临床医学郭凤梅腹腔念珠菌感染课件

腹腔念珠菌感染的诊治 东南大学附属中大医院重症医学科 郭凤梅 内容提要 腹腔念珠菌感染的流行病学 腹腔念珠菌感染的诊治 腹腔感染 腹腔感染 腹腔脏脏器的感染腹膜腔感染 病原体(主要是微生物)侵入宿主腹腔导致的全身性感染 腹腔感染分类与基本概念 感染部位致病菌来源严重程度 腹腔内脏器感染细菌社区获得非复杂性 腹腔内脓肿真菌医院获得复杂性 腹膜炎 原发性 继发性 第三型 寄生虫 病毒 其他 非复杂性腹腔感染：指感染没有突破腹腔脏器的包膜 复杂性腹腔感染：感染超越受累器官进入腹腔，伴腹膜炎或脓肿形成 原发性腹膜炎：腹腔无原发灶，致病菌通过血运、淋巴管、肠壁等侵入腹腔 继发性腹膜炎：腹腔内脏器的炎症、穿孔、血运障碍或创伤所致的炎症 第三型腹膜炎：腹膜炎经规范治疗后腹腔感染持续存在，或缓解后反复发作 Objective : To provide an up-to-date, international picture of the extent and patterns of infection in ICUs Design, Setting, and Patients: A 1-day, prospective, point prevalence study, 14 414 patients in 1265 participating ICUs from 75 countries JAMA. 2009;302(21):2323-2329 EPIC II：全球各地在ICU感染类型分布 亚洲： 呼吸道65.6% 腹腔感染17.8% 血流感染15.7% 泌尿系感染15.7% 皮肤7.2% 导管相关4.5% 中枢神经系统2.7% 其他5.0% JAMA, 2009，302. 21 念珠菌在侵袭性真菌感染中最常见 l念珠菌血症-院内血流感染的第四位 1Coagulase negative- staphylococci 31.921 2Staphylococcus aureus15.725 3Enterococci11.132 4Candida species7.638 5Escherichia coli5.724 Edmond et al. Clin Infect Dis 1999;29:239-44 EPIC II全球ICU感染病原菌分布 亚洲： 念珠菌15.7% 曲霉0.8% 其他0.6% JAMA, 2009，302. 21 Curr Opin Crit Care,2007, 13(4): 440-449 念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌 腹腔感染分离菌株中以真菌最为多见 一项多中心、回顾性病例对照研究，在17个ICU进行 其中确诊腹膜炎的患者中，腹水病原菌分离率以真菌最多 真菌 n=61 G-菌 n=40 G+菌 n=35 厌氧菌 n=11 检出 病例数 Montravers P, et al. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52 腹水中病原菌分离率(%) 白念珠菌是腹腔感染分离的主要致病真菌 一项多中心、回顾性病例对照研究，在17个ICU进行 其中确诊腹膜炎的患者中，腹水病原菌分离率以白念最多 腹水中病原菌分离率(%) 白念珠菌 n=39 肠杆菌科 n=31 肠球菌 n=19 厌氧菌 n=11 大肠杆菌 n=15 检出 病例数 Montravers P, et al. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52 腹腔感染分离念珠菌的菌种分布 腹腔感染分离出念珠菌以白念珠菌为主,占64%（3961 ） Montravers P, et al. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52 腹腔念珠菌感染位居念珠菌院内感染第二位 曹彬等.中华医学杂志 2008;88(28)1970-1973 回顾分析北京协和医院与朝阳医院侵袭性念珠菌院内感染 腹腔感染次于菌血症，居侵袭性念珠菌院内感染第二位 N=77 Chinascan：ICU念珠菌感染患者与总体ICU 患者预后情况比较 变量 ICU患者ICU念珠菌患者 合计 P值 死亡 N 96060 306 96366 10d n=435 Intensive Crae Med, 1997, 23: 317 消化道疾病/操作是腹腔念珠菌感染的高危因素 Clinical Infection Diseases 2001;33:177-186 外科手术与念珠菌血症的关系 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 % 5%5% 10%10% N=42/4276N=42/4276 胸外科心血管 5%5% 骨科手术 52%52% 腹部手术 5%5% 神经外科 0%0% 妇产科手术 重症急性胰腺炎真菌感染发病率 急性重症胰腺炎胰腺坏死真 菌感染发生率: 37% 1 比利时的Ghent 大学医院感染疾病中心的 ICU,对1995.1-2002.12入住ICU的急性重症 胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行分析, 分析真菌感染发生率 CID 2003;37(7):208-213 ARCH SURG.2001;136(5):592-96 急性坏死性胰腺炎真菌感 染发生率:24% 2 单中心前瞻性研究,胃肠外科的103例急性坏 死胰腺炎患者中有33例确诊胰腺感染,对感 染病原菌进行分离的情况进行分析 重症急性胰腺炎真菌感染以念珠菌为主 比利时的Ghent 大学医院感染疾病中心的ICU,对1995.1-2002.12入 住ICU的急性重症胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行分析,分析真 菌感染发生率 CID 2003;37(7):208-213 胰腺真菌感染的菌种分布:白念珠菌为主 ICU重症病人真菌定植率极高 预防治疗失败(真菌感染或定植增加) Flu: 32% vs placebo:67%，P15分1分 血液透析1分 器械支持治疗1分 感染性休克6分 总分9分 评分12分，高危，个体化治疗 评分8-12分，中危，个体化决定是否治疗 评分8分，无需治疗 Crit Care Med,2006,34:730-737 疾病严重程度 Annals of Intensive Care 2011, 1:50 l感染性休克 l急性呼吸衰竭 l给予抗念珠菌治疗 抗生素的选择 l 药物敏感性 l 组织穿透性 l 安全性 氟康唑可广泛穿透机体感染组织 药物在组织/体液的浓度与血浆浓度的比较 1血浆水平 2血浆水平10血浆水平 正常皮肤、尿液 腹腔液4 唾液、痰、水疱液 腹水3、阴道组织 脑脊液 眼 腹膜2 阴道分泌物 10 2 1-2 1 1 0.5-0.9 0.8 0.6-0.7 0.4-0.7 水疱皮肤 Infection. 1989 Mar-Apr;17(2):111-7. 汪复等.实用抗感染治疗学第一版：519. J Antimicrob hemother. 2006 Mar;57(3):384-410. J Postgrad Med. 2005;51 Suppl 1:S30-6. 氟康唑胰腺组织穿透性良好 在人类胰腺组织中:氟康唑平均浓度是相应血浆浓度的96% 在胰腺炎水肿,坏死组织中,氟康唑浓度是血浆浓度的88%和91% Antimicrob Agents Chemother. 2000 Sep;44(9):2569-71. 氟康唑组织浓度 氟康唑血浆浓度 氟康唑平均血浆浓度 注射后时间(小时) 氟康唑分子量小，分子结构1,3位双唑环极性小,其亲水性与亲脂性达到相对平衡, 有利于分布, 使其组织穿透性好 注：加号表示毒性程度：-,无毒性,+，轻度；+中度； +，重度; NR为无研究数据 a包括低钾血症和低镁血症; Clinical Infectious Diseases 2006; 43: S28-39. 毒性类型 抗真菌药物 两性霉素B两性霉素 B脂质体 两性霉素B脂 质复合物 脂质体两性 霉素B 氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬净米卡芬 净 肝毒性+ 肾毒性+- 血液毒性+NRNRNR+ 输液反应+-+ 电解质紊乱a+NR+NR 抗真菌药物毒性比较 IDSA指南推荐腹腔真菌感染使用氟康唑 如果分离得到白色念珠菌 推荐使用氟康唑 52 n如果念珠菌菌株不明确，对于大多数成年患者可给予氟 康唑或棘白菌素作为一线药物。 n对于以下患者首先给予棘白菌素：a.疾病严重；b.最近 使用过吡咯类药物来预防或治疗真菌感染的病人 n氟康唑用于以下患者：a.所患疾病较轻；b.最近没有使 用过吡咯类药物的病人 Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48(5):503-35. 2009 IDSA指南侵袭性念珠菌感染推荐 中国念珠菌病诊断与治疗专家共识推荐 由腹膜透析引起的成人念珠菌腹膜炎予以氟康唑治疗 对取自闭合腹腔标本培养念珠菌阳性，结合临床表现诊 断为重症社区获得性腹腔内感染或卫生保健相关腹腔内 感染的患者可予以全身性抗真菌治疗 由白念珠菌所致者选用氟康唑 对新生儿患者，疑为念珠菌感染时应予以抗真菌经验治 疗，如分离菌为白念珠菌时宜选用氟康唑 念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95 病例-治疗 l膈下脓肿留置引流管接引流袋 l送检引流液培养 l亚胺培南西司他丁钠+替硝唑+氟康唑抗感染 l脓肿来源不明确，床旁经胃管注入稀释美兰，可 见引流液呈淡蓝色，考虑为胃穿孔所致 l外科会诊建议保守治疗，继续原方案 病例转归 l病程第三天引流液培养示大肠埃希菌(ESBL阳性)和 白色念珠菌 l病程第五天腹痛改善，拔除引流管 l血常规WBC 18.75X109/L，N 88.7% lPCT 2.71ng/mL，CRP 136ng/mL l一周后症状消失 l血常规正常，复查PCT降至0.85ng/mL，CRP 74.3ng/mL l床旁胃镜检查提示未见明显穿孔 l十天后PCT 0.01 ng/mL，停用抗生素 n选择合适对象：真菌感