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文档简介
1 大咯血的鉴别与处理 安徽省亳州市人民医院 急诊科 吴广福 W 2 概念 n咯血是指喉部以下的呼吸器官出血,经 咳嗽动作从口腔排出。小量咯血有时仅 表现为痰中带血,大咯血时血液自口鼻 涌出,往往阻塞呼吸道,造成窒息或严 重失血未及生命。 3 病因 n1、支气管疾病 常见的有支气管扩张 、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支 气管癌等。较为少见的有良性支气管瘤 、支气管非特异性溃疡等。出血原因系 由于炎症致使支气管粘膜或毛细血管渗 透性增加,或粘膜下血管破裂引起。 4 n2、肺部疾病 常见者有肺结核、肺炎、肺癌 、肺脓肿等。较为少见者有肺淤血、肺梗死、 肺囊肿、肺吸虫病、肺阿米巴、肺真菌病、恶 性肿瘤肺转移等肺结核是最常见的咯血原因之 一,结核性病变使毛细血管通透性增高,血压 渗出,出现痰中带血丝或小血块,如侵蚀肖小 血管,管壁破溃时可引起中等量咯血,如空洞 壁肺动脉分支动脉瘤破裂,则引起大咯血。 5 n3、心血管疾病 常见的有风湿性心脏病二尖 瓣狭窄所致的咯血。肺淤血时常表现为小量咯 血,而支气管粘膜下层静脉曲张破裂时可有大 量咯血。因肺静脉与支气管静脉间侧支循环的 存在,肺静脉压升高可使支气管粘膜下层的小 静脉压升高,引起这些静脉的曲张与破裂出血 。此外,高血压心脏病、动脉硬化性心脏病、 房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动静脉瘘等引 起肺动脉高压时,也可发生咯血。 6 n4、其他 某些急性传染病(肺出血型 钩端螺旋体病、流行性出血热等);血 液病(血小板减少性紫癜、白血病、血 友病等);结缔组织病(结节性多动脉 炎等);肾脏病(尿毒症等);子宫内 膜异位症等,亦可引起咯血。 7 大量咯血须与呕血(上消化道 出血)相鉴别。 n 咯血 呕血 n病史: 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等。 消化性溃疡、急性胃粘膜病 变 n 肝硬化等 。 n出血前症状:喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 8 n出血方式 : 咯出 呕出 n血的颜色: 鲜红 棕黑色、暗红色、有时为鲜红 n酸碱反应 :碱性 酸性 n黑便:无(咽下血液时可有) 有、可持续数日 n n血内混有物 泡沫痰 食物残渣、胃液 n出血后痰的性状 痰中带血 无痰 9 伴随症状 n1、咯血伴发热 见于肺结核、肺炎、 肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行 性出血热、支气管癌等。 n2、咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎、 肺梗塞、肺结核、支气管癌等。 10 n3、咯血伴呛咳 见于支气管癌、肺炎 支原体肺炎等。 n4、咯血伴皮肤粘膜出血 须注意钩端 螺旋体病、流行性出血热、血液病、结 缔组织病等。 11 n5、咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病 、肺炎球菌肺炎、肺梗塞等。 n6、咯血伴杵状指 多见于支气管扩张、 肺脓肿、支气管癌等。 12 咯血类型 n小量咯血:一次咯血量小于100ml,多见 于肺结核活动期、肺脓肿。 n中等咯血:一次咯血量在100300ml, 多见于肺结核、支扩。 n大量咯血:一次咯血大于300ml,多见于 肺结核空洞、支扩、二尖瓣狭窄等。 13 n早期的肺癌鲜见成口地咯血,除非伴有 支气管堵塞、继发肺部感染。肺实质出 血由于肺组织具有弹性收缩力,出血容 易停止;支气管系支气管动脉,属于体 循环,压力过高,加以支气管腔内无阻 力,出血不易凝固,所以易发生大咯血 。 14 n常见咯血的四大疾病:肺结核、支扩、 二狭、肺癌。 15 急诊处理 n原则:维持呼吸道通畅,避免窒息;积 极止血;尽快明确病因;针对病因治疗 。 16 一般处理 n主要是休息、镇静和对症治疗。 n1 休息:保持舒适体位,中等量咯血患 者应绝对卧床休息。明确出血部位后, 可患侧卧位,以防止吸入性肺炎和肺不 张;出血部位不明确取平卧位。 17 n2 镇静镇咳:医护人员应不慌乱,一方 面对患者以安慰消除紧张心理,鼓励咯 出血痰;另一方面果断处理咯血。对烦 躁不安者可给予小剂量的镇静剂如安定 等。剧烈咳嗽者给予止咳药,但禁用吗 啡等以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢,引 起气管阻塞而窒息。 18 3 作好咯血及生命体征的观察和记录,做 好大咯血的抢救准备。 4 如并发休克应立即适量输液及输血等。 5 原发病的治疗。 19 止血药物 n1 垂体后叶素:使肺小血管收缩,肺内 血流量减少,肺循环压降低,促进破裂 处形成血凝块达到止血目的,素有内科 止血钳之称。常为咯血的首先药物。常 用剂量:510U缓慢静注,或1030U加 入生量盐水中静滴,止血后维持用药2天 左右。由于垂体后叶素具有强烈的收缩 血管和子宫平滑肌的作用,故高血压、 冠心病、孕妇禁用。 20 n2 血管扩张剂:通过扩张血管,降低循 环压力有助于止血,尤其是禁用于垂体 后叶素的患者。常用酚妥拉明。 21 n3 促进凝血功能、纠正凝血障碍药物: 立止血:含类凝血酶,具有凝血和止 血双重效应,可静脉、皮下、肌肉注射 等。每次1ku; 止血敏: 6-氨基已 酸 维生素K1等。 n4 中药:云南白药、三七粉等。 22 n手术治疗 23 大咯血的抢救 n窒息是大咯血的主要死亡原因,应准确 判断和及时抢救。当咯血者突然出现胸 闷、烦躁、呼吸困难、大汗、精神紧张 等应考虑有窒息发生,及时抢救。 24 n1 体位引流:患者俯卧、头低脚高位, 躯干与床面呈45度以上,头后仰并拍背 部,使口腔和气道的积血排出。 n2 清除血块、畅通呼吸道:清除口腔内 血块。 n3 气管插管
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