重症医学资质培训导管相关性感染课件ppt课件

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 重症医学专科资质培训工作内容 导管相关性感染 张民伟 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 2 目的 导管相关感染的病原学和感染途径 导管相关感染的定义和诊断原则 导管相关性感染拔管指征 导管相关感染抗生素的选择和疗程 导管相关性感染的预防措施 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 3 病例分析病例分析 女性 72 岁 ，正常体重，无吸烟史 因术后肠梗阻性行肠切除术 术中留置锁骨下静脉导管 术后出现发热，胸痛，心电图显示急性非ST段抬 高心肌梗死（NSTEMI）转入ICU 外周血培养和中心静脉导管头培养出白色念珠菌 外科手术切口培养无细菌生长。 Catheter-related septic thrombophlebitis of the superior vena cava involving the atrial septum: a case report Stavros Tzortzis1, Stavros Apostolakis et Cases Journal 2008, 1:272 doi:10.1186/1757-1626-1-272 辅助检查辅助检查 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 4 Transthoracic echocardiographic imaging of right atrium and superior vena cava (subcostal view)Transthoracic echocardiographic imaging of right atrium and superior vena cava (subcostal view) A round solitary lesion, protruding into the right atrium is clearly visualized (A). The lesion A round solitary lesion, protruding into the right atrium is clearly visualized (A). The lesion has been diminished 15 days after anti-fungal andhas been diminished 15 days after anti-fungal and anti-thrombotic treatment (B, C).anti-thrombotic treatment (B, C). 心彩超提示： 2.5 1.5 栓子 由右心房至上 腔静脉，未发 现瓣膜赘生物 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 5 Transesophageal echocardiographic imaging-bicaval view-confirmed a 2.5 1.5 round solitary Transesophageal echocardiographic imaging-bicaval view-confirmed a 2.5 1.5 round solitary lesion with distinctive borders attached in the SVC, protruding into the right atrium (Thick lesion with distinctive borders attached in the SVC, protruding into the right atrium (Thick arrow)arrow) The echo lucent area marked with the thin arrow-most probably presents an abscess of the The echo lucent area marked with the thin arrow-most probably presents an abscess of the interatrial septum (A, B). Flow from the superior vena cava was obstructed (B).interatrial septum (A, B). Flow from the superior vena cava was obstructed (B). 经食管超声心脏 检查提示：发至 上腔静脉至右心 房的团块 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 6 Magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating a solitary mass attached Magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating a solitary mass attached in superior vena cava atrial junction.in superior vena cava atrial junction. MRI提示相同的损害 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 病例分析 患者是什么样的感染？ 其并发症是什么？如何产生的？ 应立即开始最初的干预是什么？ 什么因素将影响你对抗生素的选择和疗程？ 7 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 10 血管内导管装置的类型 外周静脉导管压力监测装置 外周动脉导管PICC 中长导管 （7.6-20.3cm外周静脉导管经肘窝进入 贵要静脉和头静脉，但不进入中心静脉 ） 长期CVC （15天） 短期CVC（15天）完全置入型导管 肺动脉导管 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 导管相关性感染的流行病学和病原学 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 比例 2.88% 3.89% 41.37% 51.86% 发病率 8.2-15.7 7.8-16.2 0.5-1.3 0.2-1.5 Total 31.2 Total 16 27419个事件 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 HA-BSI的感染来源 Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917. 2006年华山医院报到CRBSI占BSI 47.3% 血流感染总样本中 72%的病人使用了中心静脉导管 SCOPE Project ： 全美49家医院，历时7年半 （1995-2002），24，179 个病例，BSI微生物 27，847个事件 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 ICUICU类型类型ICUICU数量数量导管天数导管天数10001000导管日导管日CRBSICRBSI发生率发生率 心内科102252325 4.5 心外科64419674 2.9 内科135671632 5.9 综合ICU 教学1235797045.3 其他1808637573.8 脑外科471237804.7 婴儿室 10003 1001-1500g1362133516.9 1501-2500g1321636974.0 2500g1332315733.8 儿科742918317.6 外科1539009485.3 创伤科251167097.9 呼吸科7212653.4 National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System report,data summary from January 1990-May 1999,Issued June 1999. CRBSI的发生率2.9-11.3%,平均5.3% 。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 HA-BSI在相关科室的发发病率 Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917. 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 16 血流感染分离出最常见的病原菌 病原学 1986-1989(%) 1992-1999(%) 凝固酶阴性葡萄球菌 2737 金葡菌 1613 肠球菌 813 G-菌 1914 大肠杆菌 62 肠杆菌 55 铜绿假单胞菌 44 肺炎克雷伯菌 43 念珠菌 88 G+ 球菌 51% G+球菌 63%、 MRSA 50% VRE 25.9% 非白念48%， 白念耐氟康唑10% OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention.MMWRRecomm Rep 2002; 51:129. 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 HA-BSI主要的病原学分布 17 1995-2002年7年间49医院 Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917. 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:309 17. HA-BSI主要的病原学分布 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 19 导管尖培养15CFUCRBSI G+菌96（80%）15（75%） 表皮葡萄球菌595 棒状杆菌110 MRSA84 VRE74 肠球菌61 金葡菌21 其他肠球菌20 米氏链球菌10 G-菌18（15%）4（20%） 铜绿假单胞菌93 肠杆菌30 变形菌21 不动杆菌20 沙雷氏菌10 柠檬酸杆菌10 真菌6（5%）1（5%） 白色念珠菌51 非白色念珠菌10 bloodstream infection in the surgical intensive care unit.Arch Surg,2001,136:229-234. Justin B, Dinick,Robert K.Pelz,Rafael Consunji,et al.Increased resource use associated with cather-related 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 20 N% G-菌1548.4 铜绿假单胞菌412.9 不动杆菌412.9 肠杆菌39.7 克雷伯杆菌26.5 大肠杆菌13.2 嗜麦芽假单胞菌13.2 G+菌1135.5 凝固酶阴性葡萄球菌619.4 金葡菌412.9 肠球菌13.2 真菌516.1 白色念珠菌26.5 非白色念珠菌39.7 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 CRBSI分离出最常见的病原菌 21 盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果 分析.中国急救医学.2006; 26(10): 652-655 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 CRBSI分离出最常见的病原菌 22 盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果 分析.中国急救医学.2006; 26(10): 652-655 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 Evolution of the episodes of candidemia caused by different Candida species Marta,Luis,Patricia,et al.Bloodstream infections evolution and trends in the microbiology workload,incidence,and etiology,1985-2006.Medicine,2008;87(4):234-249. 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917. MRCoNS) VRE E. coli PSAE MRSA 29-57% 72-81% 46-70% 41-46% 12-29% 耐头孢他丁的铜绿 耐氨比西林的大肠杆菌 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 BSI在ICU和 Non-ICU不同病原菌的死亡率 Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:309 17. 混合感染的死亡率32% 21-39% 26-48% 13-29% 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917. BSI念珠菌的比例和死亡率 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 发病机制及危险因素 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 发病机制 导管相关感染的发展与四个不同的途径有关 微生物定植途径涉及到静脉导管有关的感染。穿刺导管外表面 (A)和导管内 (B) 表 面的定植分别包括刺入皮肤位置和导管接头部位。其它还包括微生物污染(C)和血 行播散(D)。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 29 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段致导管尖端 的细菌定植，随后引起局部或全身感染。 外部表面的细菌定植在导管插入穿刺部位时就已经开始，微生物通过导管周围皮肤隧道进入血流 。皮肤细菌的定植强烈提示导管相关感染。 微生物污染导管接头盒内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 导管内表面的定植可能由于导管管口和内表面定植而发生，频繁的打开导管管口目前认为是细菌 定植的重要来源。 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起 CRBSI。 污染的液体或者药物经过血管内导管的播散。 发病机制 R.O. Darouiche, I. Raad, S.O. Heard,et al.for the Catheter Study Group,A comparison of two antimicrobial impregnated central venous catheters, New Engl. J.Med.1999;340 (1) :18 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 30 导管外生物被膜是导管放置一 周内，发生CRBSI的主要感染源 。同时亦是长期放置导管产生 隧道感染的主要感染源。 CRI的发病机理 导管外定植导管内定植 导管内生物被膜是放 置超过一周时间导管 产生CRBSI的主要感 染源。 Ryder MA,et al. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3) 2005 Medscape 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 31 发病机制：短期中心静脉管 Maki D.（2004）.Intensive Care Med ，30：62 脉冲场凝胶电泳（PFGE）结 果 导管放置时间：3.8天3.9 双腔静脉管占46 ICU病人 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 发病机制导管相关感染的发展与细菌本身的特性有关 生物膜糖蛋白（纤维蛋白原，纤维连接蛋白，胶原蛋白和层粘连蛋白）构成的生物 膜，迅速构成一层可以增加细菌粘附几率的生物膜，根据国内外的研究显示，其中特 别常见的为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。 一些菌株产生外合成粘液多醣体物质，使菌株获得一定的对抗菌药物的抵抗和干扰 中性粒细胞功能。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 导管相关性感染的危险因素 导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓， （聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶） 导管血栓形成： （超声结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33，其中15是导管相关性 血栓。股静脉血栓发生率约为21.5，导管继发血栓形成CRBSI发生率为 非血栓患者的2倍之多。） 置管的部位（局部感染和CRBSI危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉 ） 导管放置操作经验和教育程度 置管的频率 导管留置的时间 多腔导管 病人的个体特性 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 导管相关感染的定义和诊断 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 导管相关感染的定义 导管病原菌定植 导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养, 确认有微生物生长(15菌落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)） 静脉炎 沿着插入导管的静脉出现的硬结、红斑、热、痛和触 痛 出口部位感染 是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导 管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他 感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。 隧道感染 (tunnel infection) 指导管出口部位和或大于2cm ，沿导管隧道的触痛、 红斑硬结，伴或/不伴有血行感染。 皮下囊感染 (pocket infection) 指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有 表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂 或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行 感染。 血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 36 导管相关感染的定义 血流感染（BSI） 输注相关性 是指从输注液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物， 无其他确定的传染源 导管相关性 导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染（ catheter-related BSIs），能够排除其他部位感染，且导管 尖端培养与血培养为同一致病菌。 血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 导管相关感染的临床表现 插管部位炎 症 置管部位的红肿、硬结、或有脓液渗出 临床脓毒症 和严重疾病 状态 具有下列任何一个症状或体征而无任何证据 - 发热 (38 ) - 寒战 - 低血压 (收缩压90 mmHg) - 少尿 (0.5%），不建议使用聚维酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接触 皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-I）。 经导管抽取血液标本，对接口处（the catheter hub）进行消毒，（建议 用酒精或碘酊或酒精氯己定（0.5%），消毒液要充分干燥时间，以减少 血液培养的污染机会（A-I） 中心静脉导管培养，取末端，而不是皮下段（B-III）。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 39 诊断-导管病原菌定植的标准 5cm长的导管末端 半定量（平皿滚动法，roll-plate）培养， 生长15个菌落形成单位（colony-forming units，cfu）； 定量（超声法）肉汤培养，生长102 cfu。 血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 40 诊断-确诊CRBSI的标准 ： 有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15CFU)或定量导管培养阳性(每导管 节段100CFU)，同时至少一个经皮血液培养和导管末端培养出同种微生物。 定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上 可以确诊CRBSI。 对于差异报警时间（differential time to positivity，DTP），导管血液 培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早2小时或以上可以确诊 CRBSI（A-II）。 如果从两处catheter lumen取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养 结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在CRBSI（B-II）。 此时符合DTP诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（C-III）。 外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。 血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA 血管内导管相关性感染的预防与治疗指南-2007 中华医学会重症分会 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 41 临床表现（全身或者局部） 可证明导管为感染源，至少一个外周血培养() (任一条) 导 外 导 外 导 外 外 导 管 周 管 周 管 周 周 管 培 血 血 血 血 血 血 口 养 培 培 培 培 培 培 脓 养 养 养 养 养 养 液 相同微生物 定量血培养 定性血培养 相同微生物 菌落计数 导管阳性早2h 3：1 确诊 诊断-确诊CRBSI的条件： 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 42 临床表现（全身或者局部） 导管可能为感染源 不除外导管为感染源 （任一条） （任一条） 导临血拔 临血导 脓拔 临血导 管床培管 床培管 毒管 床培管 培表养无 表养培 症 表养培 养现 抗 现 养 表抗 现 养 生 现生 素 素 好转 两个血培养 好转 一个血培养 至少一个外周血 导管或外周 培养为皮肤共生菌 培养为皮肤共生菌 临床诊断 拟诊 诊断-CRBSI的条件： 皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴 性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等） 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 导管相关感染的治疗 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 44 拔除导管的条件 怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的 脓肿 金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌、真菌以及分枝杆菌引起的 CRBSI。 念珠菌导致的导管相关性血流感染，。 伴有下列情况的CRBSI患者：严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，感 染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗72小时以上仍有 血流感染。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 45 不拔除导管的情况 仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导 管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感 染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养 患者有单个血液培养阳性并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在 启动抗微生物治疗和/或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静 脉抽取血液进行培养，以确定该感染是否是真的血流感染，而该导管 是否是可能的感染源。 注释：（血浆凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见导管相关性感染的病因，大多数病 人表现为良性的临床经过极少发生预后不良的脓毒症） 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌也能达到治 疗效果，抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施 。此观点正被越来越多的学者所接受。 抗生素锁治疗是一种对长期导管发生CRBSI但无出口和 隧道感染时的补救措施(B-II) 抗生素锁治疗中抗生素要和肝素溶液混合使用 万古霉素浓度应当1000倍MIC （例：5 mg/mL）(B-II). Viale P, Pagani L, Petrosillo N, et al. Antibiotic lock technique for the treatment of catheter related bloodstream infectionsJ. J Chemother.2003;15(2):152-156 不拔除导管的治疗 抗生素锁技术 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 47 治疗CRBSI抗生素锁溶液的终浓度 抗生素及剂量肝素或盐水(IU/ml) 万古霉素，2.5mg/ml 2500/5000 万古霉素，2.0mg/ml 10 万古霉素，5.0mg/ml 0/5000 头孢他啶，0.5mg/ml 100 头孢唑林，5.0mg/ml 2500/5000 环丙沙星，0.2mg/ml 5000 庆大霉素，1.0mg/ml 2500 氨苄西林，10.0mg/ml 10/5000 70%酒精 0 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 48 抗生素锁技术 头孢唑林针对甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌， 万古霉素针对MRSA和耐氨苄青霉素的肠球菌 头孢他啶、庆大霉素和环丙沙星针对G-杆菌 氨苄青霉素针对其敏感的肠球菌 酒精锁针对G-和G+混合感染 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 49 抗生素锁治疗 CRBSI治疗成功率为 87%100% G-杆菌感染、 75%84%表皮葡萄球菌, 40%55%金葡菌 金葡菌和念珠菌CRBSI最好拔出导管，除非没办法 更新导管(A-II). Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, et al. Management of hemodialysis catheter-related bacteremia with an adjunctive antibiotic lock solution. Kidney Int 2002; 61:113642. 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 50 抗生素锁治疗 抗生素锁治疗必须和系统抗感染治疗结合，疗程7-14天(B- II) 抗生素锁液更新不要超过48小时，卧床股静脉置管病人最好 每24小时更新一次，透析病人可在每个透析间期更新(B-II) 。 末梢血培养阴性但导管血培养多次发现血浆凝固酶阴性葡萄 球菌和G-杆菌者可单独抗生素锁治疗7-14天(B-III)。 目前尚缺乏数据推荐酒精锁来治疗 CRBSI (C-III). 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 经验性抗菌药物应用 鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且 存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染 经验性治疗的首选药物。 MRSA流行趋势高的医疗单位，推荐使用万古霉素 作为经验治疗药物； MRSA分离株中MIC2mg/ml者高的医疗单位，应 该使用替代药物。 盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006; 26(10): 652-655 导管相关感染的抗生素治疗 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 52 基于当地抗微生物药物敏感性数据和疾病的严重程度决定 是否覆盖G-杆菌 覆盖G-杆菌的联合用药: 疑似 CRBSI+中性粒细胞减少，免疫功能低下，严重脓毒 症，已知MDR定植， 降阶梯治疗A-II）。 Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol.2001;22(4):222-242 导管相关感染的抗生素治疗 经验性抗菌药物应用 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 53 导管相关感染的抗生素治疗 经验治疗应该用于有真菌感染危险因素的脓毒症患者： 经验治疗应该使用棘白菌素。 氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物，并 且所在的医疗机构克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染 危险性很低（A-III）。 经验性抗菌药物应用 -疑似CRBSI的抗真菌治疗 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 54 导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据微 生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，应尽快转变为目标性治疗。 若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管 内假体，可进行短疗程治疗(2周以内)。 植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染， 如表现 为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行710 天的抗菌药物治疗 目标性抗菌药物应用和使用的疗程 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 55 凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌) 致病力相对偏低 ，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治 疗57天。 金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏 感抗菌药物治疗 14天。 肠球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治 疗 7-14天 对多重耐药的G-杆菌应当接受最初2种不同抗G-杆菌抗生素联合用药，根据药敏 降阶梯至一种，疗程7-14天。 一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失 和血培养最后一次阳性后两周。 目标性抗菌药物应用和使用的疗程 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 56 目标性抗菌药物应用和使用的疗程 对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者、有骨髓炎的儿科 患者，如果拔除导管后仍有持续性真菌血症或细菌血症（即拔除后超 过72小时仍有菌血症），应该给予4到6周的抗微生物治疗；对成人骨 髓炎患者，需要治疗6到8周。 感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还 包括念珠菌和革兰阴性杆菌。 感染性血栓性静脉炎治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素、 外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 57 2份血培养 (1份外周血 ) 见下图 血培养(-)， 导管头培养(-) 血培养(-)， 导管头培养15CFU 血培养(+)，导管 头培养15CFU 考虑抗感 染治疗 如果感染源不确定，拔 除导管，进行导管头培 养，更换置管部位或通 过导丝更换导管 2份血培养(1份外周血)； 拔除导管，进行导管头培养 ，更换置管部位或通过导丝 更换导管 开始恰当抗 感染治疗 短期留置CVC或动脉导管，且存在急性发热者 轻中度者（无低血压或脏器 功能衰竭） 严重者（低血压、低灌注、存在脏器 功能衰竭的症状与体征） 血培养(-)，未 行导管头培养 如果持续发热，且找 不到其他感染源，拔 除导管并进行导管头 培养 寻找其他 感染源 对金葡菌治疗5-7天，密切 监测感染征象，重复进行 血培养 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 58 合并 非合并(血流感染，发热在72h消退，除去心内膜 炎、感染性血栓性静脉炎、金葡菌感染，患者无 血管内装置) 感染性血栓性静脉炎 ，感染性心内膜炎， 骨髓炎 凝固酶阴性 葡萄球菌 金葡菌肠球菌G-菌念珠菌 拔除导管 ，抗生素 治疗4-6周 ，成人骨 髓炎治疗6 -8周。 拔除导管， 抗生素治疗 14天。 拔除导管， 使用抗生素 治疗7-14天 。 拔除导管，使 用抗生素治疗