护理临床营养学代谢疾病的营养治疗课件

第四章 常见疾病的营养 代谢疾病的营养与膳食 一、糖尿病 l(一).定义、分型及诊断标准： 1.定义：糖尿病（diabetes mellitus）是 一组由于胰岛素分泌和作用缺陷所导致 的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊 乱、而以长期高血糖为主要表现的综合 征。 2.分型： 1997年美国糖尿病协会（ADA）公布 了新的诊断标准和分型的建议，1999年 WHO也对此作了认可，目前已被普遍采 用。 l（1）.1型糖尿病 l原来称作胰岛素依赖型糖尿病。胰腺分 泌胰岛素的细胞自身免疫性损伤引起胰 岛素绝对分泌不足。 l在我国糖尿病患者中约占5%。 l起病较急，多饮、多尿、多食、消瘦等 三多一少症状明显，有遗传倾向，儿童 发病较多，其他年龄也可发病。 环境因素 遗传因素 免疫紊乱 HLA基因-DR3和DR4 病毒感染（柯萨奇） 某些食物、化学制剂 胰岛细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（+） 1型糖尿病 胰岛细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失 1 型 糖 尿 病 l（2）.2型糖尿病 l多发于中老年，约占我国糖尿病患者的 90%95%。起病缓慢、隐匿，体态常肥 胖，尤以腹部肥胖或超重多见，可询及 其生活方式的不合理，如饮食为高脂、 高碳水化合物、高能量及少活动等。 l遗传因素在本型中较1型更为显得重要。 l2型糖尿病基本病理变化是胰岛细胞功 能缺陷和胰岛素抵抗。 l（3）、妊娠糖尿病 l一般在妊娠后期发生，占妊娠妇女的 2%3%。 l发病与妊娠期进食过多，以及胎盘分泌 的激素抵抗胰岛素的作用有关。 l大部分病人分娩后可恢复正常，但成为 今后发生糖尿病的高危人群。 l（4）、其他类型糖尿病 l是指某些内分泌疾病、化学物品、感染 及其他少见的遗传、免疫综合征所致的 糖尿病，国内非常少见。 3、糖尿病诊断标准： 静脉血糖(m mol/L) 空腹餐后2小时 （口服葡萄糖75克） 正常人6.17.8 糖尿病7.011.1(随机血糖) 糖耐量减退（ IGT） 7.07.811.1 空腹血糖调节 受损（IFG） 6.17.07.8 胰岛素抵抗综合征 Clinical Manifestations 向心性肥胖 葡萄糖耐受不良 高血压 动脉粥样硬化 多囊卵巢综合征 生化指标异常 临床表现 糖类: 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 脂类: 高甘油三酯TG 低高密度脂蛋白HDL-C 小而致密的低密度脂蛋白LDL颗粒 纤维蛋白溶解: PAI-1增加 （二）临床表现与并发症： l1、临床表现 l 糖尿病的典型症状为多饮、多尿、 多食、体重下降及疲乏。 l但是半数以上2型糖尿病，症状不明显 ，尤见于中年超重或肥胖者，多为轻 型患者，多以某种并发症或伴随症状 就诊，或在健康体检中被检出。 2、并发症： （1）、感染 ： 皮肤感染以疖痈多见。 （2）、糖尿病急性并发症 ： 糖尿病性酮症酸中毒： 1型糖尿病患 者容易发生。 糖尿病非酮症性高渗性昏迷：多发生 于年老的2型糖尿病患者 。 糖尿病乳酸性酸中毒：少见。 l、低血糖： l糖尿病患者在治疗期间可发生低血糖，原因为 降糖药物（胰岛素或口服降糖药剂量过大）， 用药时间及量与进餐时间不配合，活动量过大 及空腹饮酒等。 l典型症状为：出冷汗、乏力、饥饿感、头晕、 心悸、心跳快、手颤抖、手足和嘴唇麻木或刺 痛、视力模糊、面色苍白、四肢冷、血压下降 、昏睡、神志不清甚至昏迷。 l治疗为迅速口服或注射葡萄糖、胰高血糖素、 口服含糖食品（用- 糖苷酶抑制剂者必须用葡 萄糖）。 （3）、心血管病变： 心脏病变：包括冠心病（心肌梗死、心 绞痛）和糖尿病心肌病 等。 脑血管意外：包括脑梗死（缺血性）及 脑出血，可出现偏瘫。 下肢血管病变：糖尿病的大血管病变也 表现为周围血管病变，好发于下肢，当 同时合并有神经病变时，易引起感染， 导致下肢坏疽或发生溃疡（糖尿病足） ，是非创伤性截肢的主要原因。 l（4）微血管病变： l糖尿病肾病； l糖尿病眼病：包括糖尿病视网膜病变、白内 障 ； l（5）神经病变可累及周围神经和中枢神经， 会影响运动、感觉及自主神经，表现出相应的 症状。 l（6）糖尿病伴随情况 ： 包括高血压、血脂异 常、皮肤病变、骨关节病及性功能障碍等，这 些情况与糖尿病的代谢紊乱、血管病变及神经 病变紧密相关。 （三）糖尿病的营养治疗措施 糖尿病的治疗措施包括糖尿病教育、营 养治疗、运动治疗、药物治疗（口服降 糖药、注射胰岛素）及病情监测等在内 的综合治疗。 糖尿病的营养治疗是基础治疗措施。 1、营养治疗的历史回顾： (1)1921年以前，“完全饥饿疗法”是基本 方法，但导致低血糖、酮症及蛋白质 热能营养不良。其后80年，糖类和脂 肪的供能比例经历了三次大的变化。 （2）19211950年，采用“单纯主食控 制法”，限制糖类摄入，脂肪供能比升 至70%，但因饱和脂肪酸摄入过高， 患心血管疾病的危险性随之增加。 （3）19501990年初，逐步提高糖类供 能比至60%65%，脂肪降到25%30% ，但未解决SFA摄入过高的问题，单不 饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比 例未明确。同时，因注意到高糖摄入对 诱导血浆甘油三酯增高和造成高血糖症 可能有潜在的负面影响，加之缺乏足够 的证据，提高糖类供能比来改善血糖和 提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑。 （4）19942000年，美国糖尿病学会 （ADA）和美国国立卫生研究院（ NIH）提出新的糖尿病营养治疗目标 和营养素供给量标准。强调通过改变 生活方式（life style),摄取适宜的热量 ，调整宏量营养素的类型及构成比， 适量补充膳食纤维等手段，来达到控 制血糖、血脂和血压的目的。 2、2000年ADA提出的糖尿病营养治疗目标 ： （1）实现热量及营养素摄入、锻炼水平和 药物治疗三者的平衡，由此达到并维持接 近正常的血糖水平； （2）达到并维持理想的血脂和血压； （3）通过调整热量摄入及构成比例，达到 并维持理想体重或合理体重； （4）预防并治疗各类急、慢性并发症； （5）通过合理的营养干预，改善总体的健 康状况，并提高生活质量。 3、我国糖尿病营养治疗的总原则： 控热，调三素，降脂、限钠、增纤维 ，禁酒，保无维，分餐合理。 即 ：控制热能使其维持理想体重； 调节碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量 ，供给与正常人一样的蛋白质（0.8 g / kg. d)； 脂肪占总热能30%以内,以多不饱和脂肪酸 为主；减少胆固醇的摄入量（300 mg/d ）； 限制钠盐摄入； 增加膳食纤维的摄入； 禁止饮酒； 保证无机盐和维生素的供给； 三餐热能分配应合理。 保证维生素供给 l补充B族维生素：改善糖代谢和神经症状 lVB1： 丙酮酸氧化脱羧必需物质 lVB6 改善葡萄糖耐量 lVB12: 营养神经细胞 l抗氧化营养素防止并发症： lVC: 防止微血管病变 lVE: 抗氧化,抑制氧化应激 l 预防和延缓CVD并发症 l VA、胡萝卜素: 抗氧化，防止视网膜病变 保证矿物质、微量元素供给 l锌：协助葡萄糖在C膜转运、 l 与胰岛素活性有关 l镁：镁从尿中丢失低镁血症胰岛素抵抗 lCr：激活胰岛素，改善糖耐量， l 防止视网膜病变 l 含Cr丰富：牡蛎、蛋黄、啤酒酵母 l钙：预防骨质疏松、骨骼异常和风湿样病变 4、基本膳食原则和要求： （1）热能：以达到并维持理想体重或 合理体重为目的。 劳动强度 消瘦正常肥胖 中度40 kcal/kg 35 kcal/kg30kcal/kg 轻度35k cal/kg 30 kcal/kg 2025 kcal/kg 卧床休息2025 kcal/kg 1520 kcal/kg 15 kcal/kg （2）蛋白质：目前尚无证据确定糖尿病患 者蛋白质需要量较正常人增高或降低。采 用健康成人DRIs即可（0.81.0g/kg.d)。 （3）脂肪：占总热能的20%30%。并限制 饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量。 （4）碳水化合物：一般建议占总热能的 55%65%。 （5）维生素和无机盐：注意维生素和无机 盐的补充。 （6）低盐饮食。 （7）增加膳食纤维的摄入。 （8）餐次：每日35餐，注意要定时定量。 5、糖尿病营养治疗的步骤举例 l（1）、计算理想体重： l理想体重=身高（cm）-105 l（2）、判断体重是否正常： l10%为正常 l20%为肥胖 l（3）、判断活动强度： l（4）、确定每天每公斤体重的能量需要； l（5）、计算总热量。 l 采用“食品交换份”法确定食物量食谱 l 确定三餐能量根据饮食习惯调整食物 量 l 确定食物量根据食物的GI进行食物选择 6、“食品交换份”法与糖尿病营养治疗措施的制订 ： 采用“食品交换份”法由于简单明了、 通俗易懂、操作方便，从而成为目前广为 使用的糖尿病人的饮食控制的推广方法。 l（1）食物交换份法的概念： l食物交换份是将食物按照来源、性质分 成几类，同类食物在一定重量内所含的 蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相近 ，不同类食物间所提供的能量也是相同 的。 l食物交换法将食品分成6大类：主食类（ 谷类、米面类）、蔬菜类、水果类、鱼 肉类（含豆制品）乳类（含豆奶）和油 脂类，每个食物交换份可产生377Kj ( 90Kcal ) 能量。列出各类食物的单位数 ，可随意组成食谱。 （2）使用“食品交换份”法的特点（优点）： 易于控制总热量，使体重达到并维持理想体 重或合理体重的水平。 同时控制主食与副食来控制总热量。 在控制总热量的同时，把握好三大产热营养 素的比例。 在控制总热量的同时，均衡分配各类食物的 摄入，构成“均衡膳食”。 在控制总热量的同时，营养素含量相似的食 物等量互换，方便改善花色品种。 （3）使用“食品交换份”法的缺点（注意问题） ： l注意到化学上的碳水化合物和能量相当，没考 虑等量碳水化合物的不同类型以及其它食物成 分对血糖的影响，尤其是交换表没有反映出不 同食物在血糖反应方面的差异。 （3）不同能量的饮食内容的交换份举例 能量 交换 份 主食类蔬菜类鱼肉类乳类油脂类 份 约重 （G） 份 约重 （G） 份 约重 （G） 份 约重 （G） 份 汤匙 1000 1261501500210022201 1 120014.582001500210022201.5 1.5 140016.592251500315022201.5 1.5 160018.5102501500420022201.5 1.5 180021123001500422022202 2 200023.51435015004.522522202 2 l各类食物的交换份表（P604P606） l关键是掌握不同食物的每交换份的重量 。 7、食物的血糖生成指数与糖尿病的饮食治疗 l(1)定义:血糖生成指数（GI）是食物对 人体的一种生理效应的参数，是衡量食 物引起餐后血糖反应的一项有效指标。 l它表示含50克有价值的碳水化合物的食 物和相当量的葡萄糖或白面包在一定时 间内（一般为2小时）体内血糖应答水平 的百分比值。 l(2)应用食物的血糖生成指数对糖尿病进行饮 食治疗的优点: l食物的血糖生成指数直接反映了某一种 类的食物对血糖的反应，它包含了碳水 化合物的类型、结构、食物的化学成分 和含量以及食物的物理状况和加工制作 过程的影响。 l.血糖生成指数的数据对糖尿病人进行临床 营养教育，纠正了“食物交换份法”的误解和 错误（如糖是高血糖食品，糖尿病人不能吃水 果等）。 合理应用食物血糖生成指数的理论，可使糖尿 病患者的血糖水平平均下降15%，减少或停止 使用降糖药物人数超过50%，显著好于其他教 育方式，在社会各界引起广泛的应用和好评。 有利于指导患者进行合理的加工烹调。 有利于进行糖尿病专用产品的开发。如“缓释 能量”饼干，该饼干具有吸收缓慢、血糖生成 低（GI55）的特点。 l（3）利用食物GI指导和教育糖尿病病人 安排膳食时，需要要注意GI概念的局限 性：脂肪、蛋白质含量高的食物也具 有低GI值，但是对于糖尿病病人来说， 脂肪和蛋白质摄入量并不是越多越好。 lGI值仅仅反映了食物的本身特性，没 有考虑一日总热量的控制和各类食物的 搭配。 l一般来说，糖尿病病人应选择GI值低的 富含碳水化物食物，要注意摄入含膳食 纤维较多的低GI值蔬菜和水果，同时总 热能不能太高。 l按“指数”选择食物的前提是平衡膳食， 而不能因为低“指数”食物好而不加限制， 否则很可能造成饮食控制失衡。对大多 数糖尿病患者来说，首先应解决如何做 到平衡膳食、合理安排饮食。 l不同类食品的营养价值没有可比性。 选择食物的关键是平衡膳食、食物多样 化，如果认为“指数”越低越好，并主要食 用少数几类食物，结果必然会导致食物 单一化，对人体健康不利。 l不同食物混合进食后对血糖的影响也 不同，而食物血糖生成指数表所列数据 不能体现各种搭配的结果。因此，在选 用不同种类食物安排饮食时，若特别喜 欢食用某些高“指数”食物，此时可搭配食 用低“指数”食物，这样既达到食物多样化 目的，又有效控制血糖。 l(4)根据食物的血糖生成指数对食物的分 类: l一般认为： l当GI在55以下时，该食物为低GI食物； l 当GI在5575之间时，为中GI食物； l当GI在75以上时，该食物为高GI食物。 l 高GI的食物，进入胃肠后消化快 ，吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进 入血液后峰值高； l 低GI食物，在胃肠中停留时间长 ，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖 进入血液后的峰值低，下降速度慢。 l 因此，了解食物的GI，合理安 排饮食，对于调节控制糖尿病人的血糖 水平发挥着重要作用。 (5)根据食物的血糖生成指数进行食物选择的原则： l主食食物的选择原则：糖尿病人所选 择主食食物的GI应多在55以下，适当选 择GI值在5575之间的主食食物，避免 选择GI值高于75以上的主食食物。 l血糖生成指数在55以下的主食食物有： 大麦（整粒，煮）、除小麦粉面条以外 的其它各种面条、黑麦（整粒，煮）、 小麦（整粒，煮）、黑米粥、通心面（ 管状，粗）、粘米饭（含直链淀粉高 饭质较硬，煮）、糙米（煮）、玉米 面粥、荞麦（黄）、玉米（甜，煮）。 l血糖生成指数在5575之间的主食食物有 ：荞麦面条、小米粥、粗麦粉（蒸）、 大米糯米粥、大米粥、小米（煮）、玉 米片（高纤维）、油条。 l血糖生成指数在75以上的主食食物有： 普通玉米片、烙饼、大米饭、粘米饭（ 含直链淀粉低饭质较软，煮）、面 条（小麦粉）、米饼、糯米饭、馒头（ 富强粉）。 l蔬菜的选择原则： l蔬菜肯定是低食物血糖生成指数的，特 别是叶和茎类蔬菜，因为碳水化合物的 含量不超过6，而且富含膳食纤维，所 以对血糖影响小。除了南瓜（75）、胡 萝卜（71）麝香瓜（65）、芋头（48） 应避免选用外，提倡糖尿病人多进食蔬 菜。 l水果的选择原则： l水果一般含碳水化合物很低，而且所含 碳水化合物的种类以果糖为主，果糖的 GI只有23，是很低的。糖尿病人进食水 果一般不会引起血糖波动。除西瓜（72 ）、葡萄干（64）芭蕉（54）、香蕉（ 52）应避免选用外，提倡糖尿病人多进 食水果。 l其它食物的选择原则： l各种豆类及其制品的GI较低，尤其是大 豆及其制品，不但营养丰富，而且含有 有益于人体健康的非营养物质。提倡糖 尿病人多进食豆类及其制品。 l不加糖的奶类及其制品是低GI食品，奶 类食品营养丰富，是人体钙的良好来源 ，提倡糖尿病人日日饮用。 l值得一提的是，无糖奶粉（47.6）、老 年奶粉（40.8）是奶类制品中GI较高的, 降糖奶粉的GI与其它奶制品差不多。 l注意混合膳食的应用： l混合膳食的GI一般比单一的粮谷类食品低。 l高、中食物血糖生成指数的食物与低食物血糖 生成指数的食物一起，可以制作一个中食物血 糖生成指数膳食。 l馒头（富强粉）的GI（88.1）较高,馒头与芹 菜炒鸡蛋的混合膳食的GI(48.6)则较低； l烙饼的GI（79.6）较高，与鸡蛋炒木耳混食则 GI（48.4）较低； l大米饭的GI（83.2）较高，大米饭与鱼肉混食 时GI（37.0）很低，与猪肉炒芹菜混食GI（ 57.1）较低，与蒜苗混食时GI（57.9）也较低 ； l三鲜饺子的GI（28.0）很低； l芹菜猪肉包子的GI（39.1）也很低。 食物血糖生成指数与合理的加工烹调: l“粗”粮不要细做 l“颗粒大小”会对食物血糖生成指数产 生影响食物颗粒越小，越容易被水 解吸收，其血糖生成指数也越高，故食 物不宜太精细。 l食物加工宜简单 l蔬菜能不切就不切，豆类能整粒吃就不要磨， 一般薯类、蔬菜等不要切得太小或成泥状，水 果能吃就不必榨汁喝。 l急火煮，少加水 l食物的软硬、生烹、稀稠、颗粒大小对食物血 糖生成指数都有影响。加工时间越长，温度越 高，水分多，糊化就越好，食物血糖生成指数 也越高。如煮粥时间越长，血糖生成指数越高 ，对血糖影响越大。 l加点醋 l酸能延缓食物的胃排空率，延长进入小 肠的时间，故可以降低食物血糖生成指 数。食物经发酵后产生酸性物质，可使 整个膳食的食物血糖生成指数降低。在 副食中加醋或柠檬汁是降低食物血糖生 成指数的简便易行的方法。 8、特殊糖尿病的处理： （1）应激性糖尿病：在这种情况下， 常用的热量供给量（3035 kcal/kg） 常可引起显著的高血糖症，采用“允许 能量摄入不足”的理论，给予 2025kcal/kg甚至更低的能量供给更 为安全。 （2）糖尿病肾病：目前有很多争论， 普遍认为，在糖尿病肾病的早期适当 限制膳食中的蛋白质，可以有效地减 轻肾脏的负担，利于肾脏功能的恢复 。一般主张蛋白质的供给量为0.60.8 g/kg.d，还要在限量范围内提高优质 蛋白质的比例。 （3）妊娠糖尿病： 孕妇易出现糖耐量异常或糖尿病已为临床所证实 。 妊娠糖尿病一般不能应用口服降糖药，以免导致 胎儿畸形，饮食治疗是最安全有效的方法。 营养治疗的原则是既要控制孕妇病情的发展，又 要满足胎儿生长发育的需要，维持孕妇体重的合 理增长。 一般要求妊娠五个月以后热能增加300kcal，蛋 白质100克左右，注意给予优质蛋白质；碳水化 合物250克以上；少食多餐（56餐），定时定 量；注意补充矿物元素和维生素；糖尿病专用产 品的应用（益力佳）。并根据血糖、尿糖情况调 整饮食供给。 （4）少儿糖尿病：儿童、青少年期糖 尿病90%属于型糖尿病。发病急， 症状明显。营养治疗的目的是保证正 常生长发育，防止酮症酸中毒和低血 糖的发生，防止或延缓并发症的发生 与发展。 营养治疗原则： （1）能量：TEE=1000+（年龄-1）100 （2）蛋白质：23 g /kg. d （3）脂肪：占总热能30%35%（30% ） （4）碳水化合物：45%50%（ 50%55%） （5）餐次：56餐，定时定量。 例:糖尿病饮食的计算与计划 l营养素供给量的计算： l热能计算：按照患者的年龄、性别身高、现实 体重、劳动强度确定热能供给量。 l现实体重超标准体重20%者为肥胖 l低于20%者为消瘦 l可按下述公式粗略计算：身高（cm）-105=体重 （kg）。 l参看表6-3的热能供给标准计算 l要结合患者的饮食习惯、病情需要等。 l对消瘦患者，蛋白质和脂肪摄入量应适当提高 ； l对肥胖者，肥胖和碳水化物摄入量要相应减少 等。 表6-3 不同劳动强度的热能供给标准 （kJkg-1d-1） 举例 l患者，身高170cm，现实体重80kg，标准 体重65kg，体型肥胖，从事办公室工作 ，平时食量中等。单纯饮食治疗。 l全日热能供给量为65kg（84105） kJ=54606825kJ。 l该患者平时食量中等，体型肥胖，为了使其 减重，那么全日热能供给量即可按5460kJ估 算。减重饮食中蛋白质进量不宜过低，因此 按占总热能的20%计算，碳水化物、脂肪分 别按55和25%计算。 l即全日蛋白质供给量为（ 5460kJ20%17kJ）65g l碳水化物为（5460kJ20%17kJ）180g l脂肪为（5460kJ25%38kJ）36g l食谱内容的计算与计划： l按食品交换份（详见“食物交换份” 一节）计算与计划 l根据患者的全日营养供给量，半结合 其日常饮食内容和习惯，利用表6-6所 列各类食物的计划营养成分计算和计 划食谱内容。 l第一步：计算碳水化物食品量。 l已知患者每日可食牛奶250g，蔬菜 500g，由表6-8、表6-11查出二者共供 碳水化物26g。全日需碳水化物180g， 不足之数需由谷类补充。每份谷类供 38g碳水化物，见表6-7，因此全日谷 类量应为（18026）g38g4交换 份。即200g。（表6-4）。 表6-4 食谱内容计算 表6-8等值值蔬菜类类交换换表 每份蔬菜类供蛋白质5g，碳水化物15g，热能336kJ。 表6-11 等值值乳类类交换换表 每份乳类供蛋白质12g，脂肪8g，碳水化物11g，热能6720kJ 表6-7 等值值谷类类交换换表 每份谷类类供蛋白质质4g，脂肪1g，碳水化物38g，热热能756kJ 表6-9 等值值水果类类交换换表 每份水果供蛋白质1g，碳水化物21g，热能378kJ l第二步计算蛋白质食品量。 l患者已从牛奶、谷类、蔬菜类摄取蛋 白质37g（表6-4）。全日需65g蛋白质 ，不足之数需由瘦肉类供给，每份瘦 肉类供蛋白质9g。见表6-10。 l因此全日应有瘦肉类（65-37） g9g3交换份，即150g。 表6-10等值值瘦肉类类交换换表 每份瘦肉类供蛋白质9g，脂肪5g，热能336kJ l第三步计算脂肪食品量。 l患者已从牛奶、谷类、瘦肉类摄取脂 肪27g（表6-4），全日需脂肪36g。不 足之量由烹调油补充。每份油脂类供 脂肪9g。见表6-12。因此全日烹调油 为（36-27）g9g1交换份，即1汤 匙。 表6-12 等值值油酯类酯类 交换换表 每份油酯类 供脂肪9g，热能378kJ 表6-5 食品交换分类表 l按照上述计算，患者全日饮食量为牛奶 250g（1瓶）、蔬菜类500g、谷类200g、 瘦肉150g和烹调油1汤匙。若三餐按1/5 、2/5、2/5分配，其食谱内容计划如表6 -6所示。 表6-6 食谱内容与举例 表6-13 不同热能糖尿病饮食内容（举例） 举例 如某患者需要7560kJ的饮食，则可按表6-13所供内容安排食谱，即 全日可吃主食300g，蔬菜500g，瘦肉类（包括蛋和豆制品）200g， 牛奶250g（1瓶），烹调油2汤匙。其3餐食谱安排如下： 早餐：牛奶250g 卤豆腐干50g， 馒头（面粉）50g，白米25g粥 午餐：瘦肉75g，炒莴笋100g 拌蒿子杆150g 米125g饭，烹调油1汤匙 晚餐；鸡蛋1个，炒小白菜150g 瘦肉25g，川小萝卜100g汤 花卷（面粉）100g，烹调油1汤匙 食品交换份法的计算比较粗略，但易于掌握，而且还为食谱变换 花样提供了方便，因此病人愿意使用。 l课堂作业二: l二型糖尿病女性患者45岁，身高165厘米，体 重65公斤，轻体力劳动，空腹7.5 mmol/L,餐 后2小时血糖12.0 mmol/L，血脂水平正常，拟 采用单纯饮食控制。 l计算该患者每天需要多少能量？ l标准体重应该是多少？ l是否属于正常体型？ l按标准，应提供多少能量？换算为总交换份应 为多份？（每份提供能量90kcal） l如何合理分配每餐交换份数？ l请你制定一份符合上述要求的食谱。 二、痛风 （一）基本概念： 1、定义：痛风（gout）是由于嘌呤代谢障 碍及（或）尿酸排泄减少其代谢产物尿 酸在血液中积聚，因血浆尿酸浓度超过 饱和限度而引起组织损伤的一组疾病（ 综合征）。 2、分型： （1）原发性痛风（酶缺陷或原因不明） （2）继发性痛风（继发于肾脏疾病、血液 病及药物等） l3、病因及发病机制 l正常人每天产生的尿酸如果生成速率与 排出率相当，则血尿酸值可保持在稳定 状态。 l如嘌呤合成代谢增高及（或）尿酸排泄 减少是血清尿酸值增高的重要机制 。 l（1）遗传因素 l原发性痛风患者中，约10%25%有痛风 家族史，而痛风患者近亲中发现有 15%25%患高尿酸血症。 l原发性痛风是常染色体显性遗传。 l高尿酸血症的遗传可能为多基因的。多 种因素，如种族、年龄、性别、饮食及 肾功能等，均可影响痛风遗传的表现形 式。 （2）环境因素 痛风虽与遗传有一定关系，但大部分病例没有遗 传 史。 反映环境的因素如：饮食、酒精、疾病等会造 成种族和地域间的差别。 凡使嘌呤合成代谢或尿酸生成增加，及（或）使 尿 酸排泄减少的缺陷、疾病或药物，均可导致高尿 酸 血症。 例如高嘌呤饮食、酒精、饥饿；疾病如肥胖、高 血 压病、慢性肾衰、糖尿病酸中毒；药物如利尿剂 、 小剂量水杨酸、滥用泻药等。 l在原发性高尿酸血症和痛风患者中90% 是由于尿酸排泄减少，尿酸生成一般正 常，患者的肾功能其他方面均正常，尿 酸排泄减少主要是由于肾小管分泌尿酸 减少所致，肾小管重吸收增加亦可能参 与。 l常见的诱发因素有：激烈肌肉运动、酗 酒、缺氧、外科手术，放疗化疗、受凉 、减体重过快、间断性饥饿减体重等， 是由于ATP加速分解，其代谢产物即次 黄嘌呤、黄嘌呤和尿酸明显增加所致。 新观点 过去 尿酸是嘌呤分解代谢的废物 近期 尿酸是内源性的抗氧化剂 尿酸与动脉硬化：法国人冠心病发病率低可能与经 常喝葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可 能具有抑制动脉硬化的作用。 尿酸与活性氧：尿酸能清除体内活性氧；体内维生 素不足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊 性纤维瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进 ，尿酸在处理活性氧时消耗过多所致。 尿酸与癌症：尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作 用。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。 4、主要临床特点： （1）高尿酸血症； 高尿酸血症是痛风最重要的诊断依据。 正常人血液中尿酸钠的饱和度上限，在体37， 血PH7.4时，约为0.38mmol/L(64mg/L)。 女性高于0.36mmol/L(60mg/L),男性高于 0.42mmol/L(70mg/L)即为高尿酸血症。 无症状高尿酸血症是指血清尿酸水平升高，与有 症状的痛风之间是有区别的，故不是痛风的同 义词。它亦不是一种独立的疾病，有些无症状 高尿酸血症可持续终生未查明原因，称之为特 发性高尿酸血症。随着血清尿酸浓度的增高， 发展成为痛风的趋势就越高。 （2）特征性急性关节炎反复发作 （急性痛风性关节炎） 急性痛风关节炎是痛风最常见首发症状，典 型症状是骤然起病，通常第一次发作是在夜 间，约85%90%是单关节受累，最常侵犯 的部位是第一跖趾。 在两次发作之间是间歇期，大多数患者第二 次发作在6个月至2年之间。 一般情况下，未经有效治疗的病例，发作频率增 加，间歇期缩短，症状加剧，炎症持续时间延长 ， 受累关节数目增加。 急性痛风性关节炎 （3）痛风石沉积与痛风石性慢性关节炎 痛风石的沉积形成与高尿酸血症的程度或时间是 正 相关。 痛风石的核心是尿酸钠，在其周围可出现慢性炎 症 反应。 痛风石可发生在许多部位，典型部位在耳轮、第 一 大足趾、指、腕、膝、肘等。 它们直接侵犯关节及 肌腱而使关节运动受限、造成肢体畸形和功能障 碍。 在未用药物治疗的痛风患者中，约有半数出现 痛风石。 痛风石与慢性关节炎期 痛风石的核心是尿酸盐 （4）肾脏病变（痛风性肾病、尿路结石、急性 梗阻性肾病） 体内尿酸主要是由肾脏排泄，当嘌呤代谢紊乱， 尿 酸生成过多，出现高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏 内 沉积可引起肾脏的病变。 20%左右的痛风病人有慢性进展性肾脏病，这种 肾 病与病程的长短及治疗控制的好坏有直接关系。 临床表现有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、 尿 呈酸性或血尿等，晚期可出现氮质血症及尿毒症 。 如早期诊断并治疗恰当，肾脏病变可减轻或停止 发 展，区别于其他病因引起的不可逆的肾脏病变。 （二）营养治疗 1、营养治疗的目的： 提供合理的饮食结构、控制适宜的体重 、减少外源性尿酸的形成、同时促进体 内尿酸排泄、养成良好的饮食行为和生 活方式是预防痛风的最有效措施，也是 营养治疗的目的。 2、营养治疗原则：控制热量的低嘌呤膳 食。 3、营养治疗的措施： （1）限制总能量： 热能供给应根据病情而定，以控制体重（最 好低于理想体重10%）为目标。 高尿酸血症、高甘油三酯血症、空腹胰岛素 水平 都与体重、体质指数、腰臀围比等正相关。 临床资料显示，肥胖的痛风患者，在缓慢稳 定降 低体重后，不仅血尿酸水平下降，尿酸清除 率和 尿酸转换率升高，尿酸池缩小，未引起痛风 急性 发作。 一般供给较平常低10%15%（15001800 kcal）（ 2025 Kcal/ kg . d）。 值得注意的是：如与当前实际摄入的能量 比较，如相距不大，可立即按指导量执 行；如差距较大，可分阶段减，每阶段 减少2.1MJ（500kcal），并与实际活动 消耗保持平衡，使体重逐步达到适宜体 重，切忌减得达快，否则易导致机体产 生大量酮体，酮体与尿酸相互竞争排出 ，使血尿酸水平升高，促使痛风急性发 作。 （2）限制嘌呤的摄入，选择低嘌呤食物 ： 尿酸的代谢来源有两方面： （内源性：核蛋白核酸嘌呤尿酸） 谷氨酸 （外源性：食物细胞核酸嘌呤尿酸 ） 由于外源性尿酸占体内总尿酸的20% ， 严格的饮食控制只能使血尿酸下降 1020mg/L，对改善高尿酸血症的作用 有限，再加上药物治疗的进展，目前已 不提倡长期采用严格的限制嘌呤的膳食 。 一般人日常膳食摄入嘌呤为6001000mg。 在急性期，嘌呤摄入量应控制在150mg/d以内 ，对于缓解急性痛风性关节炎发作，加强药物 疗效均是有利的。 食物按嘌呤含量分为三类。 在急性发作期，宜选用第一类含嘌呤少的食物 ，以牛奶及其制品，蛋类、蔬菜、水果、细粮 为主。 在缓解期，可适量选含嘌呤中等量的第二类食 物，如肉类食用量每日不超过120g，尤其不要 集中一餐中进食过多。 不论在急性或缓解期，均应避免含嘌呤高的第 三类食物，如动物内脏、沙丁鱼、小鱼干、牡 蛎、蛤蜊、浓肉汁、浓鸡汤及鱼汤、火锅汤等 。 食物中嘌呤含量分类(1) I 含嘌呤较少食物(75mg/100g) 谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面 、馒头、饼干 蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜 、胡瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋 头、卷心菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆 角、鲍鱼菇、海带、笋干、金针、银耳等 畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉 鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、 干果类：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、莲子等、糖及糖果 植物油、动物油 蛋类：鸡蛋、鸭蛋 乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪 水果类：包括各种水果 各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等