常见危重操作流程课件

心脏呼吸骤停抢救程序 施行2次绶缓慢的人工呼吸 判断循环 判断病 人有无 反应 观察 相应 治疗 呼叫EMS 呼叫要求除颤 判断呼吸(开放气道 ，看、听和感觉） 放置抢救体位（无外伤） 相应治疗 继续CPR（同左） 肾上腺素1mg静注， 每35分钟一次 电机械分离持续室颤/室速 或复发 开始CPR 除颤器显示室颤/室速 除颤3次（200J，200300J，360J） 恢复自主循环 继续开放气道 、人工呼吸 相应治疗 心脏停搏 普鲁卡因酰胺2030mg/min,最大 总量为17mg/kg 已作气管内插管尚未建立静 脉通道，可作气管内给药 此时药物应稀释至510ml 继续CPR（同左） 争取心脏起搏 肾上腺素1mg静注，每5分钟按0.5mg/次 递增，直至3.0mg/次 儿童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg次递 增，直至0.042mg/kg次 利多卡因1.5mg/kg静推，35分钟重复一次 溴苄胺5mg/kg静推，5分钟重复1次，总量 10mg/kg 静脉通道建立后，应尽早静注纳洛酮 2.0mg，以后每半小时一次，儿童酌减 碳酸氢钠1 mol/kg， 复苏时间长，有效通 气10分钟后 除颤，可连续3 次（200J， 200300J，360J 纳洛酮 Naloxone：每支0.4mg/ml 无反应 继续CPR 立即气管内插管 建立静脉通道 有反应 有呼吸 无呼吸 无脉搏有脉搏 评估A.B.C.开放静脉通道吸氧 保持呼吸道通畅评估生命体征 诊断 意识丧失 对各种刺激的 反应减弱或消失 生命体征存在 血、尿常规，电解质、 肝肾功能、血糖、淀 粉酶、血气分析 排泄物检查 腰穿、脑压+常规检查 CT、胸片、眼底检查 心脏疾病低渗高渗性昏迷尿毒症 肝性昏迷酮症酸中毒中毒 呼吸衰竭感染性休克各种危象 昏迷病人的抢救程序 尽快查找原因处 理监 护并发症防治 再次检查病人 确定昏迷的原因 原发性病因 继发病因 脑水肿 脱水、利尿、激素、 胶体液 促进脑细胞代谢药物 及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插 管给予过度通气24次/分 抽搐：安定的使用 呕吐：胃复安的使用 测T、P、R、Bp、心电 图 观察瞳孔、神志、肢 体运动，定时GCS评分 头部降温、冬眠灵Prn 安全护理 褥疮护理 记出入量 重护记录 泌尿道感染 呼吸道感染 褥疮 多器官功能衰竭 脑血管、意外 颅脑外伤 占位病变 脑炎 相应治疗 多发伤（复合伤）抢救程 序 多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠 破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等 病史采集：受伤时间、方式、 撞击部位、落地位置、处理经 过、上止血带时间，有否昏迷 史 体格检查：按“CRASHPLAN” 原则指导体检（心脏-呼吸-腹 部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉 神经） 实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电 解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝 肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情 况 特殊检查：X线、超 声、腹腔镜、CT、 MRI、腹腔穿刺 V. 通气 l给氧 l清除气道异物 l纠正舌后坠 l经鼻或口气管插管 l环甲膜切开 l气管切开插管 I. 输液抗休克 l建立静脉通道13 条 l液体复苏 l血管活性药物 l小剂量碱性药物 P. 心肺脑复苏 l呼吸心搏骤停， 立即行CPR l必要时开胸行胸 内心脏按压 C. 控制出血 l一压二捏三上钳 四吻合（修补） l二捏后快速输血 补液抗休克，再 行进一步治疗 O. 确定性手术治疗 胸部损伤 l连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定； 呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵 引外固定； l血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出 10001500ml以上血量或引流3h内，引流 速度在200ml/h以上者剖胸探查 l心脏损伤：及时修补 腹部损伤 l诊断明 确，及 时行剖 腹探查 l动态观 察，做 两手准 备 四肢、骨盆、脊柱损伤 l四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创 ，一期切复内固定术 l闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进 一步处理 l骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并 血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术 治疗 l脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳 定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板 减压、脊髓探查、内固定术 其它损伤 l对症处理 颅脑损伤 l开放性颅脑损伤， 颅骨凹陷性骨折， 颅内血肿，脑疝等 明确需要手术治疗 的，应积极术前准 备，尽早手术 l不需要或不适应手 术治疗的，行保守 治疗 初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估 各部位伤的确定性治疗 初期抢救VIPCO程序 心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏 迷者保持呼吸道通畅，注意生命 体征 心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏 迷者保持呼吸道通畅，注意生命 体征 排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象 伤员抢救现场、急诊室进行快速、全面的初步评估 糖尿病酮症酸中毒的抢救程序 急救措施处理诱发病和并发症监护与护理 酮症酸中毒诊断 l有糖尿病病史（特别是胰岛胰依赖 型病人） l有诱发因素存在：感染、胰岛素治 疗中断或不适当减量，饮食不当， 创伤手术，妊娠和分娩 l早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦 等糖尿病症状加重或首次出现；进 一步发展出现食欲减退、恶心、呕 吐、极度口渴、尿量显著增加，并 常伴有头痛、嗜睡、烦燥、呼吸深 快，呼气含有烂苹果味；后期出现 尿量减少，皮肤干燥，弹性差，眼 球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细 速，血压下降，四肢厥冷，甚至各 种反射迟钝或消失，昏迷 l血糖在300600mg/ dL，高时达 1000 mg/dL以上；血酮体，可达 50 mg/dL以上 l尿糖：尿酮体强阳性，水电解质， 酸碱平衡失调 l 补液： Na+正常，使用等渗液 Na+155mmol/L，用0.45% 氯化 钠溶液 2小时内输入10002000ml (注意心 功能) 第26h内输入10002000ml 第1天总量约40005000ml,严重者 可达60008000ml。并根据Bp、 Hb、每小时尿量、末梢循环、 CVP情况作调整 必要时可给予胶体及其它抗休克措 施 血糖降至250mg/dL左右时，可开 始输入5%GS（每35g葡萄糖加 1U胰岛素） l 胰岛素治疗： 首剂：20U 静推 以后用每小时每公斤体重0.1U维持 l 纠正酸碱、电解质平衡失调 l休克 l严重感染 l心力衰竭 l肾功能衰竭 l肺水肿 l急性胃扩张 l吸入性肺炎 lT、P、R、Bp监测 l注意瞳孔大小和反 应 l注意神志的变化 l记录出入量 l清洗口腔、皮肤、 预防褥疮和继发感 染 中毒急救程序 诊断 护理与监护 急 救 措 施 防治并发症 毒物接触 史（口服 、吸入、 皮肤及粘 膜接触） 发病突然 大蒜味、 乙醇味 昏迷 抽搐，惊 厥 通风、保暖、吸氧 高压氧仓治疗 药物：安纳加、激素、能量合剂、维生素 光量子治疗 中毒 有机磷 中毒 安眠药 碳中毒 一氧化 中毒 酒精 中毒 食物 保温、吸氧纳洛酮治疗（0.8mg iv） 补液、利尿、能量合剂等对症治疗 细菌性：使用抗菌素 肉毒类：使用肉毒抗毒血清、维生素 毒蕈中毒：洗胃、导泻、阿托品、激素、护肝、输血、能量、维生素、必要时 透析 亚硝酸盐中毒：使用美兰(12mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等 立即用如氢氧化铝凝胶60ml或7.5%氢氧化镁混悬液60ml,现场用极稀的肥皂水口服中 和之 如是碳酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或鸡蛋清+水口服，再服植物油 100200ml 禁用洗胃 用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%5%醋酸或5%稀盐酸、大量桔子汁和柠檬汁之中 和，继再服用生蛋清+水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜 禁用洗胃 急性中毒 插胃管，洗胃， 导泻 清除污染衣物 迅速建立静脉通 道 防止窒息及吸入 性肺炎 吸氧，保暖 测T、P、R、BP 常规抽血检验 毒物送检 留置导尿 记出入量 重护记录 监测SPO2 监测血气 监测意识、瞳孔 、气道、呼吸、 循环 患者清醒时给予催吐用1%3%碳酸氢钠溶液洗胃（敌百虫除外） 早期、足量、反复使用阿托品，46h达到阿托品化，13天后改维持量，用5 7天 24小时内使用足量复能药可单独或与复能药联合使用解磷注射液 1:15000高锰酸钾溶液洗胃 保持呼吸道通畅 使用中枢兴奋药：美解眠、可拉明等使用利尿剂 碱化尿液 中毒 强碱 中毒 强酸 中毒 有机氟 催吐，用1:15000高锰酸钾溶液洗胃、导泻 乙酰胺（解氟灵）0.10.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，间隔4小时im，一般34次 ，重者首次10g 对症处理，抽搐、心衰、出血等 中毒性肺水肿 中毒性心肌炎 心搏骤停 中毒性脑病 肾衰 肝衰 感染 胃肠道穿孔 急性呼衰抢救程序 呼吸困难、紫绀、烦躁 型呼衰 PaO250mm Hg l保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧 l建立静脉通路，根据病情控制输液速度 l监测T、P、R、BP，行心电监护 l监测SPo2，动态检测血气分析 l做好气管插管及使用呼吸机的准备 l采集血、痰标本，送检培养和药敏 l记好重护记录，严格统计出入量 急救措施 诊断 护理与监护 l保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾 化吸入、胸部物理疗法） l纠正缺氧和二氧化碳潴留 合理吸氧 合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝 林 必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸 l纠正酸碱及水电解质紊乱 l发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素， 必要时给予镇静剂 l控制感染，合理使用抗菌素 l预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、 上消化道出血、心律失常、肝肾功能损 害等 lARDS的处理：消除病因，控制感染，给 予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝 剂等治疗，使用呼吸机，用PEEP模式 急性呼吸衰竭 电击伤的急救程 序 诊 断 有电击病史 与电流接触的皮肤呈黄色或灰 色烧伤，重者伤口组织破坏、 变性、焦化、坏死 临床表现：轻者头晕，面色苍 白，恶心，心悸；重者昏迷， 血压下降，甚至室颤，心跳呼 吸停止 有脑外伤，内脏破裂，骨折等 合并伤 现场急救 医院急诊室 脱离电源 评估ABC，必要时行CPR 呼叫120,尽快把病人安全转移到医院 评估ABC评估生命体征 保持呼吸道通畅吸氧（酒精湿化） 开放静脉通道血气分析 心电监护，指搏氧饱和度监测 有心跳呼吸 心肺复苏 开放气道 气管插管，建立有效的呼吸 建立有效的循环 护 理 与 监 护 ECG，持续心电监护 ，观察心率、心律、 S-T段变化，准备好 除颤 T、P、R，BP， SPO2监测 心肌酶测定，血气分 析，电解质监测 记24小时出入量 无心跳呼吸 创 面 处 理 局部扩创 防治感染及TAT使用 进一步地生命支持 保护心肌细胞治疗 保护其它重要脏器功 能的治疗 预防各种并发症，包 括心律失常、感染等 进一步的生命支持 过敏性休克的急救程 序 诊断 评估ABC评估生命体征保持呼吸道通畅 开放静脉通路吸氧针刺人中穴 升压药物的应用 多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 810ml/h BP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用 剂量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv -vp，根据血压调节 心跳、呼吸骤停：CPR 喉头水肿：气管切开 测T.P.R、BP、SpO2 保暖 尿量观察 记24小时出入量 CVP监测 心电监护 抗过敏药物的应用 寻找过敏原,立即中止接触过敏原 致敏原引起的微循环障碍 ,BP急剧下降,意识淡漠或障 碍,脉搏细速,心率面色苍 白,口干,少尿或无尿 肾上腺素:成人 11.5mg 小儿 0.5mg 激素: Dxm 510mg iv 氢化考的松 200400mg ivgtt 抗组织胺类药物: 盐酸异丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明 青霉素过敏性休克 可用青霉素酶 链霉素过敏反应 可用10%葡酸钙1020ml iv 监护 室颤和室速的急救程序 保持呼吸道通畅 施行心肺复苏 做好除颤准备 室颤和室速 除颤三次，能量分别为200J、200300J、360J 首三次除颤后的心律（T在36以上） 持续或重现室颤/室速 恢复自主心律电机械分离无心肌收缩 继续心肺复苏 立即气管插管 开放静脉通道 肾上腺素25mg快速静推 ，每3分钟重复 在3060秒内用360J除颤 评估生命体征 保持呼吸道通畅 呼吸支持 根据血压、心律、心率 给予适当的药物治疗 每次给药后3060秒钟用360J除颤 模式应是：药物-除颤，药物除颤 对持续的或反复的室颤/室速用药 物治疗也许很有效 见相关程序见相关程序 溺水的急救程序 诊 断 有溺水史 面部肿胀，双眼充血 口鼻及气道外溢血性泡沫 上腹膨胀，双肺布满湿罗音 神志不清，抽搐 血压下降，四肢厥冷 重者出现室颤、心肺停止 现场急救 评估ABC 评估生命体征 保持呼吸道通畅 吸氧（酒精湿化） 开放静脉通道 血气分析 心电监护，指搏氧饱和度监测 医院急诊室 保持呼吸道通畅：去除口鼻异物，清 除呼吸道内的水 评估ABC，必要时现场行CPR 呼叫120，安全转送到医院 进一步的生命支持 心肺复苏 开放气道 气管插管，建立有效的呼吸 建立有效的循环 并发症的处理 脑水肿 急性肺水肿，ARDS 急性肾衰 溶血性贫血 继发感染 酸碱平衡失调 DIC 监护与护理 观察呼吸情况 心电监护，观察心律情况 监测CVP 监测血压 记每小时尿量 采血行生化、血气分析 根据病情，调整输液速度 窒息抢救程序 颈部手术后 迅速解除颈部压迫 （包括打开手术 切口） 迅速开放气道（包 括气管插管和气 管切开） 气道粘膜损伤水肿 吸氧 激素 气管插管或气管 切开 使用呼吸机 病因及对症治疗 支扩咯血 头低足高或俯卧 及时促进积血排出 对症及病因治疗 分泌物或呕吐物 平卧位，头偏向一 侧 及时吸出分泌物或 呕吐物，保持呼 吸道通畅 病因治疗 气管异物 用常规手法取异物 直接或间接喉镜下 取出 呼吸困难，难以用 上述方法取出时， 可粗针头（ 1416G）紧急行 环甲膜穿刺或气切 评估ABC 吸氧 开放静脉通路 保持气道通畅 评估生命体征 可能出现的并发症的治疗 低氧血症，酸碱平衡失调 肺水肿、肺不张 急性呼衰 肺部感染 心肺骤停 护理与监护 胸部物理治疗 根据病情需要调整输液速度 心电监护、指搏氧饱和度监测 T、P、R、BP监测 血气及其它常规检查 严密观察神志、瞳孔的变化 病因及处理 急性心肌梗死抢救程序 急救医疗服务系统 首先呼叫120 按国家心脏病警报程序 社区服务 对诊断明确的冠状血管血栓形成病人的处理： 吸氧4L/min 硝酸甘油舌下含服 吗啡IV 阿司匹林口服 溶栓剂 硝酸甘油IV 钙阻滞剂 肝素IV 利多卡因IV（不是急性心梗病人的常规） 流酸镁IV 冠状血管造影/成形 急诊人员应做到： 快速分检有胸痛的病人 组织抢救小组（包括急诊内科医生、心血管专家和其他人员） 急诊室 应熟练处理： 吸氧IV心电监护生命体征 硝酸甘油 用麻醉剂止痛 通知急诊部门 快速转移到急诊部门 院前选择适应症 12导联心电图分析 开始溶栓治疗 溶栓治疗 发病时间在 3060分钟内 评 估 首先： 评估生命体征和血压 血氧饱和度 开放静脉通道 12导联心电图分析 简明扼要的病史体检 决定适当的溶栓治疗 其次： X线胸片检查 血液化验（电解质、凝血系统、酶） 需要时请会诊 颅内高压急救程序 气道管理 开放气道 呼吸兴奋剂应用 人工呼吸机的应用 迅速降颅内压：可给予甘露醇，甘 油果糖，DXM，速尿等 保护和恢复脑细胞的功能 冰帽降温 药物：ATP、CO-A、Cy-C、尼可 林、闹复素、脑活素等 必要时行脑室引流或钻颅去骨瓣减 压 颅内压监测 预防及治疗感染 治疗原发病 行腰穿、CT、MR等检查 监测T、P、R、BP 观察神志、瞳孔的 变化 迅速建立静脉通路 保持呼吸道通畅， 吸氧 体位：头抬高1530 度，预防误吸 保持大便通畅，防 止腹压过高 留置导尿 抽血行常规、血气 、生化等检查 作好重症护理记录 护理与监护救急措施 颅脑外伤，肿瘤，颅 内感染，脑血管意外 （高血压、颅内血管 畸形），各种原因所 致的中毒性脑病 原因 头痛、呕吐、意识障碍 、抽搐、瞳孔变化（先 缩小后散大），血压增 高，心率下降，视乳头 水肿 临床表现 颅内高压 紧急心脏急救程序 无反应 启动EMS系统 提供除颤仪 评估呼吸（开放气道） 有反应 观察 根据需要处理 有呼吸 如无严重胸外伤， 置以复苏体位 评估意识 检查病人反应 无呼吸 给二次人工呼吸 评估循环 辅助呼吸 气管插管 给氧 病史 开放静脉通道 体检 注意生命体征 心电监护，12导联心电图 开始心肺复苏 低血压/休克 /急性肺水肿 诊断病因，给予相应处理 急性心肌梗死心律失常 心动过缓 心动过速 室颤或室速 气管插管 有效通气 监测心律和确定病因 除颤 心电活动 肌电分离 心脏仃搏 见相关 程序 有脉搏无脉搏 有无 相关 程序 上消化道大出血处理程序 上消化道大出血 诊断 l呕血与黑便 l失血性周围循环衰竭 l贫血 l氮质血症 l发热 临床表现 l上胃肠道疾病 l门静脉高压引起食管 下段、胃底静脉曲张 破裂 l上消化道邻近器官或 组织的疾病 l全身性疾病 l常见病有：消化性溃 疡，急性胃粘膜损害 ，食管胃底静脉曲张 和胃癌 l上消化道在数小时内 失血量超过1000ml或循 环血量的20%，临床上 以呕血或（和）黑便为 主要表现，往往伴有血 容量减少引起的急性周 围循环衰竭。 定义 l积极补充血容量：生理 盐水、林格氏液、中分 子右旋糖酐或血浆代用 品。 右旋糖酐24小时内不宜 超过1000ml l应及早输入足量全血， 使血红蛋白最好不低于 90100g/L l止血措施 药物： 去甲肾上腺素16 mg+NS 200 ml分次口服 或胃管滴入 垂体加压素20U+5%GS 200ml，20分钟内静滴 ，必要时可重复。每日 不超过3次为宜 制酸剂的使用 抗菌素的应用 三腔二囊管压迫止血 纤维胃镜直视下止血： 硬化剂，盂化液 手术治疗 l原发病的治疗 l尽快检测血型、配血 l取平卧，下肢抬高卧位 l保持呼吸道通畅，防止 误吸 l吸氧 l监测T、P、R、Bp l观察呕血与黑便情况 l注意神志变化 l记录每小时尿量 l监测CVP l定期复查血红细胞计数 、血红蛋白、血细胞压 积与血尿素氮 l失血性休克 l多脏器功能不全或 衰竭 l感染 急救措施护理与监护并发症处理 病因 心脏呼吸骤停抢救程序 施行2次绶缓慢的人工呼吸 判断循环 判断病 人有无 反应 观察 相应 治疗 呼叫EMS 呼叫要求除颤 判断呼吸(开放气道 ，看、听和感觉） 放置抢救体位（无外伤） 相应治疗 继续CPR（同左） 肾上腺素1mg静注， 每35分钟一次 电机械分离持续室颤/室速 或复发 开始CPR 除颤器显示室颤/室速 除颤3次（200J，200300J，360J） 恢复自主循环 继续开