诊疗指南ppt课件

报告人：刘强 急性胰腺炎诊治指南（2013） 前言 v急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活 ，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有 器官功能改变的疾病。 v急性胰腺炎的发病率逐年升高，死亡率仍居高不下 。 v临床上，大多数患者病程呈自限性，20%30%患 者临床经过凶险，总体死亡率5%10%。 APAP诊断诊断- -临床表现临床表现 vv辅助检查：辅助检查： n 1.血清酶学： 1）强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变 化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情无相关 性。患者是否进食也不能单纯依赖血清淀粉酶是 否降至正常。血清淀粉酶持续增高应注意：病情 反复、并发症的发生。 2）血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其 是当血清淀粉酶降至正常，或其他原因导致血淀 粉酶增高时，血清脂肪酶有互补作用。同样，血 清脂肪酶活性高低与病情无相关性。 vv辅助检查：辅助检查： n 2.血清标志物： 1）CRP：推荐使用CRP，发病72hCRP150mg/L 提示胰腺坏死。 2）IL-6水平增高提示预后不良。 3）血清淀粉样蛋白升高对胰腺炎诊断也有一定价值 。 vv辅助检查：辅助检查： n 3.影像学： 增强 CT 为诊断 AP 有效检查方法， Balthazar CT 评级、 改 良 的 CT 严 重 指 数 评 分（ modified CT severityindex， MCTSI）（表2 ）常用于炎症反应及坏死程度的判断。B 超及 腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。 急性胰腺炎患者行首次CT 评估的最佳时机是为发 病72 96 小时之后。 APAP诊断流程图诊断流程图 AP的病因 APAP病因调查病因调查 v美国指南 1）所有AP 患者均应行腹部超声检查( 强推荐) 。 2） 无胆结石和( 或) 大量饮酒史的患者，应检测血清甘油三酯，如 11.3mmol/L则考虑它为病因( 有条件推荐) 。 3）年龄 40 岁的患者，胰腺肿瘤应考虑为AP 的可能病因( 有条件推 荐) 。 4）急性特发性胰腺炎患者应限制内镜检查，因为在这些患者中，其风 险和效益尚不清楚。 特发性胰腺炎患者应转诊至专门的中心就治( 有条件推荐) 。 5）如病因不明和有胰腺疾病家族史，年轻的患者( 30 岁)中可考虑 行基因检测( 有条件推荐）。 APAP的分级的分级 2 AP的病程分期 v 早期（急性期） 发病至 2周， 此期以 SIRS 和器官功能 衰竭为主要表现， 构成第一个死亡高峰第一个死亡高峰。 治疗的重点是 加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。 v 中期（演进期） 发病 24 周， 以胰周液体积聚或坏死性 液体积聚为主要表现。 此期坏死灶多为无菌性， 也可能 合并感染。 此期治疗的重点是感染的综合防治。 v 后期（感染期） 发病 4 周以后， 可发生胰腺及胰周坏死 组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等， 继而 可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。 此期构成重症 病人的第二个死亡高峰第二个死亡高峰， 治疗的重点是感染的控制及并 发症的外科处理。 AP的并发症 注意： v动态评估病情发展：许多病情严重的AP 患者在初诊时尚未表现出器 官功能衰竭 和胰腺坏死，从而导致了一些临床治疗措施的延误。如何在 患者入院的第一个48 h 内准确的判断AP 患者的严重程度显得尤为重要 。判断急性胰腺炎患者入院时及入院后48 小时病情严重程度最佳的是 SIRS。 美国指南 急性胰腺炎患者收住ICU 的指征是什么? n当患者入院后确诊急性胰腺炎，出现如下1 个或以上指标阳性，应立即转 入ICU 治疗: (1) 脉率 40 或 150 次/min; (2) 动脉收缩压 80 mmHg 或平均动脉压 60 mmHg 或动脉舒张压 120 mmHg ; (3) 呼吸频率 35 次/min; (4)血清钠 110 mmol /L 或 170 mmol /L; ( 5) 血清钾 2.0mmol /L 或 7.0 mmol /L; (6) paO2 50 mmHg ; (7) pH 7.1 或 7. 7; (8) 血糖44 4 mmol /L) ; (9) 血钙 3. 75 mmol /L) ;( 10) 无尿; (11) 昏迷状态。 n重症急性胰腺炎患者( 如: 持续存在器官功能衰竭) 应收住ICU 治疗。 n任何一名存在临床病情迅速恶化的高风险的患者，如持续SIS 状态、老 年患者、肥胖患者、需持续性液体复苏的患者以及符合中度重症急性胰腺炎 患者均应当收住高级监护病房 。本指南不建议依据单一指标常规检查( 如: CP、红细胞比容、BUN 或原降钙素) 来决定患者是否收住ICU。 APAP的处理原则的处理原则 v 1.发病初期的处理 主要目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部或全 身并发症。观察内容包括： n 血、尿、凝血功能、粪便隐血、肾功能、肝脏功能；血糖 ；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸 片；中心静脉压测定；动态观察腹部体征和肠鸣音改变； 记录24 h尿量和出入量变化。 n 根据评分系统，分级系统判断患者严重程度及预后。 n 常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减 压。 v v2.脏器功能维护 n （1）早期液体复苏：持续SIS 状态较之一过性SIS 的死亡率明显升高( 25% vs 8%) 。液体复苏无法预防坏 死形成，但早期液体复苏与SIRS及器官功能衰竭发生率 和在院死亡率下降有关。 v 复苏液首选林格液，其可减少SIRS发生率，但其在AP 合并高钙血症时禁用。 快速补液:250 500 ml /h，严重容量不足的患者必要时可静脉加压输注。 扩容时要注意晶体与胶体的比例，一般认为扩容阶段合适的晶体与胶体比例为 2 1，快速扩容要在6 h 内完成。第二阶段调控液体的体内分布，目的是排除 第三间隙潴留的液体，晶体与胶体比例调整至3 1。对大多数急性胰腺炎患者 而言，在第一个24 小时内输注2500 4000 ml 液体足以达到复苏目标。 既往认为羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐等人工胶体对AP 的治疗有一定优势，但 是近期临床研究表明其效果不如天然胶体（血浆、白蛋白）。 美国指南 评估补液:入院最初的6 h 和24 48 h 反复评估患者补液 是否充分，判断患者对于首次液体复苏的反应基于如下 指标中的1 项或以上: n 非侵袭性指标: 心率 120 /min，平均动脉压65 85 mmHg 及尿量 0.5 1ml /kg /h; n 侵袭性指标: 每搏输出量的变化和胸腔内血容量测定; n 生化指标: 红细胞比容35 44%。 n （2）针对呼吸衰竭的治疗： 给予鼻导管或面罩吸氧， 维持氧饱和度在 95%以上， 动态监测血气分析结果， 必要时应用机械通气。 n （3）针对急性肾功能衰竭的治疗： 早期预防急性肾功 能衰竭主要是容量复苏等支持治疗， 稳定血流动力学； 治疗急性肾功能衰竭主要采用连续肾脏替代疗法（CRT ）。 n （4）其他器官功能的支持： 如出现肝功能异常时可予以 保肝药物， 急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂。应特别注意保护肠道功能，因胃肠粘膜屏障 稳定对减少并发症有重要作用，密切关注腹部体征及排便 情况，监测肠鸣音变化，及早给予促胃肠动力药（生大黄 、硫酸镁、乳果糖等），应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜 ，可应用中药芒硝外敷。 v v3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂 n 生长抑素。 n H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，可抑制胃酸分泌间接抑 制胰酶分泌，还可预防消化性溃疡。 n 蛋白酶抑制剂：乌司他丁、加贝酯。主张早期应用。 v4.营养支持 n 肠功能恢复前， 可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复 ， 就要尽早进行肠内营养。 采用鼻空肠管或鼻胃管输注 法， 注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度， 并 依据耐受情况进行调整。 美国指南 轻型胰腺炎患者应当何时恢复经口饮食? 轻型胰腺炎患者当腹痛减轻、炎症指标在改善， 即可恢复经口饮食。不必等到腹痛完全消失及实 验室指标完全正常后，再恢复经口饮食。 (高度共识) v5.抗生素应用 n 对非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。 n 对于胆源性MAP或伴感染的MSAP和SAP应常规使用抗 生素。 n 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道 常驻菌。 n 推荐方案：碳烯类抗生素。青霉素+-内酰胺酶抑 制剂第三代