医院感染细菌耐药现况与防治策略胡必杰课件

医院感染医院感染 细菌耐药现况与防治策略细菌耐药现况与防治策略 复旦大学附属中山医院 胡必杰 Date1Dr.HU Bijie 医院感染的核心问题医院感染的核心问题是耐药菌！是耐药菌！ Date2Dr.HU Bijie 血透染丙肝：2009年后媒体的新闻标题 卫生部通报20名太原血透染丙肝事件 安徽霍山血透病人复检 28人确认感染丙肝病毒 安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒 安徽再现“丙肝事件” 寿县16人感染 透析期间14名病人患上丙肝，白银市医院成被告 无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染 尿毒症病人血透治疗后染丙肝 告医院索赔140万 大理州人民医院血液透析患者感染丙肝57例 我国感控领域欠债太多，血透染丙 肝，可能是一个新时期的开始！ Date3Dr.HU Bijie 【情景】 某男脑梗肺部感染，经抗菌治疗后一度好转； 近一周再次高热，胸片示肺炎，痰培养多次为 MRSA； 之前邻近床位有病人患MRSA；没有任何隔离 措施。 问题 此是否医院感染？是否邻近床位传播？家属要 求索赔，会成功吗？ Date4Dr.HU Bijie *Dr.HU Bijie5 2008年7月某医院会诊病例 临床情景 某男，65岁 脑胶质瘤术后20天 高热，黄痰，呼吸困 难 留置中心静脉导管、 导尿管和人工气道机械通 气 胸片肺炎 痰培养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌 结局 术后1月死亡 花费：10万元？ Date5Dr.HU Bijie 2003年上海市57708例次医院感染构成情况 Date6Dr.HU Bijie 内科ICU医院感染主要部位 n= 13,592 Richards MJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 510-515 Date7Dr.HU Bijie Bad Bugs: ESKAPE Enterococcus faecium; Staphylococcus aureus; ESBL Klebsiella; Acinetobacter; Pseudomonas; Enterobacter Date8Dr.HU Bijie 耐药菌感染的损失 在美国，约70%细菌至少对一种抗生素耐药； 每年近2百万人在医院内感染细菌，其中9万人 因此死亡，是十年前的7倍； 1989年估计，美国因为耐药菌感染发生的医疗 花费高达300亿美元； Date9Dr.HU Bijie ESBL阳性菌感染比ESBL阴性菌感染， 死亡率增加近1倍！ Schwaber. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 913920 Date10Dr.HU Bijie 我国细菌耐药形势异常严峻 多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明 显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般 感染病死率为5.4%； 医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治 疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高 3.75倍； 每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死 人数近50万。 Date11Dr.HU Bijie 医院感染耐药菌愈演愈烈，医院感染耐药菌愈演愈烈， 适合经验性治疗的药物屈指可数适合经验性治疗的药物屈指可数 Date12Dr.HU Bijie Rates of Resistance Among Nosocomial Infections Reported in Intensive Care Unit Patients Comparison of 2002 with Historical Data Vancomycin/enterococci Methicillin/S. aureus Methicillin/CNS 3rd Ceph/E. coli* 3rd Ceph/K. pneumoniae* Imipenem/P. aeruginosa Quinolone/P. aeruginosa 3rd Ceph/P. aeruginosa 3rd Ceph/Enterobacter spp. 1997-2001 (+/- standard deviation)* January-December, 2002 27.5% 57.1% 89.1% 6.3% 14.0% 32.2% 30.2% 22.3% 32.8% % Resistance /ncidod/hip/NNIS Date13Dr.HU Bijie 绿脓杆菌对多种抗菌药物的耐药性变迁 敏感率% 王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年第83卷第3期P385-390 王辉，陈民钧， Diag Micro Infect Dis. 2005:51;201-208 Date14Dr.HU Bijie 中国10家教学医院 大肠杆菌(包括ESBL+)的敏感性变迁（CMSS) % S% S 100% 100% 38.80% 78.40% 71.20% 78.40% 25.20% 93.40% 97.80% 0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0% Imipenem Meropenem Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefo/sulb Pip/taz Ciprofloxacin Amikacin 2008 2006 2004 2003 Date15Dr.HU Bijie % S% S 中国10家教学医院 克雷伯菌(包括ESBL+)的敏感性变迁（CMSS) 62% 83% 86% 79% 79% 56% 76% 98% 98% 0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0% Imipenem Meropenem Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefo/sul Pip/tazo Ciprofloxacin Amikacin2008 2006 2004 2003 Date16Dr.HU Bijie 中国10家教学医院 绿脓杆菌的敏感性变迁（CMSS） S% 70% 70% 70% 76% 71% 59% 66% 78% 0.0% 10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0% 100.0 % Imipenem Meropenem Pip/tazo Cef/sulb. Cefepime Ceftazidime Ciprofloxacin Amikacin 2008 2006 2004 2003 Date17Dr.HU Bijie 10家教学医院 鲍曼不动杆菌的敏感性变迁（CMSS） S% 0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0% Imipenem Meropenem Pip/tazo Cef/sulb. Cefepime Ceftazidime Ciprofloxacin Amikacin 2008 2006 2004 2003 Date18Dr.HU Bijie 2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网革兰阴性菌监测结果 Date19Dr.HU Bijie 2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网革兰阴性菌监测结果 Date20Dr.HU Bijie 2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网革兰阴性菌监测结果 Date21Dr.HU Bijie 2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网革兰阴性菌监测结果 Date22Dr.HU Bijie 2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网革兰阴性菌监测结果 Date23Dr.HU Bijie 敏感率敏感率 王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303 特治星 对大肠杆菌 (包括产ESBLs菌株)的抗菌活性 北京协和医院，上海瑞金医院，广州中山一院，武汉同济医院，沈阳中国医大一院，江苏省人民医院，济南齐鲁医院，杭州浙医一院，天津医大一院，福建协和医院 Date24Dr.HU Bijie 敏感率敏感率 王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303 特治星 对肺炎克雷伯菌 (包括产ESBLs菌株)的抗菌活性 北京协和医院，上海瑞金医院，广州中山一院，武汉同济医院，沈阳中国医大一院，江苏省人民医院，济南齐鲁医院，杭州浙医一院，天津医大一院，福建协和医院 Date25Dr.HU Bijie 敏感率敏感率 王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303 特治星 对阴沟肠杆菌和产气肠杆菌 (包括产AmpC 酶和产ESBLs菌株)的抗菌活性 北京协和医院，上海瑞金医院，广州中山一院，武汉同济医院，沈阳中国医大一院，江苏省人民医院，济南齐鲁医院，杭州浙医一院，天津医大一院，福建协和医院 Date26Dr.HU Bijie 敏感率敏感率 特治星 对铜绿假单胞菌 的抗菌活性突出 王辉，陈民钧，NPRS, Diag Micro Infect Dis. 2005:51;201-208 Date27Dr.HU Bijie 2005-06年权威杂志发表的国内大型耐药监测研究中 特治星对铜绿假单胞菌的抗菌活性 绿脓绿脓 杆菌对对不同抗菌药药物的敏感率% 研究者研究名称 特治星头孢头孢 他 啶啶 哌酮哌酮 /舒巴 坦 头孢头孢 吡 肟肟 亚亚安培 南 王辉辉， 陈陈民钧钧 等1 NPRS 81%74.6%66.7%71.4%62.1% 李家泰等 2 中国革兰兰阴性菌耐 药监测药监测 研究 88.7%80%82.7%81.3%89.3% 汪复等3上海地区耐药药性监监 测测 74%74%67.9%76%73.3% 俞俞云松， Thomas K. W. Ling等4 中国社区感染革兰兰 阴性菌耐药监测药监测 91.9% (敏感率 ) 82.3% (敏感+中 介) 83.5% (敏感+中介 65.7% (敏感+中 介 89% (敏感+中 介 1.王辉，陈民钧， Diag Micro Infect Dis. 2005:51;201-208; 2. 李家泰等，中华检验医学杂志2005年1月第一期 3. 汪复等，中国抗感染化疗杂志2005年第2期 4. Thomas KW Ling, 俞云松等，Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2006 Jan: 50; 374-78 Date28Dr.HU Bijie 3157株粪肠球菌对不同抗菌药物的敏感率 敏感率(%) Baron EJ, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995; 21: 141-151 * Livermore DM, Mushtag S, James D, et al. Int J Antimicrob Agents 2003;22:14-27. 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦( (特治星 ) ) 对肠球菌的抗菌活性 * Livermore教授2003年发表的研究中: 198株粪肠球菌对哌拉西林/他唑巴坦的 敏感率为96%，氨苄西林98%，美罗培南63%，万古霉素94% Date29Dr.HU Bijie 542株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率 敏感率(%) Aidridge KE, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47(1): 148-153 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦( (特治星 ) ) 对厌氧细菌的抗菌活性 Date30Dr.HU Bijie 遏制细菌耐药遏制细菌耐药 感染控制领域的当务之急！感染控制领域的当务之急！ Date31Dr.HU Bijie Recent Data in Antimicrobial Resistance in HAI 30 % P. aeruginosa resistant to fluoroquinolones Carbapenem-resistant A. baumannii 37% in VAP 29% in CLABSI 26% in CAUTI Carbapenem-resistant K. pneumoniae 10% in CLABSI and CAUTI *32 Hidron et al. SHEA Annual Meeting, April 2008 Date32Dr.HU Bijie *Dr.HU Bijie33 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 9 严格掌握万古霉素应用指证 1 接种疫苗 2 拔除导管 6 专家会诊 7 治疗感染，而非污染 3 针对性病原治疗 8 治疗感染，而非寄殖 4 控制抗菌药物应用 5 应用当地资料 10 及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的12项措施 耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！ Date33Dr.HU Bijie *Dr.HU Bijie34 美国医院拯救十万生命运动 始于2004年12月14日 目的是改善操作规程，在2006年6月前避免 100,000住院病人不必要的死亡 发起创议的医院超过2000所 预防三种主要的医院感染 SSI VAP CA-BSI Date34Dr.HU Bijie *Dr.HU Bijie35 预防CR-BSI： bundle 留置导管术时采用大手术铺巾Maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice 严格执行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插管后的护理Post-insertion care Date35Dr.HU Bijie *Dr.HU Bijie36 导管相关BSI干预流行病学 /操作改进 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106 Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission Date36Dr.HU Bijie *Dr.HU Bijie37 美国目前推行的预防VAP bundle 床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？） Date37Dr.HU Bijie *Dr.HU Bijie38 Oral Care Preintervention Mean 3.8 Post Intervention Mean 0.9 NNIS 5.1 p0.01 Date38Dr.HU Bijie *Dr.HU Bijie39 预防医院感染，已成为当今感控工作的主流！ 第33届APIC 2006.6.1115, Tampa 改变潮流，转向感染预防 Turning the Tide to Infection Prevetion 第34届APIC 2007.6.2528, San Jose 蓄势勃发，革新感染预防 Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention 美国APIC年会的主题 Date39Dr.HU Bijie 上海市呼吸机相关肺炎VAP (发病率减少约25%)推行干预措施 Date40Dr.HU Bijie 中山医院干预措施对VAP发病率的影响 （2004.102009.12） 呼吸机相关肺炎减 少了，BSI呢？ Date41Dr.HU Bijie *Dr.HU Bijie42 新起点：五百万生命运动 增 加：预防耐药菌传播和加强手卫生 nInstitute of Healthcare Improvement (IHI) and several organizations nSeven changes that save lives Prevent catheter related BSI Prevent SSI Prevent VAP Prevent adverse drug events Deploy rapid response teams Deliver reliable, evidence based care for acute MI Hand hygiene nAs of 3,000 hospitals have joined the campaign n5,000,000 lives campaign Prevent transmission of MRSA, VRE and C. difficile (/IHI/Programs/Campaign/)Date42Dr.HU Bijie *Dr.HU Bijie43 全球患者安全联盟-行动项目 2005年 Clean Care is safer care 2007年 Safe Surgery Saves Lives 2009年 抗击细菌耐药 Date43Dr.HU Bijie 美国第美国第5 5个十年医院感染国际会议个十年医院感染国际会议 Fifth Decennial International Conference on Healthcare-Associated Infections 2010 Date44Dr.HU Bijie 1.设置未来十年医院感染预防的议程 2.提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点 3.审查和更新在以下几个方面的科学证据 医院感染和病原体：说明，病因和可预防性 耐药预防和优化抗生素管理 监测策略，创新方法，技术和陷阱 预防和控制的方法学 医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展 免疫抑制、高危和特殊的人群 环境传播的预防策略和生物危险因子挑战 分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用 4.探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战 5.在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行 原则，转化为质量改进实践和行动的创新方法 6.在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略 7.阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括： 监管变化 报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略） 地方、国家或国际医院感染率报告的变化 8.确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以支持成功的 消除医院感染的项目 9.确定未来十年国际医院流行病学研究的议程 美国第美国第5 5个十个十 年医院感染国年医院感染国 际会议际会议 大会目标 Date45Dr.HU Bijie 关东病院设备科-保养与维修 Date46Dr.HU Bijie 关东病院病房的坐便器，与我们的差别？ Date47Dr.HU Bijie *Dr.HU Bijie48 对超级细菌MRSA感染 的“零宽容” 主动筛查：快速监测 积极隔离：包括疑似病例的隔离 就地消灭：包括环境消毒 Date48Dr.HU Bijie 卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号 一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管 二八年六月二十七日 中国的行动方案 Date49Dr.HU Bijie 我国医院感染管理的发展阶段 雏形阶段：1986年前，消毒隔离、空气培养为主，没 有清晰的理论和工作体系建设 起步阶段：1986年起，开始以监测为主。88年卫生部 发布“建立健全医院感染管理组织的暂行办法” 探索阶段：1994年起，卫生部发布“关于进一步加强医 院感染管理工作的紧急通知”，轰轰烈烈 发展阶段：2003年起，SARS暴发，05年开始的医院管 理年督查，06年卫生部发布“医院感染管理办法”、成 立“全国医院感染控制标准委员会 ”，各地成立省市级 “医院感染质控中心” 规范管理阶段：2009年起，卫生部逐步发布一系列“医 院感染管理标准或规范”，SOP推广. Date50Dr.HU Bijie 上海市呼吸机相关肺炎VAP (发病率减少约25%)推行干预措施 Date51Dr.HU Bijie 中山医院干预措施对VAP发病率的影响 （2004.102009.12） 呼吸机相关肺炎减 少了，BSI呢？ Date52Dr.HU Bijie *Dr.HU Bijie53 哪些病原体感染需要隔离？ 耐药菌 MRSA，不动杆菌 艰难梭菌，VRE ESBL？铜绿假单胞菌？ 传染病 TB，SARS，诺如病毒 HIV？HBV？ 耐药菌危害严 重，我国必须 制订政策，进 行严格隔离！ 耐药菌隔离的警告标识 Date53Dr.HU Bijie 我市ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重 Date54Dr.HU Bijie 上海市院内感染质控中心 2010年工作计划 拓展有效的医院感染干预方法，包括危重病人口腔 卫生 指导和监督卫生部“消毒供应中心”3个新标准的实施 重视正确的医院环境消毒和微生物监测，消除隐患 ，堵塞漏洞 加强医院感染的微生物标本采集、病原学诊断，指 导临床合理用药 完善医务人员锐器损伤的报告与处置 继续做好手卫生、导管相关感染监测、感染控制队 伍建设 Date55Dr.HU Bijie 洗手 已经经属于过过去的行为为 了 (手部有可见脏见脏 物时时除外) 酒精类类手消毒液是 卫卫生保健的标标准 Date56Dr.HU Bijie 酒精擦手的优点酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快所用时间少，作用快 不需要水和毛巾不需要水和毛巾 Date57Dr.HU Bijie 同样规模医院的血培养数 国内多数三甲综合医院 520瓶/天 复旦大学中山医院 3050瓶/天 香港玛丽医院 300瓶/天 台湾大学医院 300瓶/天 John Hopinks Hospital 300400瓶/天 加强微生物科建设，提高病原学诊断水平 Date58Dr.HU Bijie 开展抗菌药物干预措施开展抗菌药物干预措施 降低附加损害，预防细菌耐药降低附加损害，预防细菌耐药 Date59Dr.HU Bijie 寻找新的抗感染药物 -新药越来越少 限制人以外(畜牧业)使用 -减少对人类的影响 加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线 合理使用抗感染药物 -优化抗菌治疗 优化抗感染治疗策略 -减少抗生素选择性压力 加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策 -Measures to Resistance Date60Dr.HU Bijie Evolution 1996-2007 of MRSA and ESBL incidence rate / 1000 HDs， acute care hospitals of Paris area (AP-HP)1996-2007年MRSA/ESBL发生率 Rate x 3 in 12 years MRSA ESBL Date61Dr.HU Bijie 抗生素的附加损害 Date62Dr.HU Bijie 附加损害Collateral damage 抗菌药物对微生物菌群产生的非目效应 筛选出耐药菌株 筛选出MDR菌株 筛选出致病性增加的菌株 促进定植以及增加感染菌株致病能力 Date63Dr.HU Bijie 广的抗菌谱 高抗菌活性 确切的临床疗效 安全性 低附加损害低附加损害 新标准新标准 传统标准 抗菌治疗经验用药的选择标准 Date64Dr.HU Bijie 抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略(short-course therapy) 联合治疗（combination therapy） 优化药动学/药效学原则（Optimizing PK/PD principles） 消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies） 抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies) 指南（Guidelines） 限制处方（formulary restriction） 抗生素轮换(Antibiotic Cycling) 抗生素替换/干预策略(substitution/intervention） 优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy Date65Dr.HU Bijie Co-selection by common mechanism 对X敏感 (MIC 8 mcg/ml) 对X耐药 (MIC 64 mcg/ml) X 20 mcg/ML 对Y耐药 (MIC 64 mcg/ml) 筛选出对X耐药菌株同时 筛选出对Y耐药 Date66Dr.HU Bijie 选择耐药X 偶然选择Y 对X敏感 (MIC 8 mcg/ml) 对X耐药 (MIC 64 mcg/ml) X 20 mcg/ML 对Y耐药 (MIC 64 mcg/ml) 所有细菌中20% 对X耐药, 20% 对Y耐药 对X耐药菌中50% 对Y耐 药 Date67Dr.HU Bijie 让我们头痛的多重耐药菌与抗菌 药物附加损害密切相关 MRSA VRE 产ESBLs 菌株 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素 (头孢吡肟) 碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南 ) 三 代 头 孢 菌 素 喹 诺 酮 Date68Dr.HU Bijie 不同抗生素诱导耐药的差异 三代头孢菌素过量使用- ESBLs - 大肠杆菌，肺克，其他肠杆菌科 MRSA - 甲氧西林耐药金葡菌 VRE - 万古霉素耐药肠球菌 Date69Dr.HU Bijie 控制-内酰胺酶耐药的策略 研发新的对-内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素 发展特异的-内酰胺酶抑制剂 他唑巴坦、舒巴坦和克拉维酸 抗生素干预策略抗生素干预策略 减少三代头孢菌素的使用 预防并减少ESBLs发生 预防并减少耐万古霉素肠球菌（VRE）发生 替代三代头孢菌素 Chenming-jun et al,Chinese Journal of Internal Medicine Vol.38 No.8 1999 Date70Dr.HU Bijie 用于抗生素干预的药物的选择 -有效降低ESBLs发生率 与三代头孢菌素(特别是头孢他啶)近似或更广的抗菌谱 对产ESBL细菌有效 药物化学结构与三代由孢菌素的差异 已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性 已证实的临床干预有效数据 可选择药物：哌拉西林/他唑巴坦，亚南培南，头孢吡肟? Date71Dr.HU Bijie 抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择 哌哌哌哌拉西林拉西林/ /他他唑唑唑唑巴坦巴坦头孢头孢 吡肟肟亚亚胺培南 抗菌谱谱 广，包括厌厌氧菌，肠肠球 菌，难难辨梭菌 较较广，对厌对厌 氧菌，肠肠 球菌和难难辨梭菌无效 广，包括厌厌氧菌肠肠球菌 和难难辨梭菌 对厌对厌 氧菌活性 +-+ 对对ESBL活性 +-+ 对绿脓对绿脓 活性 + 临临床疗疗效 中-重度感染中-重度感染重度感染 抗生素干预预使 用文献报报道 + 抗生素干预预使 用后结结果 降低ESBL，VRE, MRSA, CDAD发发生率， 同时时恢复三代敏感性， 药药物本身耐药药率以降低 * 降低ESBL发发生率，恢 复三代敏感性 *耐亚亚胺培南绿脓绿脓 杆菌 ，爆发发，耐药鲍药鲍 曼不 动动杆菌爆发发 *Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37 *Smith, et al. 1999 (Chest ) Date72Dr.HU Bijie 纽约纽约M.C.QueensM.C.Queens医院：医院：1995-96 1995-96 抗生素干预结果抗生素干预结果-1-1 19951996%的变化 所有的头孢菌素用量(g)55581106-80 亚胺培南用量(g)197474+140 产ESBL肺克菌株15084-44 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌 (每100 病人日). 0.750.48-36 耐亚胺培南的绿脓杆菌67113+68.7 Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37 Date73Dr.HU Bijie 纽约纽约M.C.QueensM.C.Queens医院：医院：1995-96 1995-96 抗生素干预结果抗生素干预结果-2-2 Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37 Date74Dr.HU Bijie 哌拉西林/他做巴坦对细菌产酶的诱导性极低 目前细菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药的主要原因 细菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药是由于过度使用三代头孢 菌素后诱导细菌产ESBLs和AmpC酶造成的多种药物耐药，而 不是使用哌拉西林/他唑巴坦引起。 产ESBL和AmpC酶细菌在不同病人间的交叉感染，造成了 耐药菌分离率高 增加哌拉西林/他唑巴坦使用 降低三代头孢用量 降低 产ESBLs和AmpC细菌的分离率 降低多重耐药菌分离 率和交叉感染机会 哌拉西林/他唑巴坦耐药率降低，三 代头孢敏感性恢复 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦用量增加，耐药率降低他唑巴坦用量增加，耐药率降低? ! !? ! ! Jan E. Patterson et al, Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 21, No. 7, 2000 Date75Dr.HU Bijie l组成跨学科工作小组 感染科医师 药剂师 l1994-1997三年的研究期 l干预措施 l减少第三代头孢菌素的使用 l减少亚胺培南和万古霉素的使用 l增加广谱青霉素/酶抑制剂和氨基糖苷类药物的使用 l增加感染控制的措施 美国印地安那州美国印地安那州MethodistMethodist医院抗生素干预研究医院抗生素干预研究 微生物学专家 感染控制人员 Smith, et al. 1999 (Chest ) Date76Dr.HU Bijie 美国印地安那州美国印地安那州MethodistMethodist医院医院 Smith, et al. 1999 (Chest ) 1994-