大咯血的鉴别与处理课件

1 大咯血的鉴别与处理 安徽省亳州市人民医院 急诊科 吴广福 W 2 概念 n咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经 咳嗽动作从口腔排出。小量咯血有时仅 表现为痰中带血，大咯血时血液自口鼻 涌出，往往阻塞呼吸道，造成窒息或严 重失血未及生命。 3 病因 n1、支气管疾病 常见的有支气管扩张 、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支 气管癌等。较为少见的有良性支气管瘤 、支气管非特异性溃疡等。出血原因系 由于炎症致使支气管粘膜或毛细血管渗 透性增加，或粘膜下血管破裂引起。 4 n2、肺部疾病 常见者有肺结核、肺炎、肺癌 、肺脓肿等。较为少见者有肺淤血、肺梗死、 肺囊肿、肺吸虫病、肺阿米巴、肺真菌病、恶 性肿瘤肺转移等肺结核是最常见的咯血原因之 一，结核性病变使毛细血管通透性增高，血压 渗出，出现痰中带血丝或小血块，如侵蚀肖小 血管，管壁破溃时可引起中等量咯血，如空洞 壁肺动脉分支动脉瘤破裂，则引起大咯血。 5 n3、心血管疾病 常见的有风湿性心脏病二尖 瓣狭窄所致的咯血。肺淤血时常表现为小量咯 血，而支气管粘膜下层静脉曲张破裂时可有大 量咯血。因肺静脉与支气管静脉间侧支循环的 存在，肺静脉压升高可使支气管粘膜下层的小 静脉压升高，引起这些静脉的曲张与破裂出血 。此外，高血压心脏病、动脉硬化性心脏病、 房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动静脉瘘等引 起肺动脉高压时，也可发生咯血。 6 n4、其他 某些急性传染病（肺出血型 钩端螺旋体病、流行性出血热等）；血 液病（血小板减少性紫癜、白血病、血 友病等）；结缔组织病（结节性多动脉 炎等）；肾脏病（尿毒症等）；子宫内 膜异位症等，亦可引起咯血。 7 大量咯血须与呕血（上消化道 出血）相鉴别。 n 咯血 呕血 n病史： 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等。 消化性溃疡、急性胃粘膜病 变 n 肝硬化等 。 n出血前症状：喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 8 n出血方式 ： 咯出 呕出 n血的颜色： 鲜红 棕黑色、暗红色、有时为鲜红 n酸碱反应 ：碱性 酸性 n黑便：无（咽下血液时可有） 有、可持续数日 n n血内混有物 泡沫痰 食物残渣、胃液 n出血后痰的性状 痰中带血 无痰 9 伴随症状 n1、咯血伴发热 见于肺结核、肺炎、 肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行 性出血热、支气管癌等。 n2、咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎、 肺梗塞、肺结核、支气管癌等。 10 n3、咯血伴呛咳 见于支气管癌、肺炎 支原体肺炎等。 n4、咯血伴皮肤粘膜出血 须注意钩端 螺旋体病、流行性出血热、血液病、结 缔组织病等。 11 n5、咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病 、肺炎球菌肺炎、肺梗塞等。 n6、咯血伴杵状指 多见于支气管扩张、 肺脓肿、支气管癌等。 12 咯血类型 n小量咯血：一次咯血量小于100ml，多见 于肺结核活动期、肺脓肿。 n中等咯血：一次咯血量在100300ml， 多见于肺结核、支扩。 n大量咯血：一次咯血大于300ml，多见于 肺结核空洞、支扩、二尖瓣狭窄等。 13 n早期的肺癌鲜见成口地咯血，除非伴有 支气管堵塞、继发肺部感染。肺实质出 血由于肺组织具有弹性收缩力，出血容 易停止；支气管系支气管动脉，属于体 循环，压力过高，加以支气管腔内无阻 力，出血不易凝固，所以易发生大咯血 。 14 n常见咯血的四大疾病：肺结核、支扩、 二狭、肺癌。 15 急诊处理 n原则：维持呼吸道通畅，避免窒息；积 极止血；尽快明确病因；针对病因治疗 。 16 一般处理 n主要是休息、镇静和对症治疗。 n1 休息：保持舒适体位，中等量咯血患 者应绝对卧床休息。明确出血部位后， 可患侧卧位，以防止吸入性肺炎和肺不 张；出血部位不明确取平卧位。 17 n2 镇静镇咳：医护人员应不慌乱，一方 面对患者以安慰消除紧张心理，鼓励咯 出血痰；另一方面果断处理咯血。对烦 躁不安者可给予小剂量的镇静剂如安定 等。剧烈咳嗽者给予止咳药，但禁用吗 啡等以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，引 起气管阻塞而窒息。 18 3 作好咯血及生命体征的观察和记录，做 好大咯血的抢救准备。 4 如并发休克应立即适量输液及输血等。 5 原发病的治疗。 19 止血药物 n1 垂体后叶素：使肺小血管收缩，肺内 血流量减少，肺循环压降低，促进破裂 处形成血凝块达到止血目的，素有内科 止血钳之称。常为咯血的首先药物。常 用剂量：510U缓慢静注，或1030U加 入生量盐水中静滴，止血后维持用药2天 左右。由于垂体后叶素具有强烈的收缩 血管和子宫平滑肌的作用，故高血压、 冠心病、孕妇禁用。 20 n2 血管扩张剂：通过扩张血管，降低循 环压力有助于止血，尤其是禁用于垂体 后叶素的患者。常用酚妥拉明。 21 n3 促进凝血功能、纠正凝血障碍药物： 立止血：含类凝血酶，具有凝血和止 血双重效应，可静脉、皮下、肌肉注射 等。每次1ku； 止血敏： 6-氨基已 酸 维生素K1等。 n4 中药：云南白药、三七粉等。 22 n手术治疗 23 大咯血的抢救 n窒息是大咯血的主要死亡原因，应准确 判断和及时抢救。当咯血者突然出现胸 闷、烦躁、呼吸困难、大汗、精神紧张 等应考虑有窒息发生，及时抢救。 24 n1 体位引流：患者俯卧、头低脚高位， 躯干与床面呈45度以上，头后仰并拍背 部，使口腔和气道的积血排出。 n2 清除血块、畅通呼吸道：清除口腔内 血块。 n3 气管插管