synthase, NOS)的活性（ NO 增加血浆渗出、水肿形成、组织损伤） 诱导炎症细胞凋亡 *19 药理作用 4.免疫抑制作用与抗过敏作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 加速敏感动物淋巴细胞的破坏和解体 治疗量抑制细胞免疫（异体器官移植，自身免疫 性疾病） 大剂量干扰体液免疫（抗体） 消除免疫反应所致的炎症反应 *20 药理作用 5. 抗毒抗休克作用 作用机制 扩张痉挛收缩的血管，心肌收缩力增加，心输出量增加; 抑制炎性因子产生，降低血管对缩血管物质敏感性扩管， 改善微循环; 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子MDF的形成; MDF可使心肌收缩力下降，心输出量减少，内脏血管收缩 提高机体对细菌内毒素的耐受力。 *21 药理作用 6.其他作用 退热作用 抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、 减少内源性致热原的释放 血液与造血系统刺激骨髓造血机能。 红细胞 ，血红蛋白； 血小板，纤维蛋白原浓度 ，凝血时间； 中性白细胞数量 ，但其功能 ； LC、嗜酸性和嗜碱性粒细胞数量 （肾上腺皮质 功能亢进者） *22 中枢神经系统 减少脑中 氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性; 可诱发精神失常，儿童致惊厥。 消化系统 胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化 大剂量可诱发或加重溃疡 骨骼 骨质脱钙，骨质疏松 药理作用 *23 临床应用 替代疗法(replacement therapy)： 急慢性肾上腺皮质机能减退症（肾上腺危象 ） 脑垂体前叶机能减退症 肾上腺次全切除 严重感染或炎症（合用足量抗生素） 严重急性感染，伴毒血症； 防止某些炎症后遗症。 *24 严重感染 原则上用于严重感染伴有败血症者（中毒性菌痢 ），目的为消除对机体有害的炎症和过敏反应，缓解 症状，防止脑、心等重要器官的损害，利于病人度过 危险期。 必须指出：GC无抗菌作用，且降低机体的防御功能 ，必须合用足量的抗生素； 病毒感染一般不用，无抗病毒作用，用后感染易扩散 ； 防止某些炎症的后遗症，避免粘连影响功能。 *25 临床应用 自身免疫性疾病及过敏性疾病： 风湿、类风湿性疾病 其他自身免疫性疾病 枯草热、血清热 血管神经性水肿 过敏性鼻炎、支气管哮喘 过敏性休克等过敏性疾病 *26 抗休克治疗： 感染中毒性休克（合用足量抗生素） ，及早、短 时、大剂量突击治疗； 过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺素合用； 心源性休克，须结合病因治疗； 低血容量性休克，补液补电解质等效果不佳时，合 用超大剂量皮质激素 临床应用 *27 血液病： 急淋、再障、粒细胞减少症、血小板减少 症和过敏性紫癜等 局部应用 皮肤病：皮炎、湿疹，肛门瘙痒等 眼部疾病：结膜炎、角膜炎、虹膜炎 临床应用 *28 不良反应 长期大量应用引起的不良反应 类肾上腺皮质功能亢进综合症（ 柯兴征cushing syndrome）； 诱发或加重感染； 消化系统并发症（诱发或加重溃 疡、穿孔，食欲增加）； 心血管系统并发症（高血压、动 脉粥样硬化）； 高血糖倾向；低血钾； 负氮平衡；肌肉萎缩，伤口愈合 延迟； 骨质疏松； 精神失常，欣快（有时出现抑制 及情绪不稳定） *29 不良反应 停药反应 医源性肾上腺皮质功能不全或萎缩 长期应用GCs 下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统抑制 ACTH 分泌 肾上腺皮质功能； 此时停药：外源性减少、内源性不足医源性肾上 腺皮质功能不全；恶心、呕吐、肌无力、低血糖、 低血压等。 注意：不要突然停药，尽量降低每日维持量或 采用隔日给药，停药数月后遇应激情况要给予足 量的GC。 *30 不良反应 停药反应 反跳现象及停药症状 “反跳现象”：长期用药因减量太快或是突然停药所 致原发病复发或加重：对激素的依赖性及病情尚未 控制。 “停药症状”：出现原来没有的症状肌痛、乏力、 发热、情绪低沉等。 *31 禁忌症 严重精神病和癫痫； 活动性消化性溃疡； 骨折、创伤修复期； 肾上腺皮质功能亢进； 严重高血压，糖尿病，孕妇； 抗菌药不能控制的感染等。 *32 用法与疗程 大剂量突击疗法 严重中毒性感染、休克，危重病人的抢救 一般剂量长期疗法 免疫性疾病、恶性淋巴瘤、急淋等，慢性疾病反复发作， 肾病综合征、支气管哮喘、结缔组织病等； 小剂量替代疗法 垂体前叶、肾上腺皮质功能缺失 隔日疗法 根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，将一日或两日的 总药量在隔日早晨一次给予。 局部应用 用于皮肤病、眼病，可用氢化考的松及泼尼松龙等 *33 盐皮质激素 (mineralocorticoids) 醛固酮（aldosterone） 去氧皮质酮（desoxycorticosterone） 体内过程 醛固酮在血浆中不与蛋白结合，在肝内很快代谢 ，T1/2为15-20min。去氧皮质酮是醛固酮的前体 ，T1/2约为70min，作用强度仅为醛固酮的3。 *34 盐皮质激素 (mineralocorticoids) 药理作用 能促进肾远曲小管对Na、Cl的重吸收和K 、H的排出，具有明显的潴钠排钾作用。在 增加细胞外液容积和Na浓度的同时，还降低 细胞外液K浓度。 它们对维持机体正常水和电解质代谢起重要作 用，其糖皮质激素样作用较弱，仅为可的松作 用的1/3。 过量可引起高血压、水肿、低钾血症。 *35 盐皮质激素 (mineralocorticoids) 临床应用 临床主要用于慢性皮质功能减退症，纠正 电解质紊乱，恢复水和电解质的平衡。 *36 促皮质素(ACTH) (Corticortropin, Adrenocorticotropic Hormone) 在下丘脑CRH作用下，由腺垂体嗜碱细胞分泌； 39个氨基酸的多肽； 作用于肾上腺，GCs分泌增加，维持肾上腺正常形态与 功能 ACTH 缺乏，将引起肾上腺皮质萎缩、分泌功能减退； 可控制自身释放 口服失效，只能注射应用 临床用于诊断脑垂体前叶-肾上腺皮质功能水平 易致过敏 *37 皮质激素抑制药