医学儿童泌尿道感染的诊断和治疗进展课件

儿童泌尿道感染的诊断和 治疗进展 完整的泌尿系感染的诊断 病程诊断：急性尿路感染（病程在6个月以内 ），慢性尿路感染（病程在6个月以上，病情 迁延者）。 定位诊断：根据感染部位分为上尿路感染即肾 盂肾炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。 定性(病原学诊断）：特异性感染指由真菌、 病毒、结核、淋球菌、支原体、衣原体及寄生 虫等所致的感染；非特异性感染指由一般细菌 所引起的尿路感染。 完整的泌尿系感染的诊断 有无复杂因素：伴有泌尿系解剖和功能异常者 为复杂性尿路感染，反之为非复杂性尿路感染 。 发病情况：根据尿路感染的发病情况分为初发 性和再发性尿路感染。 症状诊断：发病有症状者称症状性尿路感染， 多见于医院就诊的患儿；无自觉症状仅在尿筛 查时发现，称无症状性尿路感染 泌尿道感染诊断标准 （症状性菌尿） 有尿道感染症状 清洁中段尿培养菌落计数10 5菌落数 ml 泌尿道感染诊断标准 （无症状性菌尿） 临床无任何症状，并符合下列指标之一者： 连续两次清洁中段尿培养，两次菌落数10万 ML，且为同一菌株 一次清洁中段尿培养菌落数105mI，尿沉 渣白细胞数10个HP 耻骨联合上膀胱穿刺尿培养有致病菌生长 其它（补充） 对于女童一次清洁中断尿培养菌落计数大于 105ml基本可以诊断，如3次阳性结果，那么 感染的可能性大于95，如果菌落计数在104 一105ml之间，则结合临床症状，需重复培 养，低于105考虑污染； 男童清洁中断尿标本培养菌落计数大于104提 示泌尿系感染； 其它（补充） 无论性别，经导尿获得的尿标本菌落计 数达到104ml均考虑感染，介于10 3 104ml时应予复查。 对于膀胱穿刺尿的培养结果只要发现革 兰氏阴性细菌即可诊断。 对于阳性球菌菌落计数103ml方考虑 感染存在。 泌尿道感染的抗菌治疗 急性泌尿道感染的抗菌治疗 慢性泌尿道感染的抗菌治疗 复发的泌尿道感染的治疗 再发的泌尿道感染的治疗 无症状性菌尿的治疗 长期低剂量抗生素预防泌尿系感染 急性泌尿道感染的抗菌治疗 若患儿年龄23个月，不能耐受足量口服摄 入，有全身疾病或免疫功能受损，或上尿道感 染、应住院采用广谱抗生素静脉给药 抗生素可联合应用氨基糖苷类加氨苄青霉素或 头孢菌素，或用第三代头孢菌素。 静脉给药常持续4872小时，直到体温正常和 临床稳定，此时可改为对致病菌敏感的口服抗 生素治疗。 争议 然而一个多中心随机临床试验表明，在发热性 泌尿系感染婴幼儿静脉抗生素治疗可能是不必 要的，在此研究中，Hoberman等 治疗306例 年龄在1个月2岁的发热性泌尿系感染者， 比较了口服头孢克肟14天第一天用16mg (kgd)，然后8mg(kgd)与静脉给予头孢氨 噻3天后,口服头孢克肟8mg(kgd)11天的有 效性，所有病人24小时内尿培养无菌，两组 平均退热时间、症状性再感染或6个月时肾瘢 痕发生率均无明显差异。 关于疗程问题 对于抗生素的疗程存在争议。单一抗生素3天 的短程治疗是目前成年女性下泌尿道感染的标 准治疗方案。早期的一个系统评价发现，7天 以上抗生素治疗的疗效优于短程抗生素治疗， 但最近的一个系统评价显示24天口服抗生 素与口服7 14天一样能根除儿童下泌尿道感 染。 有学者认为儿童在没有更准确的方法区分上、 下泌尿道感染前，临床医生仍应选择714天 的治疗方案治疗泌尿系感染。 慢性泌尿道感染的抗菌治疗 选用的抗菌药物与急性泌尿道感染相似 ，常需两类药物联合应用，疗程可适当 延长，通常治疗24周。若无效，可选 用敏感药物分24组轮换应用，每组药 用1个疗程，疗程结束后停药35天， 共24个月。 慢性泌尿道感染的抗菌治疗 如上述长程抗菌治疗仍无效或常复发者 可采用低剂量(常规剂量的1312) 长期抑菌治疗。常用SMZco、呋喃坦啶 、头孢立新、阿莫西林、诺氟沙星等任 何一种药物1次剂量，于每晚排尿后睡前 服用，可长期服用至612个月，多可 防止再发，尤其对重新感染引起再发的 慢性肾盂肾炎更为有效。 复发的泌尿道感染的治疗 复发性尿路感染的病原菌除大肠杆菌外，变形杆菌是 最常见的致病菌。多数学者建议，抗菌治疗应按药敏 选用敏感的杀菌性抗菌药物，在允许范围内，剂量要 大，疗程要长，至少6周以上，大多数能治愈。如菌 尿持续存在或两次6周以上治疗仍频繁复发，则选用 长程低剂量抑菌疗法，以每晚睡前1次顿服为宜， 剂 量为常规治疗量的1312，药物可选用SMZco、 阿莫西林、头孢氨苄或呋喃坦啶等，或两种交替使用 ，以防产生耐药菌株。如病人能耐受，长程低剂量抑 菌疗法应持续1年或更长时间。 再发的泌尿道感染的治疗 再发即再感染，是指上次感染已治愈， 本次是由不同细菌或菌株再次引发的尿 路感染。 再发的泌尿道感染的治疗 再感染的病人，应首先采用1014天的常规治疗，如 症状和菌尿消失，继之以小剂量抗生素预防重新感染 。可供选择的药物有SMZco、呋喃坦啶、阿莫西林或 头孢氨苄等，剂量为常规治疗量的15。如1014天 的常规治疗无效，应延长疗程至6周，有效者继续以 小剂量抗生素预防。无效者或当时有效但随后再感染 频发，宜选用长程低剂量抑菌疗法， 方法同上。 对于再感染的患儿，无论采用小剂量抗生素预防或长 程低剂量抑菌疗法， 疗程至少1年以上，如确诊有尿 路畸形，则需用至畸形被矫正或膀胱输尿管反流自行 中止后1年为止。 无症状性菌尿的治疗 无症状性菌尿大多不需治疗，因为抗菌 治疗并不能降低再感染的发生率，但应 随访。 但如果患儿合并有尿路梗阻、膀胱一输 尿管反流等尿路畸形，或继往感染留下 肾内陈旧性瘢痕，则应给予积极治疗。 否则，菌尿并畸形可促进旧瘢痕的发展 和新瘢痕的形成，导致肾脏功能受损， 肾性高血压形成，直至终末期肾衰竭。 无症状性菌尿的治疗 无症状性菌尿的治疗，先采用l014天 常规疗法，菌尿转阴后，给予小剂量长 期预防， 药物选择、剂量和疗程与再感 染病人的预防相同。 长期低剂量抗生素预防感染 长期低剂量抗生素如甲氧苄氨嘧啶、增 效磺胺甲基异恶唑、呋喃妥英治疗是预 防小儿泌尿系感染传统的方法。 来自以色列的一项研究表明，在膀胱一 输尿管反流小儿长期低剂量抗生素预防 是无效的。 预防性抗生素的药物和剂量 建议应用于预防性抗生素的药物和剂量是：甲 氧苄氨嘧啶12 mg(kgd)、磺胺甲基异恶 唑12 mg(kgd)、呋喃妥因1 mg(kgd)、奈 啶酸125 mg(kgd)和头孢克洛1517 mg (kgd)等，总剂量的1314，晚上睡前 一次性服用。注意小于3个月的婴儿或伴肾功 能损害者尽量不用磺胺甲基异恶唑、呋喃坦丁 和奈啶酸。 膀胱输尿管反流（ VUR） UTI诊断明确后必需进一步了解有无潜 在的尿路发育异常、评价肾脏功能、预 防和治疗UTI复发，以最大程度的保护 肾功能。 VUR即为最常见的尿路畸形原因之一。 膀胱输尿管反流 据文献报道，在儿童泌尿道感染中膀胱 输尿管反流的发病率达30 50 。 膀胱输尿管反流 VUR的诊断标准依据国际反流性肾病协会提出的5级分类 方法进行VUR的诊断。 I级：尿反流只限于输尿管； 级：尿反流至输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盏穹 隆正常； 级：输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张， 穹隆无(或)轻度变钝； IV级：输尿管中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆 角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹； V级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盏严重扩张，穹隆角完 全消失，大多数肾盏不显示乳头压迹。 影像学检查 影像学检查十分重要，其目的在于： 检查泌尿系有无畸形； 慢性肾损害或 肾瘢痕情况；辅助上尿路感染的诊断 。常用的影像学检查有肾脏和尿路超声 检查(USG)、VCUG和DMSA等。 B超检查评价 USG因其简便而无创伤性，常常作为诊 断先天性肾积水的首要手段。多数文献 报道USG尚不能作为诊断VUR的方法， Mahant通过回顾性研究162名初次尿路 感染并行USG及VCUG的患儿发现， USG诊断VUR的灵敏度及特异度分别为 40 、76。 排泄性膀胱尿道造影 临床上常规应用透视下的VCUG作为 VUR检测及分级的金标准，其优点在于 分级准确，并直视膀胱和尿道，但有一 定的放射剂量。 多数指南中推荐对所有2岁以下的儿童进 行USG和VUGC、 DMSA检查。 核素肾静态显像 DMSA可以确诊急性肾盂肾炎 VUR患者肾瘢痕的基础评价 对进一步随访肾脏损害和肾瘢痕的变化 非常重要，也是决定治疗方案、手术的 实施和长期预后的重要依据 对DMSA肾显像的评价 急性肾盂肾炎(APN)表现为肾实质放射性分布 不均，有单个或多个放射性分布稀疏或缺损区 ，而肾脏轮廓正常或稍肿胀。肾瘢痕形成表现 为肾容量减少，肾皮质变薄，肾形态异常、轮 廓缩小或有楔形、卵圆形缺损 与组织形态学诊断比较，肾显像诊断APN有很 高的准确性，灵敏度90，特异性100，明 显高于超声及静脉肾盂造影(IVP)等检查。 说明 2岁的泌尿道感染患儿较易形成肾疤痕 ，VUR的发生率高，严重的VUR发生几 率高， 因此临床上对此年龄阶段的泌尿 道感染患儿应特别关注，应及时做相关 检查。由于VCUG是诊断和分级VUR的 金指标，建议对此类患儿均应做VCUG ， 以及时发现VUR。 说明 直接放射性核素膀胱造影能诊断VUR，且接受 的放射剂量小，但它不能显示膀胱、尿道的精 确解剖细节来排除引起继发性膀胱输尿管反流 的其他重要病变(如后尿道瓣膜等)。但它在 VUR患儿的随访中具有较明显的优越性。 由于该年龄较易形成肾疤痕，DMSA检查亦十 分必要，尤其是1岁以内和反复泌尿道感染的 患儿。 建议 目前一般建议对泌尿系感染患儿进行双 肾B超及逆行膀胱尿道造影检查， 如发现反流进一步进行肾静态检查。 1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis ）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA ）；血清性肝炎（serum hepatitis ）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB ）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有 机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提