医学烧伤后多器官功能不全综合征

烧伤后多器官功能不全综合征烧伤后多器官功能不全综合征 一、概念一、概念 1969 Skilman 器官功能衰竭 1971 Tilney 序惯性系统衰竭 1975 Baue 命名MSOF 1993 ACCP和SCCM 更名为MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) MODSMODS的定义的定义 急性疾病或损害后出 现两个以上器官功能障碍 ，机体的内环境稳定必须 依赖临床的干预才能维持 稳定的综合征。 MODSMODS概念上需强调概念上需强调 1原发损害为急性， 继发受损器官为远隔部位 2致病与发生MODS间隔24小时 3受损器官原来功能正常，为可逆性 4各器官功能障碍的严量程度不一致 二、病因：二、病因： l烧伤创面 l脓毒症 l休克和再灌注损伤 l肠道粘膜屏障损害 l大手术 三、发病机理三、发病机理 内毒素假说 缺血再灌注损伤假说 高代谢假说 炎症失控学说 发病机理发病机理 刺激物-效应细胞-介质-靶细胞-效应 毒素 巨噬细胞 OFR 缺氧 中性粒细胞 脂质介质 C3a 内皮细胞 炎症介质 C5a (TNF,ILs) 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 Systemic inflammatory Response Syndrome, SIRSSystemic inflammatory Response Syndrome, SIRS SIRS的诊断标准:具备以下二项以上 1.体温38或90/min 3. 呼吸20/min，或PaCO212000/mm3，或10%。 Compensatory AntiCompensatory Anti- - inflammatory Reponse inflammatory Reponse Syndrone,CARSSyndrone,CARS l代偿性抗炎症反应综合征 lBone (1996) lIL-4, IL-10, IL-13 SIRSSIRSCARSCARS 炎症反应的效应炎症反应的效应 低血压和氧利用障碍 心肌抑制 内皮细胞炎症和血管通透性增加 血液高凝，微血栓形成 超高代谢，蛋白营养不良 炎症失控的原因：炎症失控的原因： 二次打击 双相预激 原始病因 MODSMODS发病机理发病机理 二次打击 SIRS CARS 全身炎症反应 （感染） Sepsis MODS 失控炎症反应 MOF 局部炎症反应 首次打击 (休克、创伤、烧伤） MOF 三、诊断三、诊断 l原发病和诱因 lSIRS l器官功能不全 呼吸功能障碍呼吸功能障碍 lALI 诊断标准： 1 急性起病 2 血气：PaO2/FiO225次min） 低氧血症（PaO2 : 6070mmHg） 低碳酸血症 肺部听诊无湿罗音，X线一般未见异常。 第二期：（呼吸窘迫期）第二期：（呼吸窘迫期） l呼吸窘迫 ，呼吸30次min l肺部体征及X线胸片未见明显改变 lPaO2在5060mmHg，PaCO2为30mmHg。 l吸入氧浓度FiO2为1.0时，PaO2247 mmHg lA-aDO2与QsQt增加，肺分流率达1020 第三期：呼吸衰竭期第三期：呼吸衰竭期 l呼吸窘迫严重，频率35次min，紫绀 l肺动脉压升高，散在湿罗音 l广泛的斑片状或絮状阴影 l低氧血症严重（PaO2在4050mmHg） l高碳酸血症（PaCO2大于40mmHg） l肺分流率上升至2125 第四期：（临终前期）第四期：（临终前期） l呼吸极度窘迫，不规则，紫绀加重 l皮肤呈斑点状，休克，昏迷 l缺氧和代酸加重，乳酸升高（5mML） l弥散的湿罗音，心肌收缩无力 l肺斑块状阴影, pH720 lPaO240mmHg,PaCO250mmHg l肺分流率超过25 肾功能不全肾功能不全 l诊断标准： l血尿素氮14.3 mmol/L(40mg/dl) l肌酐353.6 mol/L(4mg/dl) l尿比重低1.010，尿pH上升， l尿量500ml/d， l但非少尿量可大于l 000m1d 肝功能衰竭肝功能衰竭 诊断标准： 血胆红素34.2 mol/L(2mg/dl) ， ALT(SGP)或AST(SGOT)为正 常2倍，白蛋白25gL。 消化器官功能不全消化器官功能不全 l诊断标准： l应激性溃疡出血 l24小时需输血400m1以上 l腹胀、肠蠕动减弱或麻痹 心血管功能衰竭心血管功能衰竭 诊断标准： l血压下降 平均动脉压6.6kPa(50mmHg) 需用血管活性药维持（48小时） l心搏量减少 心脏指数(CL)2.5min.m2， 其它脏器功能不全其它脏器功能不全 l脑: 意识障碍 l血液: 血小板 5万mm3 , DIC 四、治疗四、治疗 l病因治疗 lSIRS和抗炎症介质治疗 l抗感染和内毒素治疗 l重要脏器功能维护 l血液净化治疗 l营养支持、免疫调理 病因治疗病因治疗 l原发病治疗 l防止第二次打击 抗休克、早期切痂、抗感染、 清除炎症病灶、骨折早期固定 抗炎症反应治疗抗炎症反应治疗 l抗TNF抗体、 l可溶性TNF受体、 lTNF受体Fc段嵌合蛋白 l可溶性IL-1受体拮抗剂(IL-1Rs） l可溶性IL-1受体(IL-1sR) l拮抗OFR, NO, PAF ARDSARDS治疗治疗 1呼吸支持，改善肺换气功能： 尽早机械通气，必须采用PEEP 吸纯氧不能纠正低氧血症 机械通气机械通气 肺保护性通气策略 l潮气量： 6ml/kg l吸气平台压力30 cmH2O l允许高碳酸血症（70 mmHg) lPEEP 1015 cmH2O ARDSARDS治疗治疗 2. 肺水肿治疗： l 出入量轻度负平衡 （-5001000ml） l 输入白蛋白，使用利尿剂 ARDSARDS治疗治疗 l3 解除支气管痉挛：解痉 l4 改善心功能：强心利尿 l5减低肺动脉压： 静脉注射 硝普纳 l 吸入一氧化氮 （NO，4080ppm） ARDSARDS治疗治疗 l6糖皮质激素： 早用、足量、短程 l7增加肺表面活性物质活性 ： 沐舒坦，增加II细胞功能 l8. 俯卧位通气 沐舒坦的作用沐舒坦的作用 l溶解粘液 l刺激肺泡II型上皮细胞合成、分泌内源性 肺表面活性物质 l抑制炎症介质、抗氧化 l松驰气管平滑肌 沐舒坦的用法沐舒坦的用法 l静脉：130mg/kg/天, 分24次 l口服： l超声雾化吸入：15mg，3次天 ARDSARDS呼吸治疗方案呼吸治疗方案 l肺保护性通气 l俯卧位通气 l脱水治疗 l吸入NO 抗感染和内毒素治疗抗感染和内毒素治疗 LPSLPS的损伤机理的损伤机理 LPS 反应细胞 细胞介质 机体效应 内 毒 素 结 构 O 特异链（易变） 核心多糖类脂A 内毒素受体内毒素受体 lCD14 lToll 样受体(TLRs) l清道夫受体 lCD11/CD18 CD14CD14 lmCD14 （膜表面CD14，受体） lsCD14（可溶性CD14） LPSLPS信号传导信号传导 LBP + 信号传递(NF-kB ) LPS 基因转录 细胞因子 (TNF,IL-1,IL-6) CD14 TLRs SR CD11/CD18 LPSLPS治疗措施治疗措施 一、降低LPS水平 二、阻断CD14受体 三、拮抗细胞因子 一、阻断或减少一、阻断或减少LPSLPS产生产生 l抗LPS 抗体 l细胞内天然抗菌蛋白 l血循环内蛋白 l抗生素选择 1.1.抗抗LPSLPS抗体治疗抗体治疗 l抗类脂A单抗 (HA-1A、E5) l抗核心抗体(J5) 2.2.细胞内天然抗菌蛋白细胞内天然抗菌蛋白 杀菌通透性蛋白(BPI) 来源：人中性粒细胞 结构：类似LPS 作用：中和LPS 阻止TNF释放 机理：与类脂A结合 3.3.血循环内蛋白血循环内蛋白 高密度脂蛋白(HDL) HDL与LPS , LBP结合 4.4.抗生素的选择抗生素的选择 1 按细菌对抗生素的敏感性 2 抗菌作用包括G+和G-菌 3 考虑LPS释放量 烧伤常见细菌烧伤常见细菌 G+球菌（MRSA等） G-杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌科（大肠杆菌，克雷白菌，枸橼酸杆菌 、 沙雷氏菌、阴沟杆菌、变形杆菌） 不动杆菌（鲍曼氏不动杆菌） GG - - 杆菌的耐药性杆菌的耐药性 lESBLs（-内酰胺酶抑制剂有效） lAmp C（-内酰胺酶抑制剂无效） 泰能对产酶菌均有效 4.4.抗生素的选择抗生素的选择 l多粘菌素B l泰能 l氨基糖苷类 l头孢类 多粘菌素多粘菌素B B 优点：中和LPS 耐药率低 机理：与类脂A结合 缺点：副作用较大 细菌细胞 PBPs PBPs 参予细菌细胞壁的合成参予细菌细胞壁的合成 细胞膜 细胞壁 细胞浆 PBP PBP 3 PBP PBP 4 PBP 5 1 2 细菌细胞壁的合成有赖于PBP(青霉素结合蛋白)的存在 5 抗生素影响抗生素影响LPSLPS释放的机理释放的机理 抗生素 PBP 细菌变化 泰能 PBP1和2 球 状 第3代头孢 PBP3 细丝状 氨曲南 PBP3 细丝状 二、阻断二、阻断LPSLPS对对MM刺激刺激 阻断CD14受体 l抗CD14抗体 lIL-4,IL-10,IL-13处理 阻断阻断TLRsTLRs受体受体 l阻断LPS信号传递 l可减少炎症介质产生 三、拮抗炎症因子三、拮抗炎症因子 l抗TNF抗体 l可溶性TNF受体 l抗IL-1抗体 持续血液净化（持续血液净化（CBP)